Kuntoutuksen palvelujärjestelmän kehittäminen ja hallinta
Kehittämistyön raportti, kevät 2020
Palvelukokonaisuuden uudelleen järjestämisen lisäksi projektin tavoitteisiin kuuluu
-tietojohtamisen kehittäminen
-kuntoutuksen vaikuttavuuden seuraaminen sovituin mittarein
-hyvän kuntoutuskäytännön (kuntoutusprosessi) toteutumisen varmistaminen kaikessa kuntoutuspalvelussa
-kuntoutuksen osaamisen ja palvelujärjestelmän tuntemuksen vahvistaminen.
Seuraavassa esitellään tiivistetysti projektissa laaditut ratkaisut ja kehittämistyön vaihe yhtenäisen kuntoutusprosessin, mittareiden, tietojohtamisen ja palveluohjauksen osalta.
Kuntoutusprosessi
Kuntoutuksen tulee perustua hyvään kuntoutuskäytäntöön, vaikuttavuustuloksiin sekä käytettävissä olevaan tutkimustietoon (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Hyvinvointitoimialalla ikääntyneiden kuntoutusta on toteutettu vaihtelevin tavoin. Kuntoutustoimenpiteet eivät aina noudata tavoitteellisen kuntoutusprosessin kulkua, eikä maksimaalista terveyshyötyä saavuteta. Palveluissa tehdään runsaasti arviointia ja ohjausta, mutta vähemmän varsinaista vaikuttavaa kuntoutusta.
Osana projektia hyvinvointitoimialalle laadittiin hyvään kuntoutuskäytäntöön perustuva geneerinen kuntoutuksen prosessimalli, joka ohjaa ja yhtenäistää kuntoutuksen toteutusta eri kuntoutusta toteuttavissa yksiköissä. Hyvinvointitoimialan palveluiden sisällä toimittaessa kuntoutuksen toteuttajalla on vastuu noudattaa tehtyä suositusta sekä toteuttaa sovittu seuranta.
Hyvä kuntoutuskäytäntö perustuu moniammatilliseen, kuntoutujan kanssa yhdessä tehtävään suunnitteluun, jossa laaditaan kuntoutujan omat tavoitteet kuntoutusjaksolle. Tavoitteet määritellään asiakaslähtöisesti, kuntoutujan tarpeiden ja toimintakyvyn mukaisesti. Kuntoutusta toteutetaan tavoitteiden mukaisesti ja tavoitteiden saavuttamista seurataan ja arvioidaan yksilöllisesti. Kuntoutuksen päätyttyä kuntoutujalle laaditaan jatkosuunnitelma ja kuntoutuja ohjataan tarvittaessa saattaen kuntouttavaan elämään ja toimintakykyä ylläpitäviin palveluihin. Tarvittaessa kuntoutujalle laaditaan kuntoutusjakson jälkeinen seuranta. Seuraavassa kuvassa on esitetty hyvinvointitoimialan kuntoutusprosessi.
Kuntoutusprosessin kuvauksen yhteydessä on määritetty kuntoutussuunnitelman sisältö.
Kuntoutussuunnitelman tulee sisältää vähintään:
1) kuntoutujan tavoitteet (sisältäen asiakkaan yksilölliset kuntoutumisen tavoitteet), jotka perustuvat arviointiin
2) toimintakyvyn kuvaus
3) prosessin kulku
4) kuntoutuksen sisältö välitavoitteineen ja lopputavoite
5) toimintaympäristöä koskevat muutokset (koti, varhaiskasvatus, oppilaitos, työpaikka)
6) asiakkaan prosessivastuutaho.
Jatkotyöskentelynä projektissa kuntoutussuunnitelma mallinnetaan ja sille laaditaan fraasitus ja kirjaamisohje tietojärjestelmään.
Mittarit
Mittareita on käytetty ja hyödynnetty hyvinvointitoimialalla vaihtelevasti. Palveluissa käytetään eri mittareita ja niiden käyttöaste on vaihteleva. Lisäksi mittareita ei ole hyödynnetty riittävästi tietojohtamisen näkökulmasta. Tällä hetkellä saatava tieto kuvaa lähinnä kuntoutettavien keskimääräistä toimintakykyä sekä mittareiden käyttöastetta, eikä niinkään intervention vaikuttavuutta ja toimintakyvyn muutosta. Lisäksi kuntoutujan itsensä arvioimaa toimintakykyä ja siinä tapahtuvaa muutosta ei ole systemaattisesti mitattu.
Kuntoutuspalvelujen vaikuttavuutta arvioitaessa on tärkeää hyödyntää sekä mitattua että asiakkaan itsensä arvioimaa tietoa toiminta- ja/tai työkyvyn tasosta ja siinä tapahtuneista muutoksista (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Asiakkaan oma näkemys on välttämätön, kun halutaan tietää, miten sairaus tai vamma vaikuttaa hänen elämäänsä tai osallistumiseensa (THL 2018).
Projektissa on asiantuntijoiden yhteistyönä määritetty ikääntyneen moniammatillisessa kuntoutuksessa käytettävät mittarit. Työskentelyssä on huomioitu kansalliset yleiset ja TOIMIA –tietokannan suositukset, muissa kunnissa kotikuntoutuksessa käytetyt mittarit sekä mittareiden soveltuvuus ikääntyneen kuntoutujan arviointiin.
Asiakkaan ongelma ja arvioinnin tarkoitus määräävät, miten laaja-alainen arviointi on kulloinkin tarpeen ja millaisilla mittareilla tai menetelmillä se parhaiten toteutetaan. Kaikille kuntoutujille tehdään kuitenkin aina tietyt valikoidut mittarit, jotka toistetaan kuntoutusjakson alussa ja lopussa. Tämä kokonaisuus riippuu kuntoutukseen osallistuneista ammattilaisista perustuen yksilölliseen kuntoutussuunnitelmaan. Näitä mittareita täydennetään tavoitteen mukaisilla lisämittareilla. Seuraavassa taulukossa on esitetty kuntoutuspalvelussa hyödynnettävät mittarit. Punaisilla kirjaimilla on korostettu ne toistettavat mittarit, joiden osalta tietojohtamisen kokonaisuuteen luodaan erikseen alku- ja loppumittausten seurantaraportointi. Osana tietojohtamista mittareiden käyttöä tullaan seuraamaan aktiivisesti ja osaamista ja käyttöä vahvistetaan tarvittaessa.
Tietojohtaminen
Tällä hetkellä tietoa kuntoutuksen prosesseista ja niiden vaikuttavuudesta ei saada riittävästi ja vertailukelpoisesti. Tilastointi tuottaa tietoa organisaatiolähtöisesti suorituspaikoittain ja ammattinimikkeittäin suoritteista ja käynneistä, mutta itse asiakkaan saamaan palvelun sisällöstä ja todellisista volyymeista ei saada systemaattista tietoa. Ikääntyneen kuntoutuksen tilastointia on uudistettava ja raportointikokonaisuus muotoiltava uudelleen. Projektissa tiedolla johtamisen kokonaisuutta on viety tietoisesti organisaation näkökulmasta asiakas-, palvelu- ja vaikuttavuusnäkökulman suuntaan.
Uudessa ikääntyneen kuntoutuspalvelussa asiakas saa kuntoutusprosessin aikana yksilöllisesti räätälöidyn, tavoitteita vastaavan intervention. Kuntoutusjakso voi näin ollen sisältää yksilökuntoutusta vastaanotolla ja arjessa sekä ryhmämuotoista kuntoutusta esimerkiksi tasapainoryhmässä. Kaikki kuntoutumiseen tähtäävät toimenpiteet tulee saada yhdistettyä samaan jaksoon tai palvelutapahtumaan, jotta kuntoutusjakson kokonaisvaikuttavuudesta saataisiin tietoa.
Projektissa tietojohtamisen kokonaisuutta on kehitetty määrittämällä palvelusta tarvittava tieto, ja sen pohjalta aloitettu uuden raportointikokonaisuuden luominen. Tietojen yhdistämisen osalta selvitetään palvelutapahtuman hyödyntämistä datan keräämisessä, mikä mahdollistaa eri kuntoutustoimenpiteiden yhdistämisen samaan kuntoutusprosessiin. Jotta tieto on yhdisteltävissä, tulee tilastoinnin olla yhdenmukaista myös Hilmo-luokittelun osalta. Tämä tarkoittaa Kaskenlinnan kuntoutuskeskuksen ja kuntoutustiimin tilastoinnin muutamista perusterveydenhuollon AvoHilmon mukaiseksi. Tämän valmistelu on käynnissä. Hoitoilmoitustilastoinnin lisäksi palvelujen suorituspaikat tarkastellaan ja muutetaan tukemaan asiakkuuden ja kuntoutuspalvelun hallintaa. Tavoitteena on, että edellä mainitut toimenpiteet ja AvoHilmoon siirtyminen tapahtuisi v. 2021 alusta.
Asiakasohjaus
Turussa on laajasti tarjolla hyvinvointia edistäviä ja toimintakykyä ylläpitäviä liikuntapalveluja ja kolmannen sektorin palveluja. Palveluohjaus hyvinvointitoimialalta näiden palvelujen piiriin koetaan ajoittain haastavaksi; palveluja ja erilaisia ryhmiä on runsaasti, palveluissa on vaihtelua, eikä esim. ryhmien kuormitustilanne ole aina tiedossa. Palvelujen tuntemus vaihtelee. Edellä mainituista syistä palvelujen hyödyntäminen ei ole optimaalista. Myös liikuntapalveluissa nähdään kehittämistarpeita palveluihin ohjaamisessa ja asiakkaiden tavoittamisessa.
Sähköisen alustan hyödyntäminen nähtiin projektissa tärkeänä palveluohjauksen työvälineenä. Asiakasneuvonta.fi –sivuston hyödyntäminen tulevaisuudessa tarjoaa työvälineen tähän. Tällä hetkellä alustalle siirtyy vain marginaalisesti tietoa, mikä johtuu palvelutietovarannon tiedon epätasaisesta laadusta. Selvitystyö siirtyneen tiedon nykytilasta on nyt aloitettu. Tämän lisäksi kuntoutuspalvelujen osalta määritetään kriittiset palvelut, joiden osalta tiedon ajantasaistaminen tulee koordinoida ensisijaisesti. Tämän jälkeen sisällön tuottajille laaditaan ohjeistus ja järjestetään tarvittavat koulutukset tiedon tuotannosta. Tavoiteaikataulu on syksy 2020.
Toisena tärkeänä asiana asiakasohjauksen parantamisessa nähtiin asiantuntijaverkoston luominen ja hyödyntäminen palveluohjauksen osaamisen tukijana. Tavoitteena on, että eri yksiköissä työskentelevistä asiantuntijoista kootaan verkosto, jonka avulla voidaan tunnistaa kehittämistarpeita, tehostaa viestintää ja vahvistaa osaamista. Asiantuntijaverkosto ja toiminta edellyttävät osaavaa koordinointia, mihin vastauksen tarjoaisi hyvinvointitoimialalla toimiva järjestökoordinaattori. Järjestökoordinaattorin tehtävinä on ylläpitää eri yksiköissä työskentelevien asiakasohjausvastaavien verkostoa, viestiä heille ajankohtaisista asioista liittyen kolmannen sektorin ja liikuntapalvelujen toimintaan, järjestää säännöllisiä verkostotapaamisia ja koordinoida kehittämisyhteistyötä eri toimijoiden välillä. Toiminta edellyttää resurssia ja tarkoituksena on kartoittaa hyte-tiimin mahdollisuuksia ja resurssia toiminnan järjestämiseksi. Tämän jälkeen aloitetaan asiantuntijaverkoston kokoaminen.