Kaupunginjohtaja Aleksi Randell:

Asian tausta ja aikaisemmat käsittelyvaiheet

Julkisuudessa oli 18.2.2016 tuotu esille, että Turun kaupungin hyvinvointitoimialan terveyspalveluiden vanhuspsykiatrian osastolla G1 olisi tapahtunut potilaiden epäasiallista kohtelua, pahoinpitelyä ja laiminlyöntiä sekä potilaiden yöaikaista ylilääkitsemistä. Julkisuudessa esitetyn mukaan tapahtuma-ajankohta olisi 2009 – 2013 ja tilanne olisi jatkunut myös tämän jälkeen.

Väärinkäytösepäilyjä oli käyty välittömästi läpi Turun kaupungin hyvinvointitoimialan johdon ja Turun kaupunginjohtajan kanssa potilasturvallisuuden ja hoitotyön laadun varmistamiseksi. Välittöminä toimenpiteinä oli toteutettu seuraavat:

-       varmistettu asianmukainen potilasturvallisuus

-       operatiivista johtamista tuettu

-       työvuoroja muutettu

-       ilta- ja yövuoroja vahvistettu sekä sisäisin että ulkoisin (tilapäinen palkkaamislupa) toimenpitein

-       työterveyshuolto aloittanut työyhteisöjen tuen

-       tilannetta käsitelty sisäisessä psykiatrian henkilöstökokouksessa 22.2.2016

-       ulkoisen auditoinnin järjestelyihin ryhdytty osana sisäisen tarkastuksen toteuttamista

Helmikuussa 2016 esille tulleisiin väärinkäytösepäilyihin liittyi aikaisempi, hyvinvointitoimialalla 30.9.2013 laadittu sisäinen selvitys vanhuspsykiatrian osasto G1:n toiminnasta. Sisäisen selvityksen taustalla on tapahtumakulku, jossa osastolla G1 havaittiin elokuussa 2013 rauhoittavien lääkkeiden hävikkiä, minkä vuoksi lääkehoidon seurantakäytäntöjä päätettiin tarkistaa. Lääkehävikin jatkoselvittelyssä nousi esiin epäilyjä myös muista väärinkäytöksistä osastolla, mm. lääkkeiden jakamista potilaille ilman lääkärin määräystä, potilaiden epäasiallista ja kovakouraista kohtelua sekä yövuoron aikana nukkumista. Sisäinen selvitys käynnistettiin hallintojohtaja Antti Perälän toimesta kun asia tuli hänen tietoonsa. Selvityksen tulokset ja henkilökunnan kuulemiset koottiin raportiksi ”Sisäisen tarkastuksen raportti vanhuspsykiatrian osastosta G1”. Se on päivätty 30.9.2013. Tietoa osaston toiminnassa havaituista epäkohdista tai suunnitelluista jatkotoimenpiteistä ei saatettu sosiaali- ja terveyslautakunnalle eikä kaupunginjohtajalle. Myöskään laadittua sisäistä selvitystä ei tuolloin saatettu sosiaali- ja terveyslautakunnan eikä Turun kaupunginjohtajan tietoon.

Helmikuussa 2016 kaupunginjohtaja antoi tehtäväksi arvioida uudelleen vuonna 2013 tehty selvitys ja sen johdosta tehdyt toimenpiteet sekä käynnisti sisäisen tarkastuksen. Lisäksi kaupunginjohtaja edellytti käynnistettäväksi selvityksen mielenterveys- ja päihdepalveluiden johtamisjärjestelmän selkiyttämiseksi.

Lounais-Suomen poliisilaitos ilmoitti helmikuussa 2016 aloittaneensa tutkia asiaa. Tutkinnan pääpaino oli osaston G1 tapahtumissa.

Myös muut toimivaltaiset viranomaiset (Valvira, Fimea) tutkivat asiaa. Turun kaupungin edustajat tekivät yhteistyötä selvitystä tekevien viranomaistahojen kanssa.

Turun kaupungin sisäinen tarkastus kohdisti tarkastuksen ensimmäisessä vaiheessa osastoon G1 ja ryhtyi tarkastamaan myös muiden osastojen toimintaa. Tarkastuksen tueksi hankittiin ulkopuolista hoitotyön laadun auditointia.

Osana sisäistä tarkastusta tuli arvioida myös, onko tapahtunut virkavelvollisuuksien vastaista menettelyä ja onko näiden osalta syytä ryhtyä toimenpiteisiin.

Edellä kuvattujen toimenpiteiden käynnistämistä käsiteltiin sosiaali- ja terveyslautakunnassa 24.2.2016 § 42 ja kaupunginhallituksessa 29.2.2016 § 80.

Seuraavassa on esitetty keskeiset toimenpiteet helmikuun 2016 jälkeen:

1.    Turun kaupungin sisäinen tarkastus

2.    Muut tarkastukset ja selvitykset

3.    Rikostutkinta

4.    Työnjohdolliset toimenpiteet ja johtopäätökset

5.    Psykiatrian toimintojen kehittäminen

Sisäinen tarkastus

Turun kaupungin sisäinen tarkastus on 16.2.2017 saanut valmiiksi raportin, joka käsittelee Turun vanhuspsykiatrian G1-osastoa. Raportin otsikko on ”Hyvinvointitoimialan vanhuspsykiatrian osasto G1 väärinkäytösepäilyjen 2013 käsittely sekä korjaavien toimenpiteiden toteuttaminen, seuranta ja riittävyys”.

Tarkastuksen kohteena on hyvinvointitoimialan erikoissairaanhoidon tulosalueen psykiatrisen erikoissairaanhoidon tulosyksikön vanhuspsykiatrian osasto G1. Tarkastuksen taustalla on ollut osaston toiminnasta syksyllä 2013 kirjoitetun hyvinvointitoimialan sisäisen selvityksen perusteella toteutettujen toimenpiteiden riittävyys.

Tarkastuksen tavoitteena oli käydä läpi selvityksessä ilmenneiden väärinkäytösepäilyjen käsittely, kehittämistoimenpiteiden jalkauttaminen sekä sisäisen valvonnan toimivuus tiedonkulun ja sääntöjen noudattamisen osalta. Lisäksi selvitettiin muistutusten ja kanteluiden käsittelyä tulosyksikössä.

Tarkastus toteutettiin haastattelemalla toimialan johtoa, terveyspalveluiden – aiemman erikoissairaanhoidon tulosalueen - linjajohtoa sekä vanhuspsykiatrian ja osaston G1 lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa. Sisäisen tarkastuksen käytössä oli myös sisäisen selvityksen 2013 käsittelyyn liittyviä muistioita, sähköposteja, muistiinpanoja, työvuorolistoja sekä HaiPro–ilmoitusten yhteenvetoja, kanteluita ja muistutuksia.

Lisäksi sisäinen tarkastus on kohdistettu osastoihin A1, A3 ja A6.

Valviran tarkastukset ja FCG:n selvitys

Valvira suoritti keväällä 2016 kaksi erillistä tarkastuskäyntiä Kupittaan psykiatrisen sairaalan suljetuille osastoille. Osasto G1:n toiminta tarkastettiin molempien käyntien yhteydessä. Valviran tarkastuskäynteihin osallistuivat seuraavat henkilöt:

lääkintöneuvos Markus Henriksson

ylilääkäri Riitta Pöllänen

lakimies Jenny Reboldt

ylitarkastaja Anna-Maija Liedenpohja

sosiaali- ja terveydenhuoltoyksikön päällikkö Jaska Siikavirta (AVI)

lääninlääkäri Katja Paakkola (AVI)

lääninlääkäri Ruut Virtanen (AVI)

Tarkastuskäyntien tärkeimmät havainnot olivat seuraavat:

• Potilasturvallisuussuunnitelman ja potilasturvallisuuden toimenpideohjelma tulee toimeenpanna käytännössä ja niiden toteutumista hoitotyössä tulee seurata ja valvoa kaikilla työnantajan toimivallassa olevin omavalvonnan keinoin.
• Hyvinvointitoimialan tai Kupittaan sairaalan olisi tullut ilmoittaa Valviralle tai aluehallintovirastolle siitä, että vuoden 2013 sisäisessä selvityksessä osaston G1 hoitohenkilökunnasta peräti yli puolen oli todettu toimineen epäasianmukaisesti ja siitä, että tapahtumia – lääkehävikkiä ja siihen vaikuttaneita olosuhteita ja tekijöitä – ei ollut pystytty kaikilta osin selvittämään.
• yllä mainittu ilmoitus olisi todennäköisesti johtanut valvontaviranomaisten ohjaus- ja valvontatoimenpiteisiin
• Valvira ei voinut todeta, että ilmoittamatta jättäminen oli selkeä laiminlyönti, koska silloin tilanteesta käytettävissä olleiden tietojen nojalla Kupittaan sairaalassa oli perusteltua arvioida, että omavalvonta oli riittävän tuloksellista.
• Valvira totesi, että tulosyksikön johtajan, osastojen ylilääkäreiden, ylihoitajien, osastonlääkäreiden ja osastonhoitajien tulee valvoa, ohjeistaa, seurata ja arvioida jatkuvasti Kupittaan psykiatrisen sairaalan toimintaa sekä puuttua viivytyksettä potilaan hoidossa ilmeneviin epäkohtiin tai niiden epäilyihin.

Valviran toteamukset toiminnan valvonnasta, ohjeistamisesta ja seurannasta vastaavat sisäisen tarkastuksen havaintoja osaston G1 toiminnasta. Valviran raportit ovat allekirjoittaneet Markus Henriksson ja Riitta Pöllänen.

Turun kaupungin sisäinen tarkastus on tilannut FCG Konsultointi Oy:ltä selvityksen, joka täydentää Turun kaupungin sisäisen tarkastuksen ja Valviran raportteja osaston G1 toiminnan nykytilasta, näkökulmana psykiatrinen hoitotyö sekä sen kehittäminen ja johtaminen. 

FCG:n toimeksiannon tarkoituksena oli selvittää Turun kaupungin psykiatrisen hoitotyön nykytila kesällä 2016 ja siellä toteuttavan psykiatrisen hoitotyön laatu. Lisäksi työn tarkoituksena oli selvittää hoitotyön ja yksiköiden johtamisen silloinen tilanne. FCG:lle annetun toimeksiannon toteuttivat Petra Kokko, Satu Pulkkinen, Liisa Klemola ja Anne Rintala. Kaikki asiantuntijat olivat laillistettuja terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Projektipäällikkö Pulkkisella oli psykiatrisen hoitotyön koulutus ja työkokemus sekä hoitotyöstä että johtamisesta.

FCG:n loppuraportin osastoa G1 koskevat havainnot yhteenvetona olivat seuraavat:

• osa työntekijöistä oli hyvin kokeneita, osa vastavalmistuneita
• kokemattomuus ja osaamisen puute näkyi havainnoinneissa
• olosuhteet huomioiden hyvän hoitotyön toteuttamisessa onnistuttiin hyvin
• osastolla ei juurikaan näkynyt psykiatriselle hoitotyölle tunnusomaista hoitosuhde- tai omahoitajatyöskentelyä
• potilailla oli kirjallinen hoitosuunnitelma, joka toimi lähinnä kirjaamista, ei hoitoa ohjaavana dokumenttina
• vuorokohtainen vastuu potilaasta ja hänen hoitonsa toteutumisesta suunnitelman mukaan oli kaikilla vuorossa olevilla hoitajilla
• havainnoinnin mukaan tilanne näyttäytyi välillä siten, että kukaan hoitajista ei näyttänyt varmuudella tuntevan potilaita, tietävän suunnitelmia tai toteutuneesta hoitotyöstä kokonaisvaltaisemmin
• koska vuorokohtaista vastuuta potilaista ei ollut jaettu, saattoi suunniteltuja potilaskohtaisia tai toimenpiteitä jäädä tekemättä tai samoja asioita tehtiin useampaan kertaan
• työtä tehtiin paljolti suunnittelematta
• potilaat oli jaettu kahdelle lääkärille ja potilaista raportoitiin molemmille yhtä aikaa, mikä johti välillä sekavaan ja hallitsemattomaan raportointiin
• aina ei ollut varmuutta siitä, onko asioita hoidettu tai määräyksiä toteutettu johtuen heikosta kirjaamisesta tai tehtävien ja vastuiden jakamattomuudesta
• selvää tietoa lääkeluvallisesta hoitajasta ei ollut tai lääkeluvallinen hoitaja puuttui kokonaan
• nimikyltit eivät olleet käytössä, joten henkilökunta ei ollut erotettavissa muista ihmisistä
• vanhuspsykiatriaan liittyvää koulutusta ei ole järjestetty systemaattisesti ja suunnitelmallisesti
• osastonhoitajan mukaan ylilääkäri ei ota riittävästi vastuuta osaston toiminnasta

Raportissa käsitellyt hoitotyön kirjaamiskäytännön kehittämistä koskevat havainnot perustuvat sisäisen tarkastuksen saamien tietojen lisäksi FCG Konsultointi Oy:n tekemään hoitotyön dokumentoinnin arviointiin ja potilasasiamiehen johdolla tehtyyn hoitotyön kirjaamiskäytäntöjen kehittymisen arviointiin. Myös esimiestyöskentelyn arvioinnissa on hyödynnetty FCG:n arviointia.

Rikostutkinta

Lounais-Suomen poliisilaitos aloitti asiaa koskevan tutkinnan 19.2.2016. Tutkinnassa pyrittiin selvittämään, täyttävätkö osaston G1 tapahtumat rikoksen tunnusmerkistön ja onko niitä mahdollista saattaa syyteharkintaan. Poliisi arvioi myös, ovatko vastuullisessa asemassa olleet henkilöt syyllistyneet tekoihin, joita tulisi arvioida rikosoikeudellisesti. Tutkinta on päätetty 31.1.2017.

Poliisin on tutkinnan aikana suorittanut asiassa selvityksiä sekä kuulustellut ja kuullut noin 80 ihmistä. Tämän lisäksi poliisi on pyytänyt Lounais-Suomen aluehallintovirastolta lausuntoja yksittäisten potilastapausten lainmukaisuudesta. 

Poliisin tiedotteen mukaan asian käsittely on jaoteltu kolmeen osaan. Ensimmäinen osa käsitti osastolla G1 tapahtuneet yksittäiset rikokset, joissa oli syytä epäillä osastolla toimivia hoitajia. Toinen kokonaisuus käsitti viisi erillistä ilmoitusta, joissa arvioitiin täyttääkö hoidossa jokin osa rikoksen tunnusmerkistön. Kolmas osa oli ns. esimieslinja, jossa arvioitiin esimiesten sekä Turun kaupungin johtavassa asemassa olevien henkilöiden rikosoikeudellista vastuuta liittyen osaston toimintaan sekä vuoden 2013 raporttiin.

Poliisi on tiedotteessaan edelleen kertonut, että osaston konkreettiseen toimintaan liittyen poliisi on lähettänyt syyteharkintaan esitutkintapöytäkirjan, jossa on epäiltynä kolme mieshoitajaa. Esitutkinnassa on selvinnyt, että heitä on syytä epäillä yksittäisistä tapauksista. Yhden mieshoitajan kohdalla vuonna 2009 tapahtumaa on tutkittu törkeänä pahoinpitelynä. Tämä lisäksi tutkinnassa on selvinnyt, että on syytä epäillä hoitajien kehottaneen muita hoitajia antamaan ns. tarvittavia lääkkeitä ilman niiden kirjaamista. Yhden hoitajan epäillään antaneen itse lääkkeitä ilman lääkärin määräystä. Kahta edellä mainituista hoitajista epäillään vapaudenriistosta, koska esitutkinnassa on selvinnyt, että heidän epäillään eristäneen potilaan ilman lääkärin määräystä. Ilmoituksessa on yhteensä kolmetoista rikosnimikettä. Pahoinpitelyitä on kirjattu 6 kappaletta ja yrityksiä 2 kappaletta. Törkeitä pahoinpitelyitä on yksi kappale, samoin kuin vapaudenriistoja. Näiden lisäksi hoitajia epäillään virkavelvollisuuden rikkomisesta.  Kaikki tapaukset, paitsi törkeä pahoinpitely, ovat tapahtuneet vuoden 2013 aikana.

Turun kaupungin konsernihallinnon lakiasiat on tehnyt tutkintapyynnön tapahtumasta, jossa hoitajan epäillään pahoinpidelleen potilasta vuodenvaihteessa 2015 - 2016. Tämä asia on edennyt syyteharkintaan toukokuussa 2016. Lisäksi poliisi on kesällä 2016 saattanut syyteharkintaan kaksi esitutkintaa, joissa epäpätevä henkilö olisi työskennellyt sairaanhoitajana, vaikka opinto-oikeus ammattikorkeakoulussa sairaanhoitajan tutkinnon suorittamiseksi oli päättynyt.

Viiden erillisen ilmoituksen osalta, joissa jokaisessa oli eri potilastapaus, poliisi pyysi asiantuntijalausuntoa Lounais-Suomen aluehallintovirastolta. AVI:lta saatujen lausuntojen perusteella hoidossa ei ole tapahtunut asioita, jotka ylittäisivät esitutkintakynnyksen. Yhdessä lausunnossa kiinnitettiin huomiota siihen, että aikaisemmin todettu lääkeaineherkkyys olisi tullut huomioida paremmin ja hoitokertomusmerkinnät olisivat tulleet olla yksityiskohtaisempia, mutta lausunnoista ei ilmennyt asioita, joiden perusteella hoidoissa olisi ollut syytä epäillä rikoksia.

Kolmannessa osassa poliisi selvitti, että onko asiassa syytä epäillä esimiehiä rikoksista. Asiassa tehtyjen selvitysten, kuulusteluiden ja kuulemisten perusteella asiassa ei ole syytä epäillä rikosta ja asiasta ei aloiteta esitutkintaa. Vuoden 2013 raportin osalta vastuussa ollut henkilö on antanut viidelle ihmiselle varoituksen sekä viidelle huomautuksen. Tämän lisäksi asiasta ilmoitettu vuonna 2013 poliisille, ilmoituksessa on pyydetty tutkimaan osastolla tapahtuneet lääkeainevarkaudet ja tutkintapyynnön yhteydessä on ollut liitteenä sisäisen tarkastuksen raportti. Lisäksi osastolla on ryhdytty suunnittelemaan miten osaston toimintaa pystytään parantamaan.

Esitutkinnan kohteina olleiden viranhaltijoiden virkavelvollisuuden rikkomisesta poliisi on todennut seuraavaa:

”Lounais-Suomen poliisin tekemistä selvityksistä ja saaduista lausunnoista ei ilmene sellaisia seikkoja, joiden perusteella poliisilla olisi syytä epäillä yhden tai useamman virkamiehen syyllistyneen rikosoikeudellisesti moitittavaan menettelyyn, vaan kysymyksessä on lähinnä Turun kaupungin hallinnon sisäinen asia, jossa poliisi ei ole toimivaltainen viranomainen.”

Lounais-Suomen poliisilaitoksen tutkinnan päätöksen 31.1.2017 jälkeen Turun kaupungin sisäinen tarkastus on saattanut tarkastusraportin loppuun. Tutkinnan ja sisäisen tarkastuksen valmistuttua työnantajan, Turun kaupungin edustajat ovat arvioineet työnjohdollisten toimenpiteiden tarpeellisuutta viranhaltijoiden kohdalla.

Työnjohdolliset toimenpiteet ja johtopäätökset

Työnjohdollisten toimenpiteiden arvioinnin lähtökohtana ovat olleet 16.2.2017 valmistuneen sisäisen tarkastuksen raportin havainnot. Työnantajan, Turun kaupungin edustajat ovat kuulleet viranhaltijoita, vastaanottaneet kuultavien vastineet ja päätyneet seuraaviin johtopäätöksiin:

Tulosyksikköjohtaja Jyrki Heikkilän vastuu vanhuspsykiatrian toiminnan valvonnassa perustuu toimialan potilasturvallisuussuunnitelmaan sekä sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan ohjeistukseen, jonka mukaan jokainen esimies vastaa valvontamenetelmien toimivuudesta. Heikkilä ei ollut huolehtinut riittävistä sisäisen valvonnan toimenpiteistä, kuten väärinkäytösepäilyihin liittyvästä tiedonkulusta, päivittäisen toiminnan seurannasta ja valvonnasta tai sisäisen ohjeistuksen jalkauttamisesta. Heikkilä ei riittävästi huolehtinut potilasturvallisuussuunnitelman mukaisista tulosyksikköjohtajan tehtävistä, muun muassa potilasturvallisuuden järjestelmällisestä arvioinnista ja seurannasta toiminnasta kerättyjen kattavien tietojen avulla. Heikkilä ei riittävästi ohjeistanut alaisiaan selvityksessä havaittujen väärinkäytösepäilyjen edellyttämistä korjaavista toimenpiteistä. Esimiesasemansa perusteella Heikkilän olisi tullut johtaa ja valvoa järjestelmällisesti kehittämistoimenpiteitä. Toimenpiteitä ei ole dokumentoitu riittävästi siten, että niiden jalkauttaminen ja jalkauttamisen seuranta olisivat jälkikäteen todennettavissa.

Jyrki Heikkilälle annetaan kirjallinen varoitus. Jatkossa Heikkilän tulee huomioida oma roolinsa psykiatrian johtajana ja ottaa vastuu toiminnan johtamiseen kuuluvista tehtävistä.

Erikoissairaanhoidon silloisena tulosaluejohtajana toimi Hilkka Virtanen. Kaupungin sisäistä valvontaa ja riskienhallintaa koskevan säännöstön mukaan tulosaluejohtajana Hilkka Virtasella oli viime kädessä koko tulosalueen kattava vastuu sisäinen valvonnan jalkauttamisesta. Virtanen ei huolehtinut riittävästi sisäisen valvonnan menettelytapojen jalkauttamisesta tulosalueellaan kaupungin sisäisen ohjeistuksen mukaisesti eikä varmistanut järjestelmällisesti ja dokumentoidusti potilasturvallisuuden kokonaisuutta ja toimeenpanoa vastuualueellaan.

Hilkka Virtaselle annetaan kirjallinen varoitus. Jatkossa Virtasen tulee virka-asemansa mukaisesti huolehtia potilasturvallisuudesta ja edistää sen toteutumista sekä kaupungin sisäisen ohjeistuksen noudattamista.

Toimialajohtaja Riitta Liuksan tehtävänä on johtaa koko toimialaa ja Liuksalla on vastuu myös johtamisjärjestelmästä ja selkeistä vastuista. Liuksa ei ole varmistanut sisäisen valvonnan ohjeistuksen ja menettelytapojen jalkauttamista hyvinvointitoimialalla kaupungin sisäisen ohjeistuksen mukaisesti. Liuksa ei ole huolehtinut selkeästä johtamisjärjestelmästä ja selkeistä vastuista potilasturvallisuuden ja hyvän hoitokulttuurin varmistamiseksi.

Toimialajohtaja Riitta Liuksalle annetaan kirjallinen varoitus. Jatkossa Liuksan tulee varmistaa oman toimialansa johtamisjärjestelmän kehittäminen ja huolehtia, että vastuut ovat selkeät. Toimialajohtajalla on velvollisuus edellyttää alaiseltaan organisaatiolta oikeaa ja riittävää raportointia.

Silloinen hallintojohtaja Antti Perälä ei ole varmistanut toimialajohtaja Liuksan tietojen kattavuutta osaston G1 väärinkäytösepäilyistä sekä osaston tapahtumia koskevasta tutkintapyynnöstä. Antti Perälälle annetaan huomautus.

Ylihoitaja Jaana Silvolalla ei ole asemaansa ja tehtäviinsä liittyvää laiminlyöntiä eikä muutakaan sellaista menettelyä, joka antaisi aiheen työnjohdolliseen toimenpiteeseen. Hän on raportoinut kehittämistoimista Jyrki Heikkilälle, joka on kuitannut ne. Hänellä on ollut perusteltu syy uskoa toimiensa olleen riittäviä. Jaana Silvolan kohdalla on katsottava, ettei aihetta työnjohdollisiin toimenpiteisiin ole.

Psykiatrian toimintojen kehittäminen

Terveyspalvelut, palvelualuejohtaja Katariina Korkeila ja tulosyksikköjohtaja, ylilääkäri Teija Nummelin 20.2.2017:

Kupittaan sairaalan toimintaan liittyvää selvitystyötä on käsitelty kaupunginhallituksessa 29.2.2016 § 80, 7.3.2016 § 100, 13.6.2016 § 259 sekä 24.10.2016 § 418. Kaupunginhallitus on päättänyt, että asia tuodaan uudelleen käsiteltäväksi selvitysten valmistuttua, ja että mielenterveys- ja päihdepalveluiden organisointiin ja johtamisjärjestelmään liittyvien selvitysten etenemisestä raportoidaan sosiaali- ja terveyslautakunnalle ja kaupunginhallitukselle.

Asian edellisen käsittelyn yhteydessä 24.10.2016 § 418 kaupunginhallitukselle annettiin tiedoksi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran 15.6.2016 antama päätös valvonta-asiassa. Päätöksessään Valvira kohdisti hallinnollista ohjausta mm. henkilöstömitoituksen tarkistamiseen, tilaratkaisuihin, itsemääräämisoikeuden rajoituksen ohjeistukseen ja ammattihenkilöoikeuksien tarkistamiseen liittyviin asioihin. Lisäksi Valvira antoi kehotuksen huolehtia muistisairauspotilaiden hoitamisesta asianmukaisessa hoitopaikassa.

Mielenterveys- ja päihdepalveluissa on Valviran päätöksen ja muun selvitystyön johdosta tehty joukko toimenpiteitä, jotka on koottu oheiseen taulukkoon. Toimenpiteet liittyvät muistisairaiden potilaiden hoidon toteuttamiseen, henkilöstömitoitukseen osastoilla A1 ja A6, fyysisen rajoittamisen toteuttamisen osaamiseen, teknisiin asioihin ja tiloihin, ammattioikeuksien tarkistamiseen, suunnitelmalliseen omavalvontaan ja turvallisuuskulttuuriin, vuorotyön vastuukysymysten määrittelemiseen sekä hoitotyön kehittämiseen.

Liite 1Sisäisen tarkastuksen raportti 16.2.2017; Hyvinvointitoimialan vanhuspsykiatrian osasto G1 (salassa pidettävä, JulkL24 §:n 1. mom. 15 kohta sekä 24 §:n 1. mom. 25 kohta)

Liite 2Sisäisen tarkastuksen raportista 16.2.2017; Hyvinvointitoimialan vanhuspsykiatrian osasto G1, laadittu julkinen kooste

Liite 3Sisäisen tarkastuksen raportit 16.2.2017; A1, A3 ja A6 (salassa pidettävä, JulkL24 §:n 1 mom. 15 kohta sekä 24 §:n 1 mom. 25 kohta)

Liite 4Lounais-Suomen poliisilaitoksen tutkinnan päätös 31.1.2017

Kaupunginjohtaja Aleksi Randell:

EhdotusKaupunginhallitus merkitsee asian tiedoksi.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.

Kokouksessa asiaa olivat selvittämässä tarkastusjohtaja Tuula Weckman, johtava kaupunginlakimies Laura Klami, henkilöstöjohtaja Sinikka Valtonen ja palvelualuejohtaja Katariina Korkeila.