Ostopalvelujen käyttö hyvinvointitoimialla

Lautakunnan sd. ryhmä: Ojanen, Nurmio, Seila on tehnyt seuraavan aloitteen:

Hyvinvointitoimialla käytetään massiivinen määrä ostopalveluita. Vuoden 2022 talousarviossa ostopalvelut muodostavat toimialan toimintakuluista 27 prosenttia (luku ei sisällä ostoja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiriltä).

Ostopalveluiden käyttö on suurta erityisesti perhe ja sosiaalipalveluiden palvelualueella. Sosiaali- ja terveyslautakunnan kaupunginhallitukselle esittämässä toimialan vuoden 2022 talousarvioehdotuksessa todetaan, että ”talousarvioesitys on tavoitteellinen ja edellyttää oman toiminnan ja ostopalvelujen käytön arviointia”. Edelleen todetaan, että merkittävää haastetta on ollut lastensuojelun ostopalveluissa sekä asumis- ja päihdepalveluissa.

Myös kaupungin sopeuttamisohjelmassa on hyvinvointitoimialan kohdalla linjattu, että ostopalvelujen kustannuksia tulee hillitä erityisesti lastensuojelun sijoituksissa. Toimenpiteenä esitetään oman tuotannon lisäämistä ja ostopalvelujen vähentämistä ja korvaamista vahvemmin omalla tuotannolla, ensimmäisenä yksi osasto uusi vastaanottokotiosasto.

Vuoden 2021 toisessa osavuosikatsauksesta ilmenee, että ostopalveluiden ylitysennusteet ovat merkittäviä myös muilla palvelualueilla. Terveyspalveluissa ostot uhkaavat ylittyä 15,1 miljoonalla eurolla ja vanhus- ja vammaispalveluissa 6,3 miljoonalla eurolla.

Koska suureksi paisunut ostopalveluiden määrä ja niiden hintakehityksen ennakoimattomuus tekee talousarviossa pysymisestä vaikeaa, vaadimme, että toimenpiteet ostopalveluiden vähentämiseksi aloitetaan välittömästi ja pyydämme pikaista selvitystä seuraaviin asioihin:

- ostopalveluista johtuva budjettiylitysarvio vuonna 2021

- kokonaiskuva siitä kuinka paljon hyvinvointitoimialla palveluita ostetaan ulkopuolelta

- miten hyvin hintojen korotukset ovat olleet ennakoitavissa

- hintavertailu omaan tuotantoon

Controller Noora Horsti, controller Samuli Koskinen, talouspäällikkö Ritva Pitkäkari ja erityisasiantuntija Ari Mäkinen, 16.05.2022:

Ostopalveluista johtunut budjettiylitys 2021 ja arvio 2022

Terveyspalveluiden toimintakulujen budjettiylitys vuonna 2021 oli 25 M€ alkuperäiseen talousarvioon nähden. Budjettiylitykseen vaikuttivat koronasta johtuneet menot: työvoimanvuokraus, laboratoriopalvelut ja lisäksi ICT-palvelut. Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:lle ulkoistetun Pansion terveysaseman bruttomenojen talousarvio oli vuonna 0,6 M€, jonka terveysasema ylitti 0,2 M€. Pansion terveysaseman vuoden 2022 talousarvio on sama kuin vuonna 2021. Palveluntuottaja laskuttaa tilaajalta palvelun valinneiden asukkaiden määrään perustuvan korvauksen. Pansion terveysasemakseen valinneiden asukkaiden määrä on noussut vuoden 2021 aikana aiemmasta.

Vanhus- ja vammaispalveluiden asiakaspalveluiden ostojen vuoden 2021 alkuperäinen talousarvio oli 77,1 M€. Se ylittyi 8,4 M€. Osavuosikatsaus I/2022 arvioi vanhus- ja vammaispalveluiden asiakaspalvelujen ostojen ylittävän talousarvion n. 1 M€ ja muiden palvelujen ostojen n. 1,7 M€. Asiakaspalveluiden ostoissa avohoidon alkuperäinen talousarvio 2021 oli 55,2 M€, se ylittyi 7,2 M€. Avohoito sisältää vanhus- ja vammaispalveluiden asumispalveluiden ostot. Osavuosikatsauksen I/2022 asumispalveluiden ostojen arvioidaan olevan vuoden 2022 talousarvion mukainen. N. 1 M€ arvioitu mahdollinen ylitys muodostuu avopalveluiden ostoista ja henkilökohtaisesta avusta.

Vanhus- ja vammaispalveluiden muiden palveluiden ostojen vuoden 2021 alkuperäinen talousarvio oli 24,3 M€. Se ylittyi 4,4 M€. Muissa asiakaspalveluissa suurimmat yksittäiset alkuperäisen talousarvion ylittäneet palvelut olivat ICT palvelut (TA 2,2 M€ ylitys 1,1 M€) ja työvoimavuokraus (TA 5,9 M€, ylitys 3,7 M€). Osavuosikatsauksessa I/2022 työvoimavuokrauksen arvioidaan ylittävän vuoden 2022 talousarvion noin 4 M€.

Perhe- ja sosiaalipalveluiden palvelualueen menot vuonna 2021 ylittivät alkuperäisen talousarvion 13,8 M€. Kokonaisylityksestä alkuperäiseen talousarvioon nähden palvelujen ostojen ostot (73,8 M€) ylittivät alkuperäisen talousarvio (60,0 M€) 13,8 M€, avustusten ja aineiden sekä tarvikkeiden ostojen alittaessa ja henkilöstökulujen ylittäessä alkuperäisen talousarvion. Vuoden 2022 talousarvio, joka on laadittu vuoden 2021 alkuperäisen talousarvion pohjalta, on kokonaismenojen osalta 118,7 M€. Palvelujen ostojen budjetti vuodelle 2022 on 57,3 M€, joka alittaa vuoden 2021 toteuman 16,4 M€:lla, ja jota voidaan pitää vastaavana ylitysuhkana.

Kokonaiskuva hyvinvointitoimialan palveluiden ostoista

Vuoden 2021 tilinpäätöksen mukaan Hyvinvointipalveluiden kokonaismenot olivat 786 M€. Tästä summasta oli palveluiden ostoja 497 M€ eli n. 63%. Palveluiden ostoista Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin osuus oli 249 M€. Lisäksi sairaanhoitopiiriltä ostettiin laboratorio- ja kuvantamispalveluita yhteensä lähes 23 M€:lla. Palveluiden ostot ilman sairaanhoitopiiriltä ostettavia suoria asiakaspalveluita olivat 248 M€, joka on noin puolet kaikista hyvinvointipalveluiden palveluiden ostoista.

Korona on vaikuttanut merkittävästi palveluiden ostojen kasvuun vuosina 2020 ja 2021. Tämä näkyy erityisesti työvoimavuokrauksessa sekä laboratoriopalveluissa. Nämä kaksi menokohtaa vastaavat yksinään noin 50 prosentista palveluiden ostojen kasvun kustannuksista 2020 -> 2021. Työvoimavuokrauksen kasvuun on vaikuttanut myös erittäin haastava rekrytointiympäristö.

Laboratoriopalveluiden ostot ovat nousseet vuoden 2019 n. 7,2 M€ vuoden 2021 n. 19,3 M€.

Palveluiden ostot palvelualueittain

Terveyspalveluissa valtaosa palveluiden ostoista tehdään Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiriltä erikoissairaanhoidon palveluina (249 M€ v. 2021 tp). Lisäksi vsshp:ltä ostetaan mm. laboratorio- ja kuvantamispalveluita oman toiminnan perus- ja erikoissairaanhoidon palveluihin. Terveyspalveluissa muilta toimijoilta ostettavat palvelukokonaisuudet ovat vähäisemmät.

Avoterveydenhuollon kokonaisuudessa suurin yksittäinen ostettava palvelu on Pansion terveysaseman perusterveydenhuollon avosairaanhoidon ja terveydenhoidon palvelut, jotka ovat ulkoistettu Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:lle marraskuusta 2020 lähtien. Pansion terveysasema on Turun kaupungin varsinaisista terveysasemista kuitenkin toiminnaltaan ja asiakasmäärältään pienin. Varsinaisten terveysasemien vastaanottokäynneistä n. 4 % toteutettiin Pansion terveysasemalla vuonna 2021. Myös suunterveydenhuollossa asiakaspalveluiden ostojen osuus on maltillinen. Omien palveluiden lisänä suunterveydenhuollossa on käytössä pääosin perustutkimuksiin tarkoitetut palvelusetelit. Palveluseteleihin kohdistuneet menot olivat 0,4 M€ vuonna 2021.

Vanhus- ja vammaispalveluissa avopalveluissa ostopalveluiden osuus on vähäistä. Vuonna 2020 Kotihoidon käynneistä 86,2 % järjestettiin omana toimintana. Ostoja toteutetaan kotihoidon palveluihin sekä tukipalveluihin. Vammaispalveluissa ostetaan muun muassa ateriapalveluita, henkilökohtaista apua, työ- ja päivätoimintaa, muutostöitä, kuljetuspalveluita sekä asumispalveluita. Vammaispalveluiden vuoden 2021 alkuperäinen talousarvio oli 33,4 M€. Se ylittyi 5,2 M€. Asiakaspalveluiden ostoista n. 30 % suoritetaan erityishuoltopiireiltä. Vanhuspalveluissa ostopalveluina ja palveluseteleinä järjestettävistä palveluista merkittävin on asumispalvelut. Vuonna 2020 tehostetun ja vaativan tehostetun palveluasumisen hoitopäivistä ostettiin 50,3 %. Rakenteellisesti Turku muistuttaa tässä tapauksessa Helsinkiä. Muiden suurten kaupunkien osalta oma tuotanto on huomattavasti kevyempää (Kuusikko 2020).

Perhe- ja sosiaalipalveluissa vahvimmin ostopalveluja käytetään päihde- ja mielenterveystyön palveluissa. Omana toimintana järjestetään päihdehuollon tehostettua ja tavallista asumispalvelua, sekä tukiasumista ja päiväkeskustoimintaa ja avopalveluja. Ostopalvelukustannuksista suurin osa tulee mielenterveyskuntoutujien palveluista, jotka hoidetaan lähes 100 % ostopalveluina.

Lastensuojelun sijoitusten hoitomuodoissa toimeksiantosopimukseen perustuva sijaisperhehoito ja luvanvaraisen perhehoidon osuus on kasvanut viimeisen viiden vuoden aikana ja on hoitovuorokausissa mitattuna jo ylittänyt 50 %:n rajan.

Perhe ja sosiaalipalveluiden ostopalveluiden kehitys euroina:

Hintojen korotusten ennakointi ja vaikutukset

Kaupunki kilpailuttaa hankintalain ja sekä omien ohjeidensa mukaisesti käytännössä kaikki hankinnat. Lähtökohtaisesti hankinnat kilpailutetaan niin, että hinnat ovat kiinteät koko sopimuskauden. Sopimuskauden ollessa pitkä voidaan sen aikana sallia tapauskohtaisesti perusteltu hinnankorotus. Tyypillisesti perusteena hinnankorotukseen voi olla toimittajasta johtumaton yksilöyty toimittajan kustannustasoon vaikuttava tekijä, kuten esimerkiksi työvoimakustannusten nousu tai energian hinnan nousu tms. Näin ollen normaalioloissa hintojen korotukset ja niiden kustannusvaikutukset ovat melko hyvin tiedossa etukäteen. Voidaan siis ajatella niin, että kaupungin tapa tehdä hankintoja suojaa jossain määrin kaupunkia hintojen nousulta lyhyellä aikavälillä (sopimukset kiinteähintaisia ja hinnankorotukset mahdollisia vain tiettyjen edellytysten täyttyessä).

Joidenkin palveluiden osalta kilpailutuksista saattaa toisinaan muodostua hinnankorotusautomaatteja. Tämä voisi olla tilanne, mikäli markkinoilla ei ole riittävästi tarjontaa tai jos kyse on palveluista, joissa palveluntuottajan vaihtaminen ei muista syistä johtuen ole aidosti mahdollista. Tällaisia syitä voivat olla esim. palveluntuottajan palveluiden piiriin pysyvästi sijoitetut asiakkaat tai monopolityyppinen palvelu (tietoverkko, sähköverkko tms.).

Hyvinvointipalveluiden osalta yksityisiin palveluntuottajiin vaikuttavat usein samat kustannustekijät kuin kaupungin omaankin palveluntuotantoon. Näistä tällä hetkellä merkittävin on toimialalla vallitseva työvoimapula. Työvoimapula nostaa palkkatasoa ja siten myös palveluiden hintatasoa. Joidenkin hyvinvointipalveluiden osalta yksityinen markkina on viime vuosina myös konsolidoitunut merkittävästi eli isot toimijat ovat ostaneet pienempiä toimijoita. Kehitykseen on vaikuttanut työvoimapulan lisäksi lainsäädännössä tehdyt muutokset sekä pitkään jatkunut matala korkotaso. Markkinoiden konsolidoituessa toimijoiden määrä laskee ja siten jäljelle jäävillä toimijoilla voi olla mahdollisuus hyödyntää aiempaa tehokkaammin hinnoitteluvoimaa.

Ukrainan sodasta johtuva globaali raaka-aineiden ja energian hinnan nousu on kevään 2022 aikana ollut täysin poikkeuksellista. Tähän liittyen kaupunginhallitus on 4.4.2022 §166 päättänyt hyväksyä hankintoja ja hankintasopimuksia koskevat yleiset linjaukset liittyen Ukrainan sodan aiheuttamaan häiriötilanteeseen. Lisäksi kaupunginhallitus hyväksyi toimintatapaohjeen koskien urakoita ja toimintatapaohjeen koskien tavara- ja palveluhankintoja liittyen Ukrainan sodan aiheuttaman häiriötilanteen vaikutuksiin hankinnoissa ja hankintasopimuksissa.

Kaupunginhallituksen päättämä keskeinen sisältö on:

1)Mahdolliset sopimuskumppanin Ukrainan sodan johdosta esittämät hinnantarkastusesitykset ja sopimusmuutosehdotukset arvioidaan tapauskohtaisesti ottaen huomioon jokaisen sopimuksen yksilölliset ehdot ja sopimuskumppanin yksilöllinen tilanne. Ukrainan sodan aiheuttamissa mahdollisen ylivoimaisen esteen (force majeure) tilanteissa arvioidaan ennen kaikkea sitä, onko sodasta seurannut sellaisia esteitä, ettei sopimuskumppani pysty täyttämään suoritusvelvoitteitaan hankintasopimuksen mukaisesti ja onko muita kohtuudella käytettäviä keinoja suoritusvelvollisuuden täyttämiseksi. Turun kaupunki pyrkii saavuttamaan sopimuskumppanin kanssa sellaisen ratkaisun, jolla varmistetaan myös kaupungin etu.

2)Jos hankintasopimukseen on kirjattu sopimussakkoja koskevia ehtoja ja näyttää siltä, että ne tulisivat perittäväksi, Turun kaupunki arvioi, onko perimistoimiin syytä lähteä vallitsevassa tilanteessa ja mikä näiden toimien vaikutus on sopimuskumppanin elinvoimalle.

3)Palvelukokonaisuuksien ja yksiköiden tulee ottaa toiminnassaan huomioon pakotteiden vaikutukset hankintoihin ja hankintasopimuksiin. Pakotesääntelyn piiriin kuuluvat sopimuskumppanit on tunnistettava. Mikäli sopimuskumppaniin kohdistuu pakotteita, on tällaisilta sopimuskumppaneilta ensisijaisesti pidättäydyttävä tekemästä tilauksia ja erikseen arvioitava hankintasopimuksen irtautumisen mahdollisuutta ottaen huomioon sopimusoikeudelliset säännökset.

4)Toimittajien tai palveluntuottajien esittämiin hinnankorotuksiin ja sopimusmuutoksiin

noudatetaan Turun kaupunginhallituksen asettamia yleisiä linjauksia. Lähtökohtaisesti hinnankorotusehdotuksissa noudatetaan hankintasopimuksessa esitettyjä ehtoja. Mikäli hankintasopimuksessa ei ole ehtoja hintojen korottamisesta, hankintalaki ei salli lähtökohtaisesti hinnan korottamista ns. ohi sopimuksen, vaan kyseessä on olennainen muutos, joka edellyttää, että hinnankorottamiselle on hankintalain 136 §:n 2 momentinmukainen peruste.

5)Ukrainan sodan takia esitettäviä hinnankorotus- ja sopimusmuutosehdotuksia arvioidaan sopimuksittain ja tapauskohtaisesti ottaen huomioon toimittajan tai palveluntuottajan esittämät perusteet

hintojen korottamiselle tai sopimuksen muuttamiselle, Ukrainan sodan vaikutukset kyseessä olevaan sopimukseen sekä mahdollinen ylivoimaisen esteen käsillä olo.

6)Mikäli toimittaja tai palveluntuottaja on esittänyt hintojen korottamista tai sopimuksen muuttamista, noudatetaan Turun kaupungin yleisten linjausten lisäksi seuraavia reunaehtoja:

a. Hintojen korotustarpeen tai sopimuksen muutostarpeen on tullut johtua nimenomaan Ukrainan sodan aiheuttamista syistä.

b. Yksipuolisia hintojen korotusesityksiä tai sopimusmuutosehdotuksia ei sallita, vaan hintojen korottamiseen ja sopimusten muuttamiseen on aina saatava molempien sopijapuolten suostumus.

c. Hinnankorotusesityksissä ja sopimusten muuttamisessa on otettava huomioon hankintalain asettamat reunaehdot hankintasopimusten muuttamiselle siten, ettei mahdollisesta hinnan korottamisesta tai sopimuksen muuttamisesta muodostu kaupungille hankintalain mukaista riskiä.

d. Hinnan korotus voi olla voimassa vain tietyn ajanjakson ajan, ei koko loppu sopimuskautta.

e. Mahdollinen hintojen korotus korvattaisiin vain siltä osin, kun se on syntynyt Ukrainan sodasta johtuvien pakotteiden asettamisen jälkeen.

Hintavertailu omaan tuotantoon

Vertailun haasteet

Useiden palveluiden osalta ostopalveluita hankintaan, koska omaa tuotantoa ei ole olemassa tai sitä ei ole taloudellisesti kannattavaa järjestää. Tämän tyyppisiä tilanteita ovat mm. seuraavat: suuri kysynnän vaihtelu, työvoiman heikko saatavuus, pieni palvelun tarve, toimivat markkinat. Näin ollen Hyvinvointipalvelut ostavat pääsääntöisesti palveluita, joissa omaa tuotantoa ei välttämättä ole lainkaan. Tämä vaikeuttaa vertailua oman ja ostetun palvelun kustannusten välillä. Lisäksi itse tuotettu ja ostettu palvelu ovat harvoin sisällöllisesti täysin yhteneväisiä.

Vertailua vaikeuttaa myös kunnan rooli palveluiden järjestäjänä. Vertailua varten kunnan kustannuksista tulee erottaa palvelutuotannon ja palvelun järjestämisen kustannukset. Järjestämiseen liittyvää kustannusta ovat mm. valvonta, tilaaja-osaaminen, palveluiden suunnittelu ja palveluverkon ylläpito.

Vertailussa tulee huomioida myös erilaiset lainsäädännöstä tulevat eroavaisuudet kustannusrakenteissa. Näistä merkittävin on arvonlisäveron käsittely: ”Arvonlisäverolain 34 §:n 1 momentin mukaan terveyden- ja sairaanhoitopalvelun myynnistä ei suoriteta arvonlisäveroa. Veroa ei myöskään suoriteta, kun hoitotoimen harjoittaja luovuttaa hoidon yhteydessä hoitoon tavanomaisesti liittyviä palveluja ja tavaroita.” Kääntäen tämä tarkoittaa sitä, että terveydenhuoltopalveluita tuottava yksityinen toimija ei saa vähentää palvelutuotantoaan varten hankkimiensa materiaalien ja palveluiden ostohinnassa olevaa arvonlisäveroa. Näin ollen ko. yksityiselle toimijalle arvonlisäverosta aiheutuu tältä osin kustannus, joka vaikuttaa toimijan hintoihin ja kannattavuuteen. Kunnan arvonlisäverokäsittely on erilainen ja terveyspalvelun tuottajana kunta saa arvonlisäveronpalautuksen kaikista ostamistaan arvonlisäverollisista palveluista. Tätä erilaista verokohtelua on pyritty tasoittamaan sillä, että kunta saa ostamistaan terveydenhuollon palveluista laskennallisen 5% arvonlisäveron palautuksen, vaikka ko. palveluiden ostohintaan ei sisälly arvonlisäveroa.

Syitä palveluiden ostoihin:

Kysynnän vaihtelu

Koska oman tuotannon järjestäminen vaatii melko kiinteiden resurssien ja rakenteinen perustamista (henkilöstön rekrytointi, toimitilojen hankinta, johtaminen ja hallintomallit jne.), ei sitä kannata mitoittaa kysyntähuippujen mukaisesti. Jossain määrin kysyntähuippujen tasoittamisesta on kyse myös tehostetun palveluasumisen ostamisessa

Työvoiman saatavuus

Työmarkkinoille tulevien ikäluokkien pienuudesta, muutaman viime vuotta jatkuneessa talouden noususuhdanteesta syntyneestä yksityisen sektorin kysynnästä sekä koronan aiheuttamasta työvoimatarpeen kasvusta johtuen, on työvoiman saatavuus erittäin haastavaa. Tämä on pakottanut siirtymään henkilöstön palkkauksesta työvoimavuokraukseen, joka kasvattaa ostopalveluita ks. kohta Kokonaiskuva hyvinvointitoimialan palveluiden ostosta.

Pieni tarve ja erityisosaaminen

Mikäli tietyn palvelun tarve on pysyvästi vähäinen ja/tai siihen vaaditaan erityistä osaamista, ei resursointia kannata tehdä omana tuotantona.

Toimivat markkinat

Kilpailuneutraliteetin näkökulmasta julkisen sektorin toimijoiden ei tule tuottaa palveluita, joissa on toimivat markkinat. Julkinen toimija voi saada verotusoikeudestaan johtuen kilpailuetua esim. rahoituksen hinnassa ja saatavuudessa. Jos markkinat ovat toimivat ja hinta määräytyy vapaasti markkinoilla, voidaan myös luottaa siihen, että markkinoiden tarjoama hinta on kilpailukykyinen. Näin ollen saman palvelun tuottaminen itse ei todennäköisesti tuo kustannusetuja.

Case I Terveysasemapalvelut

Terveysasemien omien ja ostopalveluiden vertailu on toteutettu vuoden 2021 tilinpäätös- ja toimintatiedoin. Vertailussa on huomioitu sekä toimintakulut että -tuotot. Lisäksi tarkastelussa on huomioitu hallinnolta ja yhteisiltä toiminnoilta kohdistetut välilliset kulut ja tuotot. Tarkastelussa on jätetty huomioimatta covid-epidemiasta aiheutuneet kulut sekä saadut valtionavustukset. Välillistä kuluista covid-kustannuksia ei kuitenkaan ole voitu erotella.

Omista terveysasemista mukana tarkastelussa ovat ns. varsinaiset terveysasemat Mäntymäki (ml. Ilta- ja päivystysvastaanotot), Keskusta (ml. Maaria), Kirkkotie, Varissuo ja Runosmäki (ml. Mullintie). Tarkasteluun on pyritty ottamaan mukaan vertailukelpoiset terveysasemat, joten tarkastelussa ei ole huomioitu ulkomaalaistoimistoa, työttömien terveyspistettä, diabetesvastaanottoa, haavavastaanottoa, eikä myöskään hengitystieinfektiovastaanottoa, koska covid-kulujakaan ei ole huomioitu välittömissä toimintakuluissa. Ostopalveluista vertailussa on mukana Pansion terveysasema, joka on ainut ulkoistettu terveyskeskus.

Vertailuperusteena on käytetty vastaanottokäyntien ja kontaktien määriä kahdella mittarilla:

1)Etäasiointi ilman reaaliaikaista kontaktia, reaaliaikainen etäasiointi ja vastaanottokäynti

2)Etäasiointi ilman reaaliaikaista kontaktia, reaaliaikainen etäasiointi, vastaanottokäynti, konsultoivat psykiatriset hoitajat sekä asiakkaan asioiden hoito (mm. reseptiuusinnat)

Vastaanottokäynnit ja kontaktit pitävät sisällään eri ammattiryhmien käynnit (mm. lääkärit, hoitajat, lähihoitajat). Lautakunnan kuukausiseurannan raportilla seurataan mittarin 1 kontaktimääriä. Tähän vertailuun on valittu myös mittari 2 kuvaamaan laajemmin terveysasemilla tehtävää työmäärää.

Omien terveysasemien keskimääräiset kustannukset mittarin 1 kontakteja (etäasiointi ilman reaaliaikaista kontaktia, reaaliaikainen etäasiointi ja vastaanottokäynti) kohden ovat 65,78 euroa ja Pansion terveysaseman kustannukset ovat 45,76 euroa.

Omien terveysasemien kustannukset mittarin 2 kontakteja (etäasiointi ilman reaaliaikaista kontaktia, reaaliaikainen etäasiointi, vastaanottokäynti, konsultoivat psykiatriset hoitajat sekä asiakkaan asioiden hoito) kohden ovat 41,41 euroa ja Pansion terveysaseman kustannukset ovat 32,36 euroa.

Omien terveysasemien kustannuksissa on hajontaa 34,83 €–85,20 € mittarilla 1 ja 35,81 €– 46,84 € mittarilla 2. Suurimmat kustannukset ovat Keskustan terveysasemalla, jossa on myös syntynyt eniten covid-kustannuksia. Keskustan terveysaseman covid-kustannukset ovat 45 % toimintakuluista, kun taas Pansion terveysasemalla ne ovat vain 6 %. Muilla terveysasemilla covid-kustannuksia on kirjattu 12–34 % toimintakuluista. Kirjanpitoon erilliselle laskentatunnukselle kirjatut suorat covid-kustannukset on jätetty tässä vertailussa huomioimatta, mutta kaikkia epäsuoria covid-kustannuksia ei välttämättä ole pystytty irrottamaan välittömistä toimintakuluista. Tämä voi osaltaan selittää eroa kustannustasoissa eri terveysasemien välillä. Väestön erilainen palveluiden käyttö eri terveysasemien alueilla selittää myös omalta osaltaan kustannusten hajontaa.

Case II Tehostettu palveluasuminen

Kuusikkoraportin (2020) mukaan ostopalvelujen kustannukset olivat 41,2 % tehostetun palveluasumisen ja vaativan tehostetun palveluasumisen kustannuksista. Vuoden 2021 ennakkotietona (ei julkaistu tieto) ostopalvelujen kustannukset olisivat 40,2 % tehostetun palveluasumisen ja vaativan tehostetun palveluasumisen kustannuksista. Luvut sisältävät myös palveluseteliostot.

Järjestämisen osuudet hoitopäivin mitattuina näkyvät alla olevassa kuviossa. Vuonna 2020 ostopalveluiden osuus oli 50,3 % ja vuonna 2021 osuus oli 50,6 %.

Vuoden 2020 Kuusikkoraportin mukaan kustannukset hoitovuorokautta kohden omassa toiminnassa olivat 172,30 euroa ja ostopalveluissa 119,5 euroa. Vuoden 2021 ennakko tietona vastaavat luvut ovat 194,30 ja 127,50 euroa. Vuoden 2021 tietoja ei ole vielä julkaistu, joten niihin tulee suhtautu varauksella.

Palveluiden kustannusvertailu on erittäin haastava tehtävä ja paikoin jopa mahdoton. Kustannusrakenteet poikkeavat palvelun järjestämistavasta toiseen ja palvelua tuottavista yksiköistä toiseen erilaisten tekijöiden johdosta huolimatta siitä, että vertailuun otettaisiin mukaan mahdollisimman hyvin toisiaan vastaavat yksiköt palvelun sisällön sekä palvelun käyttäjien osalta. Näin ollen tehtäessä tulkintoja vertailusta, on otettava huomioon niin kustannuslaskennan kuin palvelujen sisällön erot. On huomioitava erot palvelujen tuottajien rooleissa. Kunnalla on lakisääteinen velvollisuus järjestää palvelut, kun taas yksityisellä sektorilla tätä ei ole.

Tähän vertailuun oman tuotannon osalta otettiin mukaan Mäntykodit Räntämäki ja Ylimaaria sekä vuonna 2019 toimintansa aloittaneet Kulkurin valssi ja Vuokkokodit. Kriteerinä oli, että tulosyksikkö tuottaa puhtaasti tehostettua palveluasumista. Turun kaupungin oman tuotannon monet yksiköt ovat rakennemuutos yksiköitä, joissa edelleen tuotetaan palvelusisällöltään erilaisia palveluita, kuten sosiaalihuoltolaissa tarkoitettua vanhainkotipalvelua ja tehostettua palveluasumista. Eroja on myös hoitoisuudessa, jota ei voida täysin puhdistaa, mutta oletuksena on, että vertailussa ei ole vaativaa tehostettua palveluasumista. Valinnalla on pyritty vaikuttamaan lieventävästi palvelujen sisällöllisiin eroavaisuuksiin. Turun kaupungin yksiköiden yhteenlaskettuja kustannuksia vertaillaan yksityisiltä palveluntuottajilta ostettujen tehostetun palveluasumisen palveluiden kokonaiskustannuksiin vuonna 2021.

Kuvioiden 1 ja 2 perusteella syntyy kuva palveluiden hoitopäiväkustannuksista kuvio 3. Jonka mukaan kustannukset hoitopäivää kohden eroavat suuresti palvelun järjestämistapojen välillä. Kuviossa 4 kuvataan kustannuksiin sisällytettyjen erilaisten vyörytysten osuudet.

Kuvio 1

Kuvio 2

Kuvio 3

Kuvio 4

Kuvion 4 mukaan Omassa tuotannossa erilaisia vyörytyksiä on 15,3 %, kun taas näitä vyörytyksiä ostopalveluissa ja palveluseteleissä on vain 1,3 %. Kustannuslaskennassa muun muassa kuntatilastointi sekä kuusikko -raportointia ajatellen vyörytetään seuraavia eriä: Yhteiset ja toimialan tukipalvelut, palvelualueen ja tulosyksikön vyörytykset sekä muut vyörytykset. Näistä Ostopalveluihin sekä Palveluseteleihin on vyörytetty yhteisiä ja toimialan tukipalveluita sekä palvelualueen vyörytyksiä. Vyörytykset sisältävät palveluiden järjestämiseen ja tuottamiseen liittyviä kustannuksia. Vuoden 2021 tukipalveluiden vyörytykset ovat toteutettu siten, että vyörytettävät kustannukset kohdistuvat suurelta osin omaan tuotantoon.

Yhteiset tukipalvelut sisältävät konsernihallinnon palveluita kuten talouspalvelut, lakipalvelut ja henkilöstöpalveluita. Toimialan tukipalvelut sisältävät muun muassa Hyvinvoinnin palvelukokonaisuuden suunnittelun ja riskien hallinnan, johdon tuen, sosiaali- ja terveyslautakunnan sekä sisäisten palveluiden kustannuksia. Palvelualueen vyörytykset sisältävät muun muassa Vanhus- ja vammaispalveluiden johdon, hankkeiden sekä sosiaalityön kustannukset. Tulosyksikkö ja muut vyörytykset sisältävät muun muassa asumispalveluiden johdon ja esimiestason, asumispalveluiden yhteisen henkilöstön sekä kustannuksia, jotka liittyvät uudiskohteiden perustamiseen. Näistä vertailussa on mukana Tulosyksikkö ja muut kustannukset.

Vertailukustannushintaa rakennettaessa edellä hallinnollisten kustannusten esittäminen on osittain perusteltua osittain ei. Muun muassa tulosyksikkö ja muiden vyörytysten mukana olo on perusteltua siitä syystä, että palvelujen tuottaminen tarvitsee varahenkilöstöä, johto- ja esimiestyötä sekä erilaisia toimia uudistuksiin. Esimerkiksi Vuokkokoti ja Kulkurin valssi ovat uudiskohteita, joihin sisältyy runsaasti poistoista aiheituvia kustannuksia, joita käsitellään vyöryinä.

Kustannusrakenteissa on eroja yksityisen ja kunnan tuottamien palvelujen välillä. Turun oman tuotannon kustannukset sisältävät sellaisia kustannuksia, jotka eivät sisälly yksityisen ostopalvelun kustannuksiin. Esimerkiksi tiloihin liittyvät kustannukset ovat haasteellisia. Muun muassa kuntaliiton ohjeistuksen mukaisesti niitä ei tulisi edullisuusvertailussa huomioida laisinkaan (Palveluasumisen kilpailuttaminen ja järjestäminen, Kuntaliitto 2021, s. 47). Tässä kustannusvertailussa oman tuotannon osuus sisältää yksiköille kohdistetut tilakustannukset, joista on vähennetty asukkailta perityt asumisen kulut, kuten vuokra. Muita tällaisia kustannuksia, jotka eivät palvelukuvauksen mukaisen kustannusvastuutaulukon mukaan kuulu yksityisen palveluntuottajan kustannuksiin, mutta ovat oman tuotannon kustannuksissa mukana, ovat tietyt hoitotarvikkeet (mm. vaipat). Lisäksi on kustannuksia, jotka on kohdistettu sekä omaan tuotantoon että yksityiseen tuotantoon, mutta joiden mukana olo kustannusvertailussa ei välttämättä ole perusteltua. Näitä ovat muun muassa asiantuntijapalvelut sekä kuvantamis- ja laboratoriopalvelut ja lääkkeet, jotka tässä vertailussa on vähennetty. Hoitotarvikkeita ei ole vähennetty.

Kuvio 5 kuvaa edellä mainittujen tekijöiden huomioimisen jälkeen kustannushintaa palvelunjärjestämisen mukaan vuonna 2021.

Tulkittaessa kuviota 5 tulee huomioida, että yksityisten palveluntuottajien hinnat vaihtelivat ennen syyskuun 2021 alkua huomattavasti. Lisäksi palvelusetelipalveluiden hinnat vuonna 2021 olivat palvelutuottajien hinnantarkastuksen 2020 jälkeisiä hintoja.

Mikäli kuntaliiton oppaan mukaisesti toimittaisiin ja tilakustannuksia ei huomioitaisi vertailussa laisinkaan, niin tällöin kustannushinnat olisivat kuvion 6 mukaiset.

Kuvio 6

Case III Lastensuojelun ostopalvelut

Kuusikkoraporttien mukaan Turun kaupungin lastensuojelun ostopalvelujen kehitys on seurannut yleistä kehitystä suuriin kaupunkeihin verrattuna ja vuoden 2021 kehitys alustavien tietojen perustella näyttää vaatimatonta 1 % kasvua edellisen vuoteen verrattuna.

Kuten aloitteessa mainitaan, on vuoden 2022 talousarvio, joka on tehty vuoden 2021 alkuperäisen talousarvion pohjalle, hyvin tavoitteellinen ja talousarviossa pysymiseksi vaadittaisiin n. 30 % menojen vähennystä. Budjettiylityksen uhka vuoden 2021 menotasolla on n. 9 M€

Hoitovuorokausihintojen vertailuissa laitoshoidon ostopalvelupaikat näyttävät n. 17 €/ vuorokausi edullisemmalta verrattuna omaan tuotantoon. Hinta on keskiarvo 665 lapsen ja nuoren sijoituksesta, eikä ota huomioon paikkarakennetta (esim. kilpailutuksessa on määritelty 10 eri hoitoisuustasoa). Viimeisen lastensuojelun ostopalvelujen kilpailutuksen mukaiset hinnat on otettu käyttöön vuonna 2021 ja hintojen korotusesitykset vuodelle 2023 ovat kesällä käsittelyssä, joten vuoden 2022 toteutumaan verrattuna 2021 ei sopimuskorotuksilla ole vaikutusta; suurimmat vaikutukset tulevat toteutuneilla huostaanotoilla ja niihin liittyvillä sijoituksilla. Mikäli sijoitus on mahdollista perhehoitoon, on kustannus kaupungille pienempi, mutta läheskään aina ei perhesijoitus ole mahdollinen. Kokovuotisista hoitopaikoista 438 on 129 tilastoitu ostopalvelujen laitosmuotoisiksi hoitopaikoiksi ja vastaava kunnallisen hoitopaikan lukumäärä on 85. Suhdeluku on pysynyt suurin piirtein samanlaisena viimeiset viisi vuotta.

Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että:

1)vertailu oman ja ostetun tuotannon välillä on erittäin haastavaa

2)case esimerkkien valossa oma tuotanto vaikuttaa jonkin verran ostettua palvelua kalliimmalta

Mikäli oma tuotanto nähdään markkinoiden täydentäjänä sellaisten palveluiden osalta, joissa markkinoita ei ole tai ne eivät toimi, on luonnollista, että sen tuotantokustannukset vaikuttavat markkinahintaa korkeammilta.