Konsernihallinto, johtaja Maija Kyttä 1.10.2014:

Sosiaali- ja terveysministeriö asetti sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistukseen parlamentaarisen ohjausryhmän, jonka toimesta on laadittu luonnos eduskunnalle annettavaksi hallituksen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi, sen voimaanpanolaiksi ja laiksi varainsiirtoverolain väliaikaisesta muuttamisesta.

STM on lausuntopyynnöllään 18.8.2014 pyytänyt kunnilta ja eräiltä muilta tahoilta lausunnot lakiesityksiin. Lausuntopyyntöön tulee vastata sähköisellä kyselyllä, jossa on pykäläkohtaisesti kohdennettuja kysymyksiä hallituksen esitysluonnoksesta.

THL:ltä on tilattu lakiesityksen vaikuttavuusarviointi ja se on valmistunut 15.9.2014.

Lakiluonnoksen taloudellista vaikutuksista ja sen suhteesta perustuslakiin on tekeillä selvitykset. Tulevaan rahoitusmalliin vaikuttanee myös ensi vuoden helmikuussa jätettävä yksikanavaista rahoitusta pohtivan työryhmän raportti.

Lakien on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2015 alkupuolella ja uudenmuotoinen sote-palveluiden järjestämis- ja tuottamistapa astuu voimaan 1.1.2017.

Lausunnolla olevan lakiehdotuksen mukaan palvelujen järjestäjät ja tuottajat erotetaan toisistaan. Järjestäjinä toimii viisi perustettavaa sote-aluetta, jotka muodostetaan nykyisten erva-alueiden pohjalta.

Sosiaali- ja terveydenhuollonjärjestämislaki- ja sen voimaanpanosta annettavaa lakiluonnosta on tarkasteltava samanaikaisesti, koska voimaanpanolaki sisältää useita tärkeitä säännöksiä, joiden pohjalta koko tuleva toiminta muodostuu. Tällaisia ovat mm. sote-alueen kuntayhtymän perustaminen, tuottamisvastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien muodostamista koskevat säännökset (esim. pakkokuntayhtymät), muutostukeen ja aikataulutukseen liittyvät kysymykset. STM:n kyselyssä ei kuitenkaan näitä asioita ole oikeastaan lainkaan kysytty.

Lain voimaantulon (kevät 2015) ja uuden sote-palveluiden järjestämis- ja tuottamisvastuiden toiminnan alkamisen välinen aika (1.1.2017) on alle kaksi vuotta eli huomattavan lyhyt ottaen huomioon muutoksen laajuus ja vaikutus paitsi sote-palveluihin niin koko kuntien toimintaan esim. yleis-, talous-, henkilöstö- ja erityisesti tietohallintoon. Valmisteluajan lyhyyden vuoksi valmistelun on lähdettävä liikkeelle jo ennen lain voimaantuloa. Kuntien ja kuntayhtymien välinen yhteistyö onkin jo lähtenyt käyntiin ja Turku on ollut aktiivisesti mukana tässä verkostoitumisessa.

Tulevan Länsi-Suomen sote-alueen yhteistyö ja Turun, Porin, Vaasan, Salon, Rauman ja Pietarsaaren kaupunkien yhteinen lausunto

Tulevan Länsi-Suomen sote-alueen suurten ja keskisuurten kaupunkien näkemykset ovat lain keskeisistä kohdista yhtenevät ja tältä pohjalta on valmisteltu yhteinen lausunto, joka on tarkoitus liittää osaksi STM:lle annettavaa lausuntoa. Yhteinen lausunto on seuraavan sisältöinen:

”Länsi-Suomen suurten ja keskisuurten kuntien yhteinen lausuntolakiluonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta.

Länsi-Suomen suuret ja keskisuuret kaupungit: Turku, Pori, Vaasa, Salo, Rauma ja Pietarsaari, ovat valmistelleet yhteistä lausuntoa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain hallituksen esityksen luonnoksesta. Kunnat kiinnittävät lausunnossa huomiota myös sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun voimaanpanolain sisältöön. Voimaanpanolakiin on sijoitettu muutoksen onnistumisen kannalta hyvin merkittäviä asioita, jotka lähetetyssä kyselyssä ovat jääneet vähälle huomiolle.

Kuntien yhteisenä lausuntona todetaan, että järjestämislaki mahdollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän nykyistä paremman ohjauksen. Järjestämislaki lisäksi edistää nykyistä suurempien palveluiden tuotantoalueiden syntymistä. Lakiluonnoksessa hyvää on, että palveluiden järjestäminen ja tuotanto pääosin erotetaan toisistaan, minkä voi odottaa parantavan palveluiden yhdenvertaista saatavuutta ja tasa-laatuista tarjontaa ja käyttöä.

Lakiluonnos, ml. voimaanpanolaki, sisältää kuitenkin sellaisia seikkoja ja puutteita, joihin Turku, Pori, Vaasa, Salo ja Rauma yhdessä haluavat muutoksia, lisäyksiä tai vahvempia painotuksia Kuntien yhteiset muutosehdotukset on lueteltu alla:

1. Sote-uudistuksen keskeisistä tavoitteista ja pääosin myös keinoista niiden saavuttamiseksi ollaan laajasti yhtä mieltä. Myös uudistuksen kiireellisyys on kaikkien tiedossa. Yksi keskeisiä keinoja parantaa palveluita ja tehostaa toiminnan vaikuttavuutta ja taloudellisuutta on kehittää palveluihin ja rakenteisiin liittyvää integraatiota. Laissa tulisi selkeästi korostaa, että palveluiden rakenteellisessa integroimisessa päävastuu on palveluiden järjestäjällä: sote-alueella.

2. Sote-alueen muodostamisessa valmisteluvastuun tulee olla suoraan kunnilla. Lainsäädännössä kuntavetoista valmistelua tulee korostaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistaminen vaatii merkittävästi työtä. Lakiehdotuksessa sote-alueen kuntayhtymille tarjottava viiden henkilötyövuoden palkkaamiseen tarkoitettu muutostuki on selvästi alimitoitettu. Muutostuen on oltava suurempi. (Voimaanpanolaki, § 12.). Lakimuutosten aikataulu on erittäin kireä, kun otetaan huomioon tuotantoalueiden muodostamiset, henkilöstö- ja kiinteistöjärjestelyt, tietohallintoratkaisut jne. (Voimaanpanolaki § 1; § 4; § 6 ja § 7.)

3. Voimaanpanolaissa on turvattava tasavertainen mahdollisuus muodostaa palveluiden tuotantoalueet myös vastuukuntamallilla. Palvelutuotannossa vastuukunnan ja kuntayhtymän muodostamisen edellytykset tulee olla yhtenevät.Sote-alueen päätöksellä mahdollistettavien ”pakkokuntayhtymien” rinnalle tulee sisällyttää mahdollisuus muodostaa sote-alueen päätöksellä myös vastuukuntamalliin pohjautuvia tuotantoalueita. Lakiehdotuksen mukaan on mahdollista, että yhden kunnan kieltäytyminen kuntaliitoksesta tai vastuukuntamallista pakottaa ison kunnan siirtämään palvelutuotantonsa kuntayhtymään. Näin ei voi olla. Lähihistoria osoittaa, että kuntayhtymät ovat omistajien, toiminnan rahoituksesta vastaavien peruskuntien vaikeasti hallittavia ja ohjattavia jopa kuntakoosta riippumatta (Voimaanpanolaki, § 6)

4. Lakiehdotuksen sisältämät alijäämämääräykset ovat tärkeitä, mutta kireitä. Tuotantoalueiden osalta alijäämämääräykset eivät myöskään vastaa lain henkeä. Alijäämämääräykset saattavat joissakin tilanteissa aiheuttaa vaikeasti yhteensovitettavia ristiriitoja lainsäädännön velvoitteiden ja käytettävissä olevien voimavarojen välillä. Alijäämän kattamistilanteessa neuvottelumenettely sote-alueen ja sosiaali- ja terveysministeriön välillä on syytä kirjata selvemmin lakiin. Näin sote-alueiden voimavarat ja resurssit tulevat huomioiduiksi konkreettisemmin myös lainsäädännön valmisteluissa. Tuotantoalueiden alijäämämääräyksiä ei tule sisällyttää lakiin vaan tuotantoalueiden talousohjus tulee perustua sote-alueen ja tuotantoalueiden tulossopimuksiin, tulossopimusten seurantaan ja sote-alueen tuotantoalueille antamiin velvoittaviin talousohjeisiin. Lainsäädännössä tuotantoalueille määritellyt alijäämämääräykset käytännössä siirtävät palveluiden rahoitusvastuuta suoraan kunnille, pois sote-alueelta. Tämä on vastoin lain henkeä. Sote-alueen muodostamisessa on lisäksi varmistettava, että mm. yli omalle tuotantoalueelle erikoissairaanhoitoa tuottava kunta tai kuntayhtymä ei joudu itse kantamaan mahdollisen alijäämän kattamisen riskiä. Myös tästä syystä alijäämäsääntöjen tulee lainsäädännössä yksiselitteisesti koskea vain sote-aluetta. (Järjestämislaki § 28 ja § 35.)

5. Lakiehdotuksessa on perusteltua ottaa erikseen kantaa siihen, miten järjestetään kaikkein vaativin yliopistotasoinen erikoissairaanhoito. Tarvittaessa erittäin vaativasta erikoissairaanhoidosta tulee säätää erillislailla.

6. Lakiehdotuksessa ei selvästi todeta, mitä lainsäädäntöä lakkautetaan uuden lain voimaantulon myötä.

7. Lakiehdotuksessa todetaan, että sote-alueella voi olla tuotantovastuussa mm. tukipalveluissa. Tukipalveluiden käsitettä ja sisältöä tulee täsmentää (Järjestämislaki § 15.)

8. Toiminnan kehittäminen on yksi tietoon ja osaamiseen perustuvan toimialan keskeisimpiä toimintoja. Järjestelmän uudistamisessa kehittäminen tulee olla sekä järjestäjän että tuottajan vastuulla ja asianmukaisesti resursoitu.  Järjestäjän painopisteenä tulisi olla kehittämisen koordinointi ja resurssien ohjaus. Järjestämislain rinnalla on perusteltua pohtia perusterveydenhuollon yksiköiden ja sosiaalialan osaamiskeskusten roolia. Sote-palveluiden uudistamisessa perusterveydenhuollon yksiköiden ja sosiaalialan kehittämiskeskusten kehittämistehtävät voidaan siirtää suoraan sote-alueelle tai vaihtoehtoisesti palveluiden tuotantoalueille (vrt. Järjestämislaki § 13.)

9. Järjestämislain 23 §:ssä todetaan, että mikäli kunnat eivät toisin sovi, kuntayhtymien yhden kunnan edustajien äänimäärän on oltava alle 50 prosenttia kuntayhtymän kaikkien kuntien asukasluvun mukaan määräytyvästä äänimäärästä. Säädös on mahdoton kahden kunnan tuotantokuntayhtymässä. Muutaman erisuuruisen kunnan tuotantokuntayhtymässä säädös aiheuttaa puolestaan valtasuhteiden vääristymää. Esitettyä äänileikkuria ei tule sisällyttää tuotantokuntayhtymiin.

10. Lakiluonnos sisältää rahoituksen osalta määräykset ainoastaan sote-alueen rahoittamisesta, mutta ei säännöksiä riittävästi siitä, miten sote-alueet rahoittavat tuottamisvastuussa olevia. Lopullisessa lainsäädännössä tätä rahoitusasiaa tulee täsmentää. Rahoituksessa valta ja vastuu tulee olla samoissa käsissä (Järjestämislaki § 34.)

11. Ennen lain voimaantuloa, uudistuksen perustuslailliset asiat on selvitettävä. Selvityksessä tulee kiinnittää huomiota mm. siihen, onko palveluiden tuottaminen asiana ylipäätään perustuslain tulkintaa vaativa. Sote-alue voi järjestämislakiluonnoksen mukaan tehdä järjestämispäätöksessä linjauksia mm. siitä, missä laajuudessa tuotantoalueilla hankitaan palveluilta muilta kuin kunnilta tai kuntayhtymiltä. Tähän päätökseen osallistuvat kaikki sote-alueen kunnat. (Järjestämislaki § 12). Esimerkiksi tilanteessa, jossa sote-alue päättää perustaa palvelutuotantoa merkittävässä määrin ostopalveluiden varaan, on kunnallisen itsehallinnon tulkitseminen palvelutuotannossa perustuslain näkökulmasta ongelmallista.

Turun, Porin, Vaasan, Salon ja Rauman kaupunkien yhteisessä lausunnossa halutaan erityisesti tuoda esille, että lainsäädännön uudistamisessa ja lain voimaanpanossa tulee turvata kuntien vahva rooli. Sote-alueen ja tuotantoalueiden muodostamisessa valmisteluvastuu tulee olla ensisijaisesti suoraan kunnilla. Lainsäädännössä on mahdollistettava vastuukuntamalliin perustuvien tuotantoalueiden perustaminen. Näin varmistetaan laajan hyvinvointivastuun huomioiminen. Samalla palveluiden tosiasialliset rahoittajat voivat vaikuttaa siihen, millaisilla rakenteilla ja sisällöillä sosiaali- ja terveyspalveluita tulevaisuudessa järjestetään ja tuotetaan.

Uudistuksen aikaansaaminen on tärkeää ja kannatettavaa, mutta uudistuksen lopputuloksena ei saa syntyä uusia tarpeettomia kustannuksia lisääviä hallinnonkerroksia eikä kunnallinen päätöksenteko saa karata pois peruskunnista siten, että hyvinvointipalveluiden horisontaalinen integraatio on vaikeaa toteuttaa.

Lausunnon allekirjoittaneet kunnat ovat erikseen lausuneet strukturoiduista kysymyksistä ja antaneet omat paikalliset lisäperustelunsa niihin.”

Turun kaupunginvaltuuston päätös 22.9.2014

Turun kaupunginvaltuusto käsitteli Turun kaupungin järjestämislaista annettavaa lausuntoa 22.9.2014 ja päätti, että:

Sosiaali- ja terveysministeriölle lähetetään Turun kaupungin virallisena kannanottona, että Turku kuuluu TYKS-erva -alueen pohjalta muodostettavaan sote-alueeseen.

Lisäksi kaupunginvaltuusto päättää esittää hyväksyttäväksi jatkovalmistelun pohjaksi seuraavia linjauksia:

− jatkovalmistelun tulee olla kuntalähtöistä,

− kunnallinen suora demokratia tulee yhtenä vaihtoehtona turvata myös sote-palveluissa,

− sote-palveluiden integraatiovastuu on järjestäjällä eli tulevalla sote-alueella,

− tuottamisvastuu tulee olla mahdollista antaa toteutettavaksi myös vastuukuntamallilla, jotta laaja hyvinvointinäkemys ja kaikkien hyvinvointipalveluiden integraatio voidaan toteuttaa kunnissa,

− Turun kaupunki on halukas toimimaan tuottajana asukkailleen, mutta erityisesti vastuukuntamallin pohjalta rakennettuna tuottajaorganisaationa seutukunnalle,

− uusien kuntayhtymien muodostamista tulee välttää,

− perustuslailliset kysymykset on selvitettävä

− rahoituksessa valta ja vastuu tulee olla samoissa käsissä ja

− yliopistosairaaloiden asema ja väestöpohja tulee laissa turvata korkeatasoisen hoidon, koulutuksen, tutkimuksen ja innovaatiotoiminnan tukemiseksi.

Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että kaupunginvaltuuston päätöksen keskeiset osat sisältyvät myös valmisteltuun yhteiseen kannanottoon.

Turun kaupunki haluaa kuitenkin korostetusti tuoda esille tarpeen säätää yliopistosairaaloiden asemasta tulevassa sote-palveluiden rakenteessa. Yhtenä vaihtoehtona olisi säätää erillisellä lailla yliopistosairaaloiden asemasta, koulutuksesta ja tutkimuksesta sekä rahoituksesta ja kulukorvauksista.  Näin pystytään ehkä parhaiten turvaamaan korkeatasoisen hoidon ja koulutuksen sekä tutkimuksen edellytykset. Tämä seikka on tärkeää yliopistosairaalakaupungeille, jotka nyt lausunnolla olevan lakiehdotuksen mukaan tulisivat olemaan tuottamisvastuussa myös kaikkein vaativimmasta erikoissairaanhoidosta.

Turun kaupunki täyttää järjestämislain 14 §:n edellytykset, jotta tuottamisvastuu voidaan antaa sille. Kaupunki pitää kuitenkin parempana vaihtoehtona, että yhteistyössä seutukunnan muiden kuntien kanssa rakennetaan vastuukuntamallin pohjalta tuottajaorganisaatio, jolla on tuottamisvastuu seudun kuntien asukkaille, ja että sopimuspohjaisesti voidaan tuottaa sote-palvelut myös muille kunnille tai kuntayhtymille.

Uudistuksen aikaansaaminen on tärkeää ja kannatettavaa, mutta uudistuksen lopputuloksena ei saa syntyä uusia tarpeettomia kustannuksia lisääviä hallinnonkerroksia eikä kunnallinen päätöksenteko saa karata pois peruskunnista siten, että hyvinvointipalveluiden horisontaalinen integraatio on vaikeaa toteuttaa.

Turun kaupunki haluaa vielä todeta, ettei sote-uudistus sellaisenaan takaa sosiaali- ja terveyspalveluiden nykyistä tehokkaampaa ja taloudellisempaa toimintaa. Kustannussäästöjen toteuttaminen edellyttää rakenteiden uudistamisen lisäksi toiminnan, prosessien ja seurannan menetelmien uudistamista. Julkisen talouden tasapainotuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännöllä ja hallinnollisilla ohjeilla on merkittävä vaikutus, joten pyrkimyksenä tulee olla uudistus, joka ohjaa paitsi palveluiden järjestäjiä ja tuottajia, mutta myös lainsäädännön valmistelua tulevaisuudessa.

Liite 1Lomakevastaus sosiaali- ja terveysministeriön lausuntopyyntöön

Oheismateriaali 1THL:n raportti: SOTE viidelle alueelle -vaikutusten ennakkoarviointi

Oheismateriaali 2Lakiesitys

Kaupunginjohtaja Aleksi Randell:

EhdotusKaupunginhallitus päättää antaa sosiaali- ja terveysministeriölle edellä ja liitteenä 1 olevan vastauksen sote-järjestämislaki- ja sen voimaanpanosta annetuista laeista.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.

Rinteen seuraavansisältöinen muutosehdotus raukesin kannatuksen puuttuessa:

”Sote-valtuusto valitaan suoralla kansanvaalilla.”

Eevan liitteenä 2 oleva muutosehdotus raukesi kannatuksen puuttuessa

Liite 2Raija Eevan muutosehdotus