Terveyspalvelut, palvelualuejohtaja Katariina Kauniskangas, ylilääkäri Päivi-Leena Honkinen, johdon tuki, asiantuntijalääkäri Petri Salo 11.2.2021:

Kaupungin sopeuttamisohjelmassa (KV 11.11.2019 § 161) on mukana kaksi eri toimenpidettä, joilla tavoitellaan muutoksia nykyiseen terveysasematoimintaan.

Terveysasematoiminnan toimintamalli- ja konseptiuudistuksen toimenpiteellä 17 tavoitteena on kuvata terveyspalvelujen palvelutuotannon nykytila ja suunnitella sekä toimeenpanna terveyskeskuksen toimintamalliuudistus ja konseptiuudistus. Toimenpiteen terveysaseman toimintamalliuudistusta koskeva kirjaus sisältää seuraavaa:

-Kartoitetaan tarvittavat toimenpiteet terveysasemien siirtymiseksi tiimimalliseen työskentelyyn.

-Tiimimallista työskentelyä toteutetaan terveyskeskuksissa sekä sote-keskuksissa.

-Tehostetaan jo käynnissä olevien kehitysprojektien läpivientiä.

-Lukuun ottamatta esitettyä säästökohdetta, muu vapautuva resurssi käytetään täysimääräisenä toiminnan jatkokehittämiseen.

Terveysasemien palveluverkkoselvitystä käsittelevässä toimenpiteessä 33 tarkastellaan terveysasematyön ulkoisia rakenteita: konkreettista palveluverkkoa, digitaalista etävastaanottoa sekä tuottamistapaa. Toimenpiteen terveysasematoiminnan järjestämisvaihtoehtoa/uuden rahoitus- ja järjestämistavan pilottia koskeva sopeuttamisohjelman kirjaus sisältää seuraavaa:

-Käynnistetään pilotti terveyskeskusten tai mahdollisesti laajemmin sote-keskusten toiminnan parantamiseksi ja tehostamiseksi.

-Pilotin tavoitteena on selvittää, voidaanko rahoitus- ja järjestämistapaa muuttamalla parantaa asiakaspalvelua ja hoitoonpääsyä sekä tehdä̈ terveysasemalla työskentelystä̈ houkuttelevampaa.

-Tavoitteena on kiireetön hoitoonpääsy 7 pv:ssä, erikoissairaanhoidon laskutuksen väheneminen ja henkilökunnan työhyvinvoinnin ja pysyvyyden parantaminen

Toimenpiteisiin 17 ja 33 sisältyville muille kirjauksille on erilliset kehittämisprojektinsa, jotka etenevät omilla laduillaan. Esimerkiksi digitaalista etävastaanottoa valmistellaan oman toiminnan ohella osana Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus –hankekokonaisuutta, ja sen toteutusta tavoitellaan hankkeen aikana yhteistyössä Varsinais-Suomen alueen muiden kuntien kanssa.

Em. toimenpiteiden euromääräinen tavoite vuosille 2020-2022 on yhteensä 1,3 M€, mikä sisältää myös terveyskeskuskonseptiuudistukseen ja digivastaanottoon liittyviä tavoitteita. Kustannussäästöjä haetaan ainakin TYKS Akuutin nopean palvelun linjan käytön vähentämisestä. Talousvaikutuksen kohdentuminen eri vuosille on vielä täsmentämättä.

Terveysasemien toiminta ja tähänastinen kehittäminen

Turussa on kuusi terveysasemaa (sulkeissa väestömäärä):

-Keskusta (sis. Maaria) (69 500)

-Mäntymäki (sis. ruotsinkielinen vastaanotto) (58 300)

-Kirkkotie (20 700)

-Runosmäki (sis. Mullintie) (20 000)

-Varissuo (14 100)

-Pansio (ulkoistettu) (6 100)

Terveysasemat tuottavat turkulaisille monipuolisia perusterveydenhuollon palveluita lääkärin ja hoitajan vastaanotoilla terveysasemilla: ajanvarausvastaanottoa ei-kiireellisiin tarpeisiin, kiirevastaanottoa, terveysneuvontaa sekä etäpalveluita puhelimitse tai sähköisten yhteydenottokanavien avulla.

Terveysasematoiminnan kehittämiselle on kaupungin päätöksenteossa nähty tarve jo pidempään (esimerkiksi SOSTERLA 31.1.2017 § 5). Toimenpiteet terveysasemien kilpailukyvyn parantamiseksi (em. lisäksi SOSTERLA 25.4.2018 § 111) ovat purreet vain osittain. Syinä tähän ovat mm. lääkärien rekrytoinnin ongelmat ja verrattain suuri vaihtuvuus, positiivisen väestömäärän muutoksen ja palvelutarpeen aiheuttama suuri palvelujen kysyntä, henkilöstörakenteen epätarkoituksenmukaisuus tämän päivän palvelutarpeisiin vastattaessa sekä tilojen rajallisuus (konkreettinen tilapula ja vanhahtavat tilaratkaisut, jotka mahdollistavat uusien toimintamallien käyttöönoton vain hyvin rajallisesti). Myös terveysasemien erillisyys heikentää henkilöstöresurssin tarvelähtöistä joustavaa käyttöä terveysasemilla.

Terveysasemien henkilöstö kokee varsin suurta psykososiaalista kuormitusta työssä, mikä on myös Lounais-Suomen aluehallintoviraston työsuojelun vastuualueen seurannassa (dnro 5097-2018). Covid19-epidemia on entisestään lisännyt kuormitusta, kun terveysasemien henkilökuntaa tarvitaan epidemian hallinnan tehtäviin, ja maaliskuusta 2020 toiminut infektiovastaanotto vie merkittävän osan Mäntymäen terveysaseman kapasiteetista.

Terveysasemilla on toteutettu tiimimallin mukaista työskentelytapaa aiemman suunnittelu- ja kehittämistyön jatkumona. Tiimimallisen työskentelyn suunnitteluun on osallistettu myös terveysasemien henkilöstö. Tiimimalli pohjautuu aiemmin käytössä olleen akuuttitiimimallin lisäksi suurimpien kansansairauksien suunnitelmallisen terveyshyötymallin hyödyntämiseen, care manager /vastuuhoitaja –mallin käyttöönottoon paljon palveluita käyttävien potilaiden hoidossa sekä prosessityöskentelyn hyödyntämiseen.

Mallin toteuttaminen on ollut riippuvaista tarkoituksenmukaisesta henkilöstörakenteesta, tilakysymyksistä ja viimeisen vuoden ajan myös covid19-epidemiasta. Tiimimallin toteuttamisen vaiheistus (toteutunut ja suunniteltu) on kuvattu oheisessa taulukossa 1.

Taulukko 1. Tiimimallin toteutus terveysasemilla 2019-2021

Koska Covid19-epidemia on vaikuttanut merkittävästi terveysasemien toimintaan, tiimimallista työskentelyä on voitu toteuttaa lähinnä pienemmillä terveysasemilla. Kokemukset ovat olleet hyviä, ja kiireettömän hoidon odotusajat ovat pysyneet koronan aiheuttamista vaikeuksista huolimatta nyt varsin hyvällä tasolla eli keskimäärin 21 päivässä, mikä on yli 30 päivää vähemmän kuin syksyllä 2019.

Konsultointityö oman toiminnan kehittämismahdollisuuksista ja terveysasemapalveluiden järjestämisvaihtoehdoista

Hyvinvointitoimiala on hankkinut Valor Partners Oy:ltä konsultointityön terveysasemapalvelujen ja niiden erilaisten järjestämis- ja monituottajuusvaihtoehtojen ja oman toiminnan kehittämispotentiaalin arvioinnista ja analysoinnista (talous- ja hallintojohtajan päätös 26.8.2020 § 119, dnro 4335-2020). Tehtävässä edellytettiin vaiheistetun projektisuunnitelman laatimista eri vaihtoehtojen kustannustehokkuuden ja tuottavuuden kartoittamiseksi sekä nykyisen palvelun kokonaiskustannustason vertailun aikaansaamiseksi verrokkikuntiin. Konsultointityö jakautui kahteen kokonaisuuteen: oman toiminnan kehittämispotentiaalin arvioon ja etenemisvaihtoehtoihin, sekä monituottajuusvaihtoehtojen arviointiin ja etenemisvaihtoehtoihin.

Valor Oy:n keskeisten havaintojen pohjalta terveysasemien oman toiminnan tuottavuudesta, tehokkuudesta ja kehittämispotentiaalista vuoden 2019 analyysien pohjalta voidaan todeta ainakin seuraavaa:

-Odotusaikaa kuvaava T3-aika (kolmas vapaa kiireetön aika lääkärin vastaanotolle) oli analyysissä keskimäärin 58 päivää (tilanne 2.12.2019), mikä oli pidempi kuin vastaavana aikana muissa suurissa kaupungeissa (Espoo, Helsinki, Oulu, Tampere, Vantaa). Koronaepidemia muutti tilanteen vuoden 2020 puolella myös Turussa, ja T3-aika oli 1.2.2021 keskimäärin 21 päivää. Covid19-epidemian vaatima keskitetty infektiovastaanotto Mäntymäen terveysasemalla heikentää keskiarvoa: infektiovastaanotolla työskentelee puolet Mäntymäen henkilökunnasta, mikä pidentää Mäntymäen kiireetöntä odotusaikaa (48 päivää). Valorin analyysi arvioi, että patoutunutta kysyntää on varsin paljon, mikä todennäköisesti pitää paikkansa koronaepidemian aikanakin.

-Potilaskohtaisissa suoritekustannuksissa on eroja eri terveysasemien välillä. Tilastointitapojen erot voivat vaikuttaa laskennallisiin eroihin, mutta eri laskentamenetelmillä tehdyissä analyyseissä löydökset ovat yhtäläiset: pienempien asemien suoritekustannukset olivat pienimmät, suurempien terveysasemien suoritekustannukset puolestaan suurimmat. Myös suoritteiden määrä henkilötyövuotta kohden vaihtelee terveysasemien välillä.

-Vaikka suoritteiden määrä ei ole ihanteellinen toiminnan tuloksellisuuden mittari (koska vaikuttavuutta ei ole arvioitu samassa yhteydessä), on mahdollista, että edellisissä havainnoissa näyttäytyy suurten asemien johtamisen vaikeus. Kun työntekijöitä on paljon, toiminnan johtaminen on vaikeampaa ja siihen tarvittaisiin nykyistä enemmän resursseja ja työkaluja. Toimintamallien, prosessien ja työnjaon nykyistä yhtenäisempi johtaminen ja keskeisten tuotannon tavoitteiden järjestelmällinen mittaaminen ja tavoitteellinen seuranta tuotannon tasolla lisäisi toiminnan tuottavuutta.

-Tehtyjen havaintojen perusteella konsultointityössä ehdotetaan oman toiminnan kehityksen ensimmäiseksi vaiheeksi johtamisjärjestelmän vahvistamista.

Valor Oy:n keskeisten havaintojen ja ehdotusten pohjalta terveysasemapalveluiden järjestämisvaihtoehdoista voidaan puolestaan todeta ainakin seuraavaa:

-Monituottajamalli on toteutettavissa useammalla tavalla, joista jokainen parantaa saatavuutta, mutta kirittämisvaikutukset omaan toimintaan samoin kuin kokonaiskustannusvaikutukset vaihtelevat. Ehdotetut monituottajamallit:

1)Kokonaisen aseman ulkoistus väestövastuumallilla: kyseessä on ns. perinteinen, kilpailutuksella hankittava terveysasemapalvelu, jonka sisältö perustuu palvelukuvaukseen ja sopimukseen. Pansion terveysasemapalvelut tuotetaan tällä mallilla. Kirittämisvaikutus omaan toimintaan on varsin vähäinen. Sopimusteknisesti malli on vaativa; yhtenevät vaatimukset ja toimintaraamit oman toiminnan kanssa osattava määritellä sopimuksessa (esim. poikkeustilanteiden ja erityisryhmien hoito).

2)Osaulkoistus väestövastuumallilla: kuten edellä, mutta ulkoistetun palvelun piirissä olisi osa jonkin terveysaseman vastuuväestöstä.

3)Yhteisyritysmalli: jonkin alueen terveysasemapalvelun tuottaisi julkisen ja yksityisen toimijan muodostama yhteisyritys. Yhteistyökumppani/kumppanit haettaisiin innovatiivisella hankintamenettelyllä, jolla myös suunnittelutyöhön saataisiin kehittämiskumppani. Toisaalta prosessi on varsin työläs ja aikaa vievä, eikä yhteisyritysmallista ole vielä kokemusta. Koska oman toiminnan osuus siirtyisi yhtiömuotoiselle toimijalle, olisi kulttuurinen muutos henkilöstön näkökulmasta suuri.

4)Läpileikkaavan toiminnon ulkoistus: yksityiselle palveluntuottajalle ulkoistettaisiin jokin erikseen valittu toiminto tai prosessi, kuten iltavastaanotto- tai etävastaanottopalvelut. Parantaisi saavutettavuutta, mutta integrointi omaan toimintaan pitäisi suunnitella huolella.

5)Lisäkapasiteetin osto: jononpurku esimerkiksi käyntiperusteisella palvelusetelillä, jolloin yksittäisiä käyntejä ostettaisiin lääkäriasemilta kilpailutettuun hintaan. Toimisi erityisesti oman toiminnan varaventtiilinä, mutta palvelusetelitoiminnan hallinnoinnin kustannukset olisivat suuret, eikä oman toiminnan kirittämisvaikutusta tulisi.

-Vaikutusten mittakaava olisi sitä suurempi, mitä suuremmasta terveysasemakokonaisuudesta olisi kyse ja/tai mitä selkeämpi vaikutus saataisiin oman toiminnan muutokseen. Oletettavaa on, että perinteinen ulkoistus ei sellaisenaan saa aikaan oman toiminnan tai palvelutason merkittävää muutosta, toisin kuin esimerkiksi yhteisyritysmalli, jossa jo lähtökohtana on toiminnan yhteinen tavoitteellisuus. Yhteisyritys eroaa ulkoistusmallista erityisesti kunnalle jäävän hallinnan määrässä sekä taloudellisissa hyötymismahdollisuuksissa. Jonkin kokonaistoiminnon ulkoistaminen puolestaan lisäisi mahdollisuutta keskittyä omiin ydintoimintoihin ja vahvuuksiin niissä.

Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi sopeuttamisohjelman tavoitteiden saavuttamiseksi

Sopeuttamisohjelman terveysasemien toimintamalliuudistuksen toimenpiteessä on jo osittain onnistuttu, kun tiimimallin mukainen työskentely on voitu jo aloittaa menestyksekkäästi. Koronarokotuksissa onnistuminen ja covid19-epidemian loppuminen näyttää tällä hetkellä olevan edellytys sille, että siirtyminen tiimimalliseen työskentelyyn saataisiin vietyä kokonaan täytäntöön. Tästä huolimatta tiimimallista työskentelyä tullaan jatkamaan niin laajalti kuin tällä hetkellä vain mahdollista on.

Konsultointityöstä saadut analyysit ja arviot kehittämispotentiaalista vahvistavat päivittäisjohtamisessa tehtyjä havaintoja: terveysasemien johtamiseen tulee saada vahvistusta, jotta toimintamalliuudistuksen tavoitteissa onnistutaan jatkossakin.

Konsultointityössä tehdyistä ehdotuksista terveysasemapalveluiden vaihtoehtoisesta järjestämistavasta perinteinen ulkoistus tai lisäkapasiteetin osto tuodaan lähetekeskusteluun samoin kuin oman toiminnan keskittyminen ydintoimintaan vaihtoehtoisten järjestämistapoja hyödyntämällä (esim. ilta- ja viikonloppuvastaanottojen ulkoistaminen tai yhteisyritys kaksikielisenä).

Toimialajohtaja Riitta Liuksa 16.2.2021:

Ehdotus        Sosiaali- ja terveyslautakunta päättää käydä asiasta lähetekeskustelun.