Esityslistat/pöytäkirjat

Tarkastuksen kohteena oli hyvinvointitoimialan erikoissairaanhoidon tulosalueen psykiatrisen erikoissairaanhoidon tulosyksikön syksyyn 2016 saakka toiminut vanhuspsykiatrian osasto G1. Tarkastuksen taustalla oli osaston toiminnasta syksyllä 2013 kirjoitetun toimialan sisäisen selvityksen perusteella toteutettujen toimenpiteiden riittävyys.

Tavoitteena oli käydä läpi selvityksessä ilmenneiden väärinkäytösepäilyjen käsittely, kehittämistoimenpiteiden jalkauttaminen sekä sisäisen valvonnan toimivuus tiedonkulun ja sääntöjen noudattamisen osalta. Lisäksi selvitettiin muistutusten ja kanteluiden käsittelyä tulosyksikössä.

2. Valviran tarkastukset

Valvira suoritti keväällä 2016 kaksi erillistä tarkastuskäyntiä Kupittaan psykiatrisen sairaalan suljetuille osastoille. Osasto G1:n toiminta tarkastettiin molempien käyntien yhteydessä. Tarkastuskäyntien tärkeimmät havainnot olivat seuraavat:

-potilasturvallisuussuunnitelman ja potilasturvallisuuden toimenpideohjelma tulee toimeenpanna ja toteutumista tulee seurata ja valvoa kaikilla omavalvonnan keinoilla

-Valviralle tai aluehallintovirastolle olisi tullut ilmoittaa siitä, että vuoden 2013 sisäisessä selvityksessä osaston G1 hoitohenkilökunnasta peräti yli puolen oli todettu toimineen epäasianmukaisesti ja siitä, että lääkehävikkiä ja siihen vaikuttaneita olosuhteita ja tekijöitä ei ollut pystytty kaikilta osin selvittämään

-Valvira ei voinut todeta, että ilmoittamatta jättäminen oli selkeä laiminlyönti, koska silloin tilanteesta käytettävissä olleiden tietojen nojalla Kupittaan sairaalassa oli perusteltua arvioida, että omavalvonta oli riittävän tuloksellista

-tulosyksikön johtajan, osastojen ylilääkäreiden, ylihoitajien, osastonlääkäreiden ja osastonhoitajien tulee valvoa, ohjeistaa ja arvioida jatkuvasti toimintaa sekä puuttua viivytyksettä potilaan hoidossa ilmeneviin epäkohtiin tai niiden epäilyihin.

Valviran toteamukset toiminnan valvonnasta, ohjeistamisesta ja seurannasta vastaavat sisäisen tarkastuksen havaintoja osaston G1 toiminnasta.

3. FCG Konsultointi Oy:n psykiatrisen hoitotyön arviointi

FCG Konsultointi Oy:ltä tilatun selvityksen taustalla oli tarve täydentää sisäisen tarkastuksen ja Valviran laatimia raportteja osaston G1 toiminnan nykytilasta näkökulmana psykiatrinen hoitotyö sekä sen kehittäminen ja johtaminen. FCG:n loppuraportin osastoa G1 koskevat havainnot yhteenvetona olivat seuraavat:

-osa työntekijöistä oli hyvin kokeneita, osa vastavalmistuneita

-kokemattomuus ja osaamisen puute näkyi havainnoinneissa

-osastolla ei juurikaan näkynyt psykiatriselle hoitotyölle tunnusomaista hoitosuhde- tai omahoitajatyöskentelyä

-potilailla oli kirjallinen hoitosuunnitelma, joka toimi lähinnä kirjaamista, ei hoitoa ohjaavana dokumenttina

-kukaan hoitajista ei näyttänyt varmuudella tuntevan potilaita, tietävän suunnitelmia, tai toteutuneesta hoitotyöstä kokonaisvaltaisemmin

-koska vuorokohtaista vastuuta potilaista ei ollut jaettu, saattoi potilaskohtaisia tai toimenpiteitä jäädä tekemättä tai asioita tehtiin useampaan kertaan

-potilaat oli jaettu kahdelle lääkärille ja potilaista raportoitiin molemmille yhtä aikaa, mikä johti välillä hallitsemattomaan raportointiin

-aina ei ollut varmuutta siitä, onko asioita hoidettu tai määräyksiä toteutettu johtuen heikosta kirjaamisesta tai tehtävien ja vastuiden jakamattomuudesta

-selvää tietoa työvuoron lääkeluvallisesta hoitajasta ei ollut tai lääkeluvallinen hoitaja puuttui kokonaan

-nimikylttejä ei käytetty, henkilökunta ei ollut erotettavissa muista

Raportin hoitotyön kirjaamiskäytännön kehittämistä koskevat havainnot perustuvat haastattelutietojen lisäksi FCG:n hoitotyön dokumentoinnin arviointiin ja potilasasiamiehen johdolla tehtyyn hoitotyön kirjaamiskäytäntöjen tarkastukseen. Esimiestyöskentelyn arvioinnissa hyödynnettiin FCG:n raporttia.

4. Hyvinvointitoimialan organisaatio ja vanhuspsykiatrian keskeiset valvontavastuut

Hyvinvointitoimialan organisaatio tässä raportissa käsitellyin osin oli 1.1.2013 - 31.12.2014 seuraava:

Toimialajohtaja	Riitta Liuksa
Palvelujohtaja	Seija Arve (- syyskuu 2014 saakka)
Palvelutuotantojohtaja	Petri Virtanen (- lokakuu 2013 saakka)
Erikoissairaanhoidon tulosaluejohtaja	Hilkka Virtanen (Riitta Kokkala 8.–14.11.2013)
Tulosyksikköjohtaja	Jyrki Heikkilä
Vanhuspsykiatrian ylilääkäri	Tomi Lindholm -> Silja Runsten -> Yrjö Ovaskainen
G1 osastonlääkäri	Monica Casagrande
Vanhuspsykiatrian ylihoitaja	Pirkko Silfver -> Jaana Silvola (lokakuu 2013 ->)
G1 osastonhoitaja	Hannu Hellsten -> Meeri Alaniva -> Hannaleena Arvio

Kaupungin sisäistä valvontaa ja riskienhallintaa koskevan säännöstön mukaan tulosaluejohtaja Hilkka Virtasella oli koko tulosalueen kattava vastuu sisäinen valvonnan jalkauttamisesta. Toimialan 2013 – 2014 johtosäännön mukaan tulosaluejohtajan tehtävänä oli mm. vastata sosiaalihuollon asiakaslain ja potilaslain tarkoittamiin muistutuksiin sekä toimia vastuualueellaan yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen valvonnasta annetun lain mukaisena paikallisena valvontaviranomaisena.

Tulosyksikköjohtaja Heikkilän valtuuksia ei ole määritelty toimialan johtosäännössä. Hänen vastuunsa vanhuspsykiatrian toiminnan valvonnassa on johdettavissa toimialan potilasturvallisuussuunnitelmasta ja sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan ohjeistuksesta.. Tulosyksikköjohtajana Heikkilä oli myös vanhuspsykiatrian ylihoitaja Jaana Silvolan esimies. Sisäisen valvonnan ohjeistuksen mukaan vastuu valvontamenetelmien toimivuudesta on jokaisella esimiehellä

Ylihoitaja Silvolan tehtävänkuvauksen mukaan hänen vastuullaan on mm. vastata hoitotyön ja hoitohenkilöstön osalta ko. yksikön toimintojen johtamisesta, resurssien varmistamisesta ja tehtävien tarkoituksenmukaisesta organisoinnista sekä yhdessä oman alueen ylilääkärien kanssa vastata toimintojen ohjauksesta, kehittämisestä ja taloushallinnosta.

Sisäinen valvonta pitää sisällään toimeenpanovelvollisuuden lisäksi selonottovelvollisuuden toiminnassa tarvittavista valvontamenetelmistä ja niiden mahdollisista puutteista. Sisäistä valvontaa toimeenpantaessa on johdon sitoutettava henkilöstö toimimaan tavoitteiden ja annettujen sääntöjen mukaisesti sekä kehittämään toimintatapoja siten, että mahdolliset valvonnan puutteet havaitaan ja korjataan.

5. Osaston G1 toiminta vuonna 2013

Vuonna 2013 osasto G1 oli vanhuspsykiatrian suljettu 15-paikkainen akuuttiosasto, jossa hoidettiin pääosin yli 65-vuotiaita turkulaisia psykiatrisia potilaita. Osa potilaista oli vapaaehtoisessa hoidossa. Hoito osastolla painottui lääkehoitoon, eikä hoitohenkilökunnalla ollut erityiskoulutusta muistisairaiden vanhusten hoitamiseen.

Vanhuspsykiatrian ylihoitajan virkaa hoidettiin vuosina 2009 – 2013 sijaisuuksilla, kunnes uudeksi ylihoitajaksi valittiin syksyllä 2013 Jaana Silvola. Osastonlääkärinä oli työskennellyt vuodesta 2006 lähtien geriatrian erikoislääkäri Monica Casagrande. Vanhuspsykiatrian ylilääkärinä työskenteli vuoteen 2013 saakka Tomi Lindholm. Lindholmin jälkeen määräaikaiseksi ylilääkäriksi valittiin Silja Runsten ajalle 3.6.2013–31.1.2014. Runstenin jälkeen uudeksi vakinaiseksi ylilääkäriksi palkattiin Yrjö Ovaskainen vuoden 2014 alkupuolella. Ylilääkäritilanne on käsityksemme mukaan ollut yksi tekijä, joka on vaikuttanut hoitokulttuurin hoitajavetoiseen suuntaan kehittymiseen, kuten myös se, että osaston G1 osastonlääkäri ei ollut psykiatri.

6. Sisäisen valvonnan ohjeiden ja potilasturvallisuussuunnitelman jalkauttaminen

Haastattelujen perusteella totesimme, että sisäisen valvonnan yleisohjetta 2009 ei ollut jalkautettu erikoissairaanhoidon tulosalueella, psykiatrisen erikoissairaanhoidon tulosyksikössä eikä vanhuspsykiatriassa. Muutama haastateltu arveli tunnistavansa kuitenkin uudemman kaupunginhallituksen 7.9.2015 hyväksymän riskienhallinnan ja sisäisen valvonnan ohjeen ja muisteli riskienhallintaa käsitellyn jossain palaverissa. Esimiesten olisi tullut käsitellä sisäistä valvontaa koskeva yleisohje 2009 vastuualueillaan ja varmentaa valvontamenetelmien toimivuus.

Haastattelujen perusteella totesimme myös, ettei toimialan potilasturvallisuussuunnitelmaa ole jalkautettu osastolle, koska vain harva henkilökunnasta tunnisti asiakirjan. Toimialan potilasturvallisuusasiantuntijan toiminta, merkitys ja henkilöllisyys olivat yhtälailla epäselviä henkilökunnalle.

7. Sisäinen selvitys 2013

Osastolla G1 havaittiin elokuussa 2013 rauhoittavien lääkkeiden hävikkiä, minkä vuoksi lääkehoidon seurantakäytäntöjä päätettiin tarkistaa. Vt. ylilääkäri Runsten laati lääkehävikistä muistion 27.8.2013, jonka jälkeen henkilökunnalle pidettiin siitä tiedostustilaisuus. Tämän jälkeen tulosyksikköjohtaja Heikkilä soitti silloiselle hyvinvointitoimialan hallintojohtaja Antti Perälälle 28.8.2013 lääkehävikin käsittelyn menettelytapaohjeista. Puhelun aikana sovittiin, että Heikkilä toimittaa sähköpostilla tarkemmat tiedot lääkehävikistä ja Perälä harkitsee mihin toimenpiteisiin ryhdytään.

Lääkehävikkiä selvittivät silloinen vt. ylihoitaja Pirkko Silfver yhdessä vt. ylilääkäri Silja Runstenin kanssa. Jatkoselvittelyssä nousi esiin epäilyjä myös muista väärinkäytöksistä osastolla, mm. lääkkeiden jakamista potilaille ilman lääkärin määräystä, potilaiden epäasiallista ja kovakouraista kohtelua sekä yövuoron aikana nukkumista. Väärinkäytösepäilyjä esittivät vt. osastonhoitajan lisäksi kaksi jonkin aikaa osastolla työskennellyttä sairaanhoitajaa. Vastaavanlaisia epäilyjä esittivät myös kaksi osastolla sijaisena työskennellyttä henkilöä. Muut osaston hoitajista ilmoittivat kuulemisten yhteydessä, etteivät olleet havainneet epäkohtia hoitotyössä. Väitteet vakavista potilaisiin kohdistuvista väärinkäytöksistä koskivat neljää osaston työntekijää.

Väitteiden jatkoselvittämiseksi pyysi Perälä toimialan hallintoylihoitaja Taina Soinia ja potilasturvallisuuskoordinaattori Minna Ylöstä tarkastamaan osaston G1 lääkitysturvallisuutta, haittatapahtumien kirjaamista (Haipro), hoitotyön dokumentaatiota ja työvuorosuunnittelua. Selvityksen tulokset ja henkilökunnan kuulemiset koottiin raportiksi ”Sisäisen tarkastuksen raportti vanhuspsykiatrian osastosta G1”. Se on päivätty 30.9.2013. Selvityksen tekemiseen osallistuivat Soinin ja Ylösen lisäksi ylihoitaja Pirkko Silfver, G1-osastonhoitajan sijainen sekä Antti Perälä ja Max Lönnqvist.

Ne osaston työntekijät, joita epäiltiin väärinkäytöksistä, kutsuttiin kuultavaksi uudelleen loka - marraskuussa 2013. Selvityksen kohteena olleet epäillyt väärinkäytökset perustuivat pitkälti ensimmäisissä kuulemisissa annettuihin lausuntoihin. Osa niistä henkilöistä, jotka olivat esittäneet väitteitä väärinkäytöksistä, eivät halunneet enää toisessa kuulemisvaiheessa puhua asiasta tai antaa lausuntoa omalla nimellään.

Kuulemisista laadittiin muistiot ja työntekijöille annettiin mahdollisuus antaa kirjallinen vastine väitetyistä väärinkäytöksistä. Kuulemisten jälkeen viisi työntekijää sai 18.11.2013 kirjallisen varoituksen Heikkilältä. Lisäksi Heikkilä antoi työnjohdolliset huomautukset viidelle muulle työntekijälle. Ennen varoituksien ja huomautuksien antamista pohdittiin myös irtisanomisia, mutta silloin käytettävissä olleilla tiedoilla ja näytön puutteen vuoksi niihin ei päädytty.

Yhtä henkilöä lukuun ottamatta kaikki työntekijät kiistivät vastineissaan väärinkäytökset. Annettuja vastineita ei työntekijöiden haastattelujen mukaan huomioitu sanktioista päätettäessä.

Sisäisen selvityksen jälkeen päätettiin palaverissa 11.10.2013 toimenpiteistä ja Taina Soini laati kokouksesta muistion. Kokouksessa olivat läsnä Antti Perälän ja Jyrki Heikkilän lisäksi resurssijohtaja Max Lönnqvist sekä hallintoylihoitaja Taina Soini. Raporttiluonnosta oli tarkoitus täydentää ko. kokouksen toimenpidelinjauksilla ja tämän jälkeen viedä raportti Joutseneen. Näin ei toimittu, vaan raportti jäi viimeistelemättä ja toimenpiteiden määrittely keskeneräiseksi.

7.1 Tiedonkulku osaston G1 epäillyistä väärinkäytöksistä

Sisäinen selvitys 2013 toimitettiin jakelulistan mukaan sen kirjoittaneiden Silfverin, Alanivan, Soinin ja Ylösen lisäksi Antti Perälälle, Max Lönnqvistille, Jyrki Heikkilälle, Silja Runstenille, Jaana Silvolalle ja Hilkka Virtaselle.

Tietoa osaston toiminnassa havaituista epäkohdista tai suunnitelluista jatkotoimenpiteistä ei viety sosiaali- ja terveyslautakunnalle eikä kaupunginjohtajalle. Aluehallintovirastolle tai Valviralle ilmoituksen tekemisestä on haastattelujen mukaan pohdittu ainakin vt ylihoitaja Pirkko Silfverin ja Jyrki Heikkilän välisissä keskusteluissa. Kirjallisia muistiinpanoja näistä pohdinnoista ei ole, eikä syy valvontaviranomaisille ilmoittamatta jättämiseen selvinnyt keväällä 2016 haastattelujenkaan yhteydessä. Valviran ohjeiden mukaan valtion ja kunnan viranomaisella sekä muun muassa sairaanhoitotoimintaa harjoittavalla yhteisöllä on salassapitosäännösten estämättä oikeus ilmoittaa Valviralle seikasta, joka voi vaarantaa asiakas- tai potilasturvallisuutta.

Riitta Liuksa ilmoitti saaneensa Antti Perälältä tai Max Lönnqvistiltä syyskuussa 2013 tietoja osaston G1 lääkehävikkiä koskevasta selvityksestä. Liuksa on todennut olleensa jollain tasolla tietoinen osaston ongelmista ja asiaa käydyn läpi käytäväkeskusteluissa. Silloiselle palvelutuotantojohtajalle Petri Virtaselle ei selvityksestä viety tietoa, mutta hän kertoi kuulleensa ohimennen osaston lääkevarkausepäilystä. Petri Virtanen ei ole ollut osallisena selvityksen tekemisessä, koska hän siirtyi pois kaupungin palveluksesta syksyllä 2013. Selvityksen ulkopuolelle jäi myös tulosaluejohtaja Hilkka Virtasen sijainen Riitta Kokkala. Kokkala sijaisti Hilkka Virtasta syksyllä 2013 ja hänelle Heikkilä ilmoitti, että G1-selvitys on siirretty virastotasolle käsiteltäväksi. Kokkala muisteli kysyneensä selvityksestä Heikkilältä, jolloin Heikkilä oli ilmoittanut, että kyse oli lähinnä lääkehävikistä ja nukkumisesta työvuorojen aikana.

Virkavapaalla olleelle Hilkka Virtaselle Jyrki Heikkilä sen sijaan ilmoitti osaston G1 ongelmista. Sisäisen selvityksen 2013 Hilkka Virtanen sai käyttöönsä palattuaan takaisin töihin marraskuussa 2013. Virtanen ei kuitenkaan tietojemme mukaan varmistanut, oliko toimialajohtaja Liuksa saanut tiedon osaston G1 potilasturvallisuutta vaarantavista väärinkäytösepäilyistä ja sisäisestä selvityksestä 2013.

Hallintosäännön mukaan toimialajohtajan tulee raportoida toimialansa toiminnasta ja taloudesta kaupunginjohtajalle sekä huolehtia siitä, että kaupunginjohtajalla on asianmukaista valvontaa varten riittävät tiedot toimialan toiminnasta. Toimialajohtaja Liuksalla oli käytäväkeskustelussa saatua tietoa G1-osaston ongelmista. Hänen olisi tullut selvittää epäilyjen taustat ja saattaa asia kaupunginjohtajan tietoon. Vastaavasti tulosaluejohtaja Hilkka Virtasen olisi tullut varmistaa toimialajohtaja Liuksan tietojen kattavuus osaston G1 väärinkäytösepäilyistä ja tehdystä tutkintapyynnöstä. Tämä koskee myös toimialan silloista hallintojohtajaa Antti Perälää, joka osallistui syksyn 2013 sisäisen selvityksen laatimiseen.

Hyvinvointitoimialan johtoryhmässä on 17.2.2016 päätetty laatia ohje Valviraan tai AVIin tehtävien ilmoitusten tekemisestä, kun epäillään sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtävienhoidon asianmukaisuutta tai rikkomuksia. Aiemmin tällaista ohjeistusta tai yhtenäisiä käytäntöjä ei toimialalla ole ollut. Ohjeistus selkeyttää toimintatapoja, mutta ilman sisäistä ohjettakin terveydenhuollon ammattihenkilöllä on pitänyt olla tieto siitä, että Valviran puoleen voi kääntyä niissä tilanteissa, joissa potilasturvallisuus vaarantuu. Mielenterveys- ja päihdepalveluiden henkilökuntakoulutuksiin tulee tämän raportin havaintojen vuoksi harkita sisällytettäväksi ilmoitusoikeutta koskeva osuus.

7.2 Tutkintapyyntö

G1-osastolla annettujen varoitusten ja huomautusten antamisen jälkeen Perälä teki 2.12.2013 poliisille tutkintapyynnön osaston toiminnasta tulosyksikköjohtaja Heikkilän kiirehdittyä sen tekemistä. Perälä ei toimittanut Heikkilän mukaan tutkintapyyntöä tai sen tekstiä hänelle. Perälän tutkintapyyntöön on kirjoitettu seuraavasti:

”Pyydämme, että poliisi tutkii onko alla kuvatuissa tapahtumissa syyllistytty rikokseen/rikoksiin. Mikäli asiassa todetaan rikoksen tapahtuneen, vaadimme asiassa rangaistusta ja vahingonkorvausta myöhemmin esitettävän vaatimuksen mukaisesti.”

Tutkintapyynnössä ”Tapahtumat” -otsikon alla, on kuvattu osastolla G1 tapahtunutta rauhoittavien lääkkeiden hävikkiä. Tapahtumaselostuksen viimeisessä kappaleessa todetaan:

”Koska havaitut epäselvyydet olivat vakavia, päätettiin osastolla tehdä ns. sisäinen tarkastus. Tehdyssä selvityksessä ilmeni useita epäkohtia osaston toiminnassa. Tarkastuksen kohteena oli siis erityisesti lääketurvallisuus.”

Tutkintapyynnön mukana oli kolme liitettä ”sisäisen tarkastuksen raportti vanhuspsykiatrian osastosta G1” ja muistiot kahdesta kuulemistilaisuudesta 25.10. ja 30.10.2013. Tutkintapyynnössään Perälä pyysi poliisia tutkimaan ”onko alla kuvatuissa tapahtumissa syyllistytty rikokseen/rikoksiin”. Tutkintapyynnön tapahtumakuvauksessa hän viittaa lääkehävikkiin ja ongelmiin lääketurvallisuudessa. Muut epäillyt väärinkäytökset on sisällytetty tutkintapyynnön liitteenä olleeseen ”Sisäisen tarkastuksen raportti vanhuspsykiatrian osastosta G1”.

Poliisilta saadun tiedon mukaan esitutkinta päättyi 25.2.2014. Antti Perälä ja Jyrki Heikkilä kiistävät nähneensä tutkinnan päätösasiakirjaa. Päätöksen mukaan yhdelle henkilölle annettiin lääkenäpistyksen vuoksi rangaistusvaatimus kuudesta päiväsakosta ja yhdelle suullinen huomautus. Päätökseen on kirjattu, että siitä on ilmoitettu rikoksesta epäillyille henkilöille ja asianomistajalle. Tutkintailmoituksessa asianomistajaksi on kirjattu Turun Kaupunki, hyvinvointitoimiala, vanhuspsykiatrian osasto G1 ja edustajaksi Antti Perälä. Poliisin mukaan he eivät voi jälkikäteen selvittää kenelle ja miten tieto päätöksestä on mennyt.

Hallintojohtaja Perälä oli tietoinen tutkintapyynnön sisällöstä, tutkinnan etenemisestä ja päättymisestä rangaistusmääräysmenettelyyn. Hän ei informoinut asiasta toimialajohtaja Liuksaa eikä tieto kulkenut myöskään kaupunginjohtajalle.

7.3 Sisäisen selvityksen jatkotoimenpiteet

Sisäistä selvitystä käsiteltiin palaverissa 11.10.2013, jolloin osaston väärinkäytösepäilyjen selvittely oli kesken, eikä lisäkuulemisia ollut vielä pidetty. Palaverimuistioon kirjattiin asioita, joihin oli tarkoitus kohdistaa toimenpiteitä sekä nimettiin joitakin toimenpiteitä lääkehoidon, lääkehävikin, hoitotyön kirjaamisen, työvuorosuunnittelun ja työilmapiirin osalta. Toimenpiteille ei määritelty toteutusaikataulua, vastuuhenkilöitä eikä tavoitteiden saavuttamiselle mittareita.

Selvitystä ja sen jatkotoimenpiteitä käsiteltiin tietojemme mukaan yhteisesti vain yllä mainitussa palaverissa, jossa olivat läsnä Heikkilä, Perälä, Lönnqvist ja Soini. Palaverissa ei määritelty toimenpiteitä kaikkiin selvityksessä havaittuihin väärinkäytösepäilyihin, puutteisiin ja työtehtävien laiminlyönteihin. Toimenpiteiden määrittelyt jäivät osittain yleiselle tasolle, esimerkkinä tästä maininta ”laadun kehittämistä jatketaan”. Osaston G1 epäiltyjen väärinkäytösten ehkäisevien toimenpiteiden suunnittelu, toteutus ja seuranta olivat tästä syystä puutteellisia.

Hilkka Virtasen vastuulla tulosaluejohtajana oli johtaa vanhuspsykiatrian toiminnan kehittämistä ja osana sitä osaston G1 toiminnan epäkohtien korjaamista. Virtanen ei saamiemme tietojen mukaan informoinut Liuksaa selvityksen 2013 valmistumisen jälkeen osaston G1 toiminnan kehittämisestä, toimenpiteiden toteutusaikataulusta eikä seurannasta.

Tulosaluejohtaja Virtasen mukaan osaston väärinkäytöksien jatkotoimenpiteistä esimiestasolla vastasivat lokakuussa 2013 ylihoitajana aloittanut Jaana Silvola ja tulosyksikköjohtaja Heikkilä. Valvontavastuu selvityksen jatkotoimenpiteiden toteuttamisesta ja toteuttamisen seurannasta oli Virtasen ohella Heikkilällä ja Silvolalla. Virtasen mukaan hän on pyrkinyt seuraamaan toimenpiteiden toteuttamista osastolla G1 osallistumalla palavereihin ja keskustelemalla asioista mm. Silvolan ja Heikkilän kanssa. Esimiesasemansa perusteella sekä Virtasen että Heikkilän olisi tullut johtaa ja valvoa järjestelmällisesti kehittämistoimenpiteitä. Joitakin jatkotoimenpiteitä, esim. osaston kehittämispäivien ohjelmat, on dokumentoitu. Jatkotoimenpiteiden määrittelyn keskeneräisyyden ja toteutettujen toimenpiteiden dokumentaation niukkuuden tai puuttumisen vuoksi niiden jalkauttaminen ja jalkauttamisen seuranta eivät ole jälkikäteen aukottomasti todennettavissa.

Tulosyksikköjohtaja Heikkilä toimitti sisäisen selvityksen 2013 vanhuspsykiatrian ylihoitaja Jaana Silvolalle. Osastonlääkäri Monica Casagrande ei ole ollut selvityksen käsittelyssä mukana millään tavoin oman ilmoituksensa mukaan. Hän kertoi kuitenkin lisänneensä oma-aloitteisesti potilaiden luona käymistä saatuaan tiedon väärinkäytösepäilyistä. Heikkilän olisi tullut ohjeistaa selkeästi vanhuspsykiatrian ylilääkäriä kehittämistoimenpiteistä ja sitä kautta myös osastonlääkäriä. Vastuu Silvolan ohjeistamisesta jatkotoimenpiteiden osalta ja niiden toteutuksen seurannasta oli samoin Jyrki Heikkilällä tulosyksikköjohtajana, potilasturvallisuuden vastuuhenkilönä ja Silvolan esimiehenä

Vanhuspsykiatrian nykyinen ylilääkäri ja osaston G1 osastonhoitaja palkattiin virkoihinsa alkutalvesta 2014, eikä kummallakaan ole ollut selvitystä käytössään. Osaston valvonnan ja toimintakulttuurin kehittämistarpeista on heillä ollut käytössään suullista tietoa aiemmin selvitellyistä tapahtumista. Nähdäksemme he ovat toimineet asianmukaisesti heidän käytettävissään olleet puutteelliset tiedot huomioiden.

7.4 Muistioon 11.10.2013 kirjattujen toimenpiteiden toteutuksen arviointi

Lääkehoito ja lääkehävikki

Osastonhoitaja Hannaleena Arviolta saamamme tiedon mukaan oli suurimmalla osalla osaston henkilökunnasta LOVe- (lääkehoidon osaaminen verkossa) lääkekoulutus suoritettuna hänen aloittaessaan tehtävässään helmikuussa 2014. Uusien hoitajien osalta pyritään siihen, että he suorittavat LOVen mahdollisimman nopeasti.

Lääkehoidon seurantaa ja valvontaa on parannettu, lääkekaapin avaimet on vastuutettu yhdelle sairaanhoitajalle vuoron aikana ja tarvittaessa annettavan lääkityksen kirjaamiseen on kiinnitetty huomiota. Lääkekaappi sijaitsee erillisessä huoneessa jossa on elektroninen lukko. Käynnit kirjautuvat kulunvalvonnan lokitiedostoon. Käyttöön on otettu myös lääkkeiden kaksoistarkistus. Elokuussa 2013 todetun hävikin ja sen selvittämisen jälkeen osastolla on tehty yksi lääkekulutuksen tarkistuslaskenta kesällä 2014. Siinä ei havaittu poikkeamia. Lääkkeiden kulutuksen seurantaa tulee kuitenkin kehittää edelleen.

Hoitotyön kirjaaminen

Sisäisen selvitykseen 2013 kirjattuja hoitotyön kirjaamisen puutteita ei ole käsitelty muistiossa 11.10.2013. Muistioon ei ole kirjattu, mitä kehittämistoimia oli tarkoitus tehdä ja millä aikataululla. Sisäisessä selvityksessä 2013 oli hoitotyön kirjaamisessa tuotu esiin useita puutteita ja kehittämiskohteita. Selvityksen mukaan hoitotyön kirjaaminen ei ollut kaikilta osin riittävää.

Haastateltujen mukaan G1:llä kirjauksia on tehty niukemmin kuin muilla osastoilla. Osastonhoitajan ohjauksessa on pyritty kehittämään kirjaamiskäytäntöjä. Osa hoitajista kokee kirjaamiskoulutuksen olleen riittämätöntä. Kirjaamisessa on haastateltujen mukaan edelleenkin kehittämistä.

Työvuorosuunnittelu

Muistioon 11.10.2013 ei ole kirjattu mitään työvuorosuunnitteluun liittyviä toimenpiteitä. Ylihoitaja Jaana Silvolan mukaan syksyllä 2013 työvuorosuunnittelussa priorisoitiin lääkehoito-osaaminen kuhunkin työvuoroon, jolloin ei voitu ottaa työpariasiaa täysipainoisesti huomioon. Työaikojen noudattamiseen on kiinnitetty huomiota nykyisen osastonhoitajan toimesta ja hän on lisännyt tältä osin valvontaa. Työntekijöiden mukaan työvuorosuunnittelu on ollut tasapuolista vuoden 2013 jälkeen.

Työilmapiiri

Muistiossa 11.10.2013 ei ole kirjattu toimenpiteitä työilmapiirin ja toimintakulttuurin korjaamiseksi. Osaston työntekijöille on kuitenkin tarjottu työnohjausta ja koulutusta, lisäksi kehittämistarpeita on käsitelty osastokokouksissa sekä kehittämispäivillä. Esimiehet eivät ole seuranneet järjestelmällisesti näiden toimien riittävyyttä ja vaikutusta työilmapiiriin sekä toimintakulttuuriin. Työnohjaukseen osallistuminen on ollut vapaaehtoista.

Muistioon kirjaamattomat asiat

Sisäisessä selvityksessä 2013 tuli esiin epäilyjä väärinkäytöksistä joiden osalta muistioon ei ole kirjattu selkeitä toimenpiteitä niiden ehkäisemiseksi ja toiminnan kehittämiseksi. Epäilyt koskivat mm. potilaiden eristämistä ilman asianmukaista kirjaamista, lääkitsemistä ilman lääkärin määräystä ja epäasiallista tai kovakouraista kohtelua. Kovakourainen kohtelu oli henkilökunnan haastattelujen mukaan tarkoittanut pahimmillaan pahoinpitelyä, joita tietojemme mukaan oli kaksi epäiltyä tapausta, toinen vuodelta 2009 ja toinen viime vuodelta. Vuoden 2009 tapaus on sisältynyt hyvinvointitoimialan vuonna 2013 tekemään tutkintapyyntöön. Vuoden 2016 tapauksesta konsernihallinnon lakiasiat on tehnyt Lounais-Suomen poliisilaitokselle tutkintapyynnön 11.3.2016.

Muistiossa em. asioita on käsitelty suunnittelemalla joidenkin työntekijöiden osalta jatkokuulemisia sekä pohdittu mahdollisista rikkomuksista annettavia sanktioita. Eristämistä, pakon käyttöä ja tahdonvastaista hoitoa on käsitelty mm. osaston kehittämispäivillä 28.2.2014 ja Jyrki Heikkilä on luennoinut aiheesta. Valtaosa osaston henkilökunnasta on suorittanut hallitun fyysisen rajoittamisen (HFR) koulutuksen vuoden 2013 jälkeen.

Sisäisessä selvityksessä 2013 tuotiin esille puutteita perehdytyksessä. Asiaa ei ole käsitelty muistiossa 11.10.2013 eikä osaston toiminnan kehittämisessä ole kiinnitetty huomiota perehdyttämiseen. Psykogeriatrisen hoitotyön osaamista ei ole varmistettu järjestelmällisellä koulutuksella. Lähiesimiesten koulutus tehtäviinsä on ollut puutteellista ja oppiminen on käsityksemme mukaan tapahtunut työn ohessa. FCG:n hoitotyön arvioinnissa esimiestyöskentelyä luonnehdittiin poukkoilevaksi ja epäjohdonmukaiseksi.

8. Osaamisen varmistaminen

Sisäisessä selvityksessä 2013 ilmeni, että yhdelläkään osaston G1 hoitajalla ei ollut voimassa olevaa lääkelupaa loppuvuoden 2012 kartoitustilanteen mukaan. Sairaanhoitajat eivät olleet suorittaneet lääkehoidon perusosaamisen varmentamista. Lääkehoidon perusosaamisen varmentaminen ja siihen perustuva lupakäytäntö on ollut käytössä vuodesta 2007 lukien.

Terveydenhuoltolain 6 §:n mukaan kaksikielisen kunnan on järjestettävä terveydenhuollon palvelunsa suomen ja ruotsin kielellä siten, että asiakas ja potilas saavat palvelut valitsemallaan kielellä. Potilasturvallisuuden ja potilaan oikeuksien takaamiseksi tulee hyvinvointitoimialan varmistaa lain vaatimuksien täyttyminen.

9. Omavalvonta, muistutukset ja kantelut

9.1 Omavalvonta

Omavalvonnan tarkoituksena on varmistaa potilaan oikeus laadukkaaseen ja turvalliseen terveydenhuoltoon sekä terveydenhuollon asianmukaisten toimintaperiaatteiden toteutuminen (lähde: Valvira). Omavalvonnalla pyritään mm. varmistamaan, että henkilökunnan määrä, koulutus ja ammattitaito ovat riittävät sekä tilat ja laitteet ovat asianmukaisia, toiminta on lääketieteellisesti perusteltua, laadukasta ja potilasturvallista ja potilasasiakirjat laaditaan ja säilytetään asianmukaisesti. Toimintayksikön omavalvonnan merkitys on suuri, sillä viranomaisvalvonta ei voi kattaa päivittäisen toiminnan ja hoitotyön laadun ja turvallisuuden valvontaa.

Potilasturvallisuussuunnitelma

Terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) mukaan terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Hyvinvointitoimialalla on potilasturvallisuussuunnitelma, joka on hyväksytty potilasturvallisuusneuvottelukunnassa 5.3.2013. Psykiatrisen sairaanhoidon oma potilasturvallisuussuunnitelma hyväksyttiin loppuvuodesta 2015.

HaiPro-järjestelmä

HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettelyn työkalu. Mielenterveys- ja päihdepalveluiden potilasturvallisuussuunnitelman mukaan jokaisen työntekijän velvollisuus on tiedottaa työyksikköä ja esimiestä laatupoikkeamista, läheltä piti -tilanteista ja haittatapahtumista. Vaaratilannetta koskevan HaiPro-ilmoituksen voi tehdä nimettömänä kuka tahansa henkilökuntaan kuuluva.

Sisäisen selvityksen 2013 mukaan HaiPro-ilmoituksia oli tehty vain lääkehoidosta, mutta päivittäisten kirjaamisten perusteella osastolla oli tapahtunut muitakin haittatapahtumia kuten esimerkiksi potilaiden kaatumisia. Vuoden 2014 jälkeen suurin osa osastolla G1 tehdyistä HaiPro-ilmoituksista on koskenut lääkehoitoa. Muita haittatapahtumia on kirjattu vain muutamia.

Vuoden 2014 ja 2015 ilmoitusten toimenpidekohtaan ei ole kirjattu mitään tai on kirjattu vain ”Keskustellaan osaston sisäisessä HaiPro-kokouksessa”. Osastonhoitajan vastuulla on varmistaa kirjaamiskäytännön toimivuus. Koska osaston HaiPro-kirjaaminen on heikentynyt, on korjaavien toimenpiteiden riittävyyttä vaikea seurata johdon toimesta tai toimialan hallinnossa.

9.2 Muistutukset ja kantelut

Suurin osa muistutuksista tulee kirjallisena hyvinvointitoimialan kirjaamoon jossa ne kirjataan ja skannataan salaisena asiana Joutseneen. Osa muistutuksista tehdään suoraan toimintayksikköön/osastoille, osa sähköpostilla, kirjeitse, puhelimitse, asiakaspalautteena osaston palautelaatikkoon jne. Palautetta annetaan myös suullisesti. Hyvinvointitoimialan Muistutus, kantelu ja muutoksenhaku -ohjeistuksen mukaan, kaikki muistutukset (myös muistutuksiksi tulkittavat epäviralliset valitukset) tulee ohjata kirjaamoon, jossa ne kirjataan Joutseneen. Jyrki Heikkilältä saadun tilaston mukaan on osa Turun psykiatrisen erikoissairaanhoidon muistutuksista jäänyt kirjaamatta, mutta kirjaaminen on parantunut vuoden 2013 jälkeen.

10. Lounais-Suomen poliisilaitoksen tutkinnan päätös 31.1.2017

Lounais-Suomen poliisilaitoksen tutkinnassa pyrittiin selvittämään täyttävätkö osastolla tapahtuneet teot rikoksen tunnusmerkistön ja onko niitä mahdollista saattaa syyteharkintaan. Poliisi arvioi myös ovatko vastuullisessa asemassa olleet henkilöt johdosta työntekijätasolle saakka syyllistyneet tekoihin, joita tulisi arvioida rikosoikeudellisesti. Alustavien selvityksien yhteydessä kuultiin tai kuulusteltiin noin 80 ihmistä.

Esitutkinnan kohteina olleiden viranhaltijoiden virkavelvollisuuden rikkomisesta poliisi on todennut seuraavaa:

”selvityksistä ja saaduista lausunnoista ei ilmene sellaisia seikkoja, joiden perusteella poliisilla olisi syytä epäillä yhden tai useamman virkamiehen syyllistyneen rikosoikeudellisesti moitittavaan menettelyyn, vaan kysymyksessä on lähinnä Turun kaupungin hallinnon sisäinen asia, jossa poliisi ei ole toimivaltainen viranomainen”

Tutkinnan päätös siitä, että kyseessä on kaupungin hallinnon sisäisen asia vastaa tämän tarkastuksen yhteydessä tehtyjä johtopäätöksiä.

11. Keskeiset sisäiseen tarkastukseen perustuvat havainnot linjajohdon vastuiden osalta

Sisäinen tarkastus perustaa kannanottonsa tarkastuksessa tekemiinsä havaintoihin:

Toimialajohtaja Riitta Liuksa

-Ei varmistanut sisäisen valvonnan ohjeistuksen ja menettelytapojen jalkauttamista hyvinvointitoimialalla kaupungin sisäisen ohjeistuksen mukaisesti.

-Ei varmistanut ja seurannut potilasturvallisuussuunnitelman järjestelmällistä toimeenpanoa.

-Liuksalla oli oman lausuntonsa mukaan jonkin tasoinen tieto G1-osaston epäillyistä väärinkäytöksistä. Liuksan olisi tullut selvittää epäilyjen taustat ja saattaa asia kaupunginjohtajan tietoon.

Tulosaluejohtaja ( - 31.12.2014) Hilkka Virtanen

-Ei huolehtinut sisäisen valvonnan ohjeistuksen ja menettelytapojen jalkauttamisesta tulosalueella kaupungin sisäisen ohjeistuksen mukaisesti.

-Ei varmistanut järjestelmällisesti potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti potilasturvallisuuden kokonaisuutta ja toimeenpanoa vastuualueellaan.

-Ei huolehtinut siitä, että toimialajohtaja Liuksa sai tietoa osaston G1 potilasturvallisuutta vaarantavista väärinkäytösepäilyistä ja sisäisestä selvityksestä 2013.

-Virtasen olisi tullut johtaa järjestelmällisesti osaston kehittämistoimenpiteitä ja informoida niiden toteuttamisesta toimialajohtaja Liuksaa tulosaluejohtajan asemansa perusteella. Toimenpiteitä ei ole dokumentoitu riittävästi siten, että niiden toteuttaminen ja seuranta olisivat jälkikäteen todennettavissa.

Tulosyksikköjohtaja Jyrki Heikkilä

-Heikkilä ei ollut huolehtinut tarvittavista sisäisen valvonnan toimenpiteistä, kuten G1 osastoa koskevien väärinkäytösepäilyjen edellyttämästä tiedonkulusta omille esimiehilleen, osaston toiminnan kehittämisen seurannasta eikä sisäisen valvonnan ohjeistuksen jalkauttamisesta.

-Esimiesasemansa perusteella Heikkilän olisi tullut johtaa ja valvoa järjestelmällisesti kehittämistoimenpiteitä. Toimenpiteitä ei ole dokumentoitu riittävästi siten että, niiden toteuttaminen ja seuranta olisivat jälkikäteen todennettavissa.

-Heikkilä ei huolehtinut kaikista potilasturvallisuussuunnitelman mukaisista tulosyksikköjohtajan tehtävistä, mm. potilasturvallisuuden järjestelmällisestä arvioinnista ja seurannasta toiminnasta kerättyjen kattavien tietojen avulla.

-Heikkilä ei ohjeistanut selkeästi alaisiaan selvityksessä havaittujen väärinkäytösepäilyjen edellyttämistä korjaavista toimenpiteistä.

LIITTEET

hallintosääntö 2013 - 2014

hyvinvointitoimialan johtosääntö 2013 - 2014

sisäisen valvonnan yleisohje 2009

hyvinvointitoimialan potilasturvallisuussuunnitelma 2013

JAKELU

tied kaupunginjohtaja Aleksi Randell

tied kaupunginhallitus

tied sosiaali- ja terveyslautakunta