Perhe- ja sosiaalipalvelut, palvelualuejohtaja Sirpa Kuronen, terveyspalvelut, palvelualuejohtaja Katariina Kauniskangas 4.6.2018:

Strategiatausta

Turun strategisissa ohjelmissa on tavoitteena, että terveysongelmien hoitoon tarjotaan riittävät matalan kynnyksen palvelut. Turku-strategian päivityksessä keväällä 2018 kaupungin johtoryhmä on päättänyt sisällyttää syrjäytymisen ehkäisyn kaupungin strategiaan, ensisijaisena kohteena nuoret, nuoret aikuiset sekä perheet. Smart & Wise –hankkeessa työstetään tietoon pohjautuva toiminta- ja seurantamalli sekä prosessit. Tässä esityksessä haetaan matalan kynnyksen hoidollisia ratkaisuja nuorten mielenterveysongelmiin, jotka ovat yleisin syy nuorten syrjäytymiseen koulutuksesta ja työelämästä. Syrjäytyneitä nuoria on THL:n arvion mukaan 15–29-vuotiaiden ikäluokasta noin 5 prosenttia, joista kaksi kolmasosaa on miehiä.

Tarveperusta

Nuorisoikäisten mielenterveyshoidon kysyntä on kasvanut viime vuosina koko valtakunnan tasolla nopeasti, minkä myötä hoitojärjestelmä on vaikeuksissa eri puolilla maata. Tyks-piirin nuorisoikäisistä on tällä hetkellä psykiatrisen erikoissairaanhoidon piirissä peräti noin 7,5 %, kun vielä pari vuotta aiemmin luku oli kaksi prosenttiyksikköä pienempi. HUS:n alueella psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on nuorisoikäisistä jopa 9 – 10 %. Myös nuorisopsykiatrisen osastohoidon kysyntä on kasvanut nopeasti, vaikkei osastopaikkoja ole tullut lisää: Tyksin osastolle sisäänkirjoitettiin 44 nuorta tammi-maaliskuussa 2016, 74 nuorta vastaavana aikana vuonna 2017 ja 98 nuorta vuonna 2018.

Turun alueella nuorisopsykiatrisen avohoidon kysyntä on kasvanut erityisen dramaattisesti: nuorisoikäisten lähetemäärä Turun nuorisopsykiatrian poliklinikalle on yli kaksinkertaistunut vuodessa. Kun vuonna 2016 tammi-huhtikuun välillä tuli 136 lähetettä, on tänä vuonna tullut jo tammi-helmikuussa yli 150 lähetettä. Lähetemäärä on edelleen jatkunut tasolla 15–20 lähetettä/viikko, kun viime vuonna viikossa tuli 5-10 lähetettä. Siitä huolimatta että lähetemäärä on kasvanut muuallakin, Turusta tulee tällä hetkellä noin kaksi kertaa enemmän lähetteitä suhteessa nuorisoikäiseen väestöön kuin Varsinais-Suomen muilta alueilta.

Vaikka Turun nuorisopsykiatrian poliklinikan toimintaa on pyritty kehittämään ja sinne on siirretty lisäresursseja muualta (mm. nuorten päiväosaston toimintaa supistamalla) on tilanne kestämätön ja heijastuu väistämättä hoidon laatuun.

On näyttöä siitä, että erityisesti tyttöjen masennus- ja ahdistusoireet ovat lisääntyneet ja lisäksi hoidon hakemisen kynnys on madaltunut. Nuorten mielenterveyshoito on tuloksellisesta, inhimillisesti perusteltua ja huomattavasti edullisempaa kuin hoidon vaihtoehtoiskustannukset. Hoito voi vähentää mm. syrjäytymistä. Nuorten kannalta olisikin parasta, jos mielenterveystyötä olisi tarjolla selvästi nykyistä enemmän kouluissa ja oppilaitoksissa. HUS-piirissä toteutettiin vastikään kouluterveydenhuollossa interventiotutkimus, jonka loppuraportissa puhutaan tästä samasta asiasta:

http://tietokayttoon.fi/documents/10616/3866814/90-2017-Nuorten+masennus%2C+mielenterveyden+hoitoketjut.pdf/5cba5bf5-0156-4d53-945e-74d451671dcd?version=1.0

Turussa on yhteensä n. 14 000 yläkoululaista ja toisen asteen opiskelijaa (lukio ja ammatilliset oppilaitokset). Perusopetuksen 7-9 luokilla oppilaita on n. 4 660, päivälukioissa n. 3 790 ja ammatti-instituutin ammatillisessa peruskoulutuksessa n. 4 370. Koulujen oppilashuolto ja kouluterveydenhuolto ovat myös mielenterveyspalveluissa nuorten peruspalveluja.

Mitä on jo tehty?

Jalkautuva ja verkostoituva nuoren mielenterveyttä tukeva Jave-tiimi 2013–2015

Vuosina 2013–2015 Hyvinvoiva lapsi ja nuori Kaste –hankkeessa kehitettiin Jave-toiminta (jalkautuva ja verkostoituva nuorten mielenterveyttä tukeva tiimi). Tiimin toiminta oli osana STM:n Kaste-ohjelmaa Kaarinan kaupungin koordinoimassa hankkeessa. Tiimissä oli kolme sairaanhoitajaa ja osa-aikainen koordinaattori vastaamassa kehittämistyöstä. Työtä tehtiin laajimmillaan seitsemän yläkoulun kanssa. Tiimillä oli mahdollisuus jalkautua kouluihin ja työskennellä myös oppilaiden kotona. Monitoimijaisen verkostossa olivat mukana koulut, kouluterveydenhuolto, lastensuojelu ja järjestöt.

Jave-toiminnan tavoitteena oli yläkoululaisen nuoren ja hänen perheensä mielenterveydellisiin ongelmiin vastaaminen mahdollisimman oikea-aikaisesti. Tärkeä osa työtä oli konsultaatiotuki peruspalveluille, kouluterveydenhuollolle ja oppilashuollolle. Tavoitteena oli vahvistaa kouluterveydenhoitajien asiantuntemusta nuoren mielenterveyteen ja vanhemmuuden tukemiseen liittyvissä kysymyksissä. Lisäksi käytäntöä mielenterveysasioissa kehitettiin koulujen säännöllisesti kokoontuvassa oppilashuoltotyöryhmässä. Jave-tiimi konsultoi oppilashuoltotyöryhmiä ja vahvisti siten niiden psykiatrista osaamista pohdittaessa tukikeinoja eri syistä psyykkisesti oireileville oppilaille. Yksilötyössä käytettiin kehitettyä hoitointerventiota.

Hankeaikana työtä tekivät erikseen palkatut hanketyöntekijät, joita ei hankkeen päättyessä ollut mahdollista vakinaistaa, ja työ hankemuodossaan päättyi. Jave-työ sai hyvää palautetta nuorilta, perheiltä sekä yhteistyökumppaneilta ja ehti jo tulla tunnetuksi niissä hankkeessa mukana olleissa kouluissa. Työn tarve tunnistettiin niin perusopetuksessa kuin toisella asteella.

Jave-työstä saatua kokemusta on hankkeen päättymisen jälkeen hyödynnetty monin tavoin, vaikka kehitettyyn työmalliin ei ole vielä päästy palaamaan. Päivi Pietari teki vuonna 2015 valtuustoaloitteen Jave-toiminnan jatkamisesta (dnro 6233–2015). Hankkeen toimintamalleja koskevaa tietoa löytyy mm. https://www.innokyla.fi/ > Jave. Aloitevastauksessa todettiin, että tuolloin työn jatkaminen kaupungin omin resurssein ei ollut mahdollista, mutta samalle kohderyhmälle järjestettiin mielenterveyttä tukevaa palvelua Vamoksen ja Ankkurin toimintana.

Vamos

Vamos käynnistettiin Turussa 2016 Me-säätiön osarahoituksella. Toiminnasta vastaa Helsingin diakonissalaitos. Toiminta suunnattiin muista Vamoksista poiketen myös 12–15-vuotiaille 16–24-vuotiaiden lisäksi. Vamoksessa on yhteistä Javen kanssa jalkautuminen nuoren luo kouluun tai kotiin sekä intensiivisen tuen tarjoaminen. Psykiatrista hoidollista työtä Vamos ei tee, mutta tekee tiiviisti yhteistyötä nuorten psykiatrian poliklinikan kanssa. Myös lastensuojelu on yhteistyökumppani. Vuonna 2017 Vamos sai Nuorisotakuuta yhteiskuntatakuun suuntaan –kärkihankerahoituksen, ja toiminta laajeni 29 ikävuoteen saakka. Hankkeen myötä Vamoksen toimintana käynnistyi Mindset: valmennus ja sosiaalinen kuntoutus 16-29 -vuotiaille nuorille, joilla mielenterveyden ja päihdeoireilun seurauksena psykososiaaliset ongelmat ovat kumuloituneet ja toimintakyky on oleellisesti heikentynyt. Vamoksen toiminta tavoittaa vuosittain yli 250 turkulaista nuorta, lisäksi työskennellään ryhminä koululuokkien kanssa. Vamoksen toiminnasta on päätös vuoden 2018 loppuun saakka, toiminnan jatkorahoitusta valmistellaan.

www.vamosnuoret.fi/turku.

Ankkuri

Valtakunnallisessa Ankkuri-toiminnassa poliisi sekä sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset työskentelevät alle 18-vuotiaiden rikoksen tekijöiden ja uhrien kanssa. Nuoren rikollisen käyttäytymisen taustalla on usein mielenterveyden ongelmia, jonka vuoksi Ankkurissa työskentelee myös VSSHP:n psykiatrisesti suuntautunut sairaanhoitaja kaupungin sosiaalityöntekijän ja sosiaaliohjaajan lisäksi. Ankkurissa työskennellään myös lähisuhdeväkivaltaa kokeneiden kanssa. Ankkuri on pysyvää toimintaa ja sen laajentamista maakunnalliseksi suunnitellaan.

Nuorisopsykiatrinen tukiyksikkö ja psykiatrisesti suuntautuneet sairaanhoitajat yksiköissä

Sosiaali- ja terveyslautakunta käsitteli nuorten psykiatrista tukiyksikköä kokouksessaan 6.6.2017 § 130, dnro 6587-2017. Nuorisopsykiatrisen tukiyksikön kaksi sairaanhoitajan vakanssia on perustettu lasten ja nuorten nuorisopoliklinikan yhteyteen, ja rekrytointi on käynnistynyt. Nuorisopsykiatrin virka on parhaillaan täyttöprosessissa.

Turun opiskeluterveydenhuoltoon on perustettu keväällä 2018 yksi psykiatrisen sairaanhoitajan vakanssi. Sairaanhoitaja työskentelee toisen asteen ammatillisten oppilaitosten ja ammattikorkeakoulun opiskelijoiden parissa. Sairaanhoitaja tekee tiivistä yhteistyötä tiiminä terveydenhoitajien ja opiskeluterveydenhuollon lääkäreiden kanssa. Lisäksi Puolukkatien lastenkodissa on yksi psykiatrinen sairaanhoitaja, joka työskentelee lastenkoteihin sijoitettujen lasten kanssa. Molemmat sairaanhoitajat kuuluvat nuorten psykiatrisen tukiyksikön toiminnalliseen kokonaisuuteen ja työskentelevät yhdessä nuorisopsykiatrin kanssa.

Jatkotoimenpiteet nuorten mielenterveyden tukemiseksi

Yhteenvetona edellä olevista toimenpiteistä voidaan todeta, että nuorille on saatavissa ohjausta, kannattelevia toimenpiteitä ja nuorten psykiatrisen tukiyksikön saatua toimintansa täysin käyntiin myös psykiatrian konsultaatioita nuorten kanssa työskenteleville tahoille. Näillä toimin ei ole kuitenkaan ratkaistu nuorten perustason psykiatrisen avohoidon puutetta.

Vaikka edellä kuvatuilla jo tehdyillä toimilla on saatu aikaiseksi hyviä tuloksia, ne eivät Turun mittakaavassa ole vielä riittäviä nuorten mielenterveysongelmien vaikeutumisen ehkäisemiseksi, vaan nuorisopsykiatrinen hoito on suuren kysynnän vuoksi kriisissä. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon paisuttaminen ei ole tässä toimiva ratkaisu, vaan nuorten mielenterveystyön tekijöitä tulisi saada perustasolle ja nimenomaan kouluihin. Kouluilla eli nuorten päivittäisessä arkiympäristössä tarjottava tuki tavoittaa nuoret parhaiten, jolloin apua on mahdollista järjestää ennen kuin pulmat ovat massiivisen suuria.

Koulupsykologien ja kuraattorien työn tulisi oppilashuoltolain mukaan suuntautua nykyistä enemmän yhteisölliseen opiskeluhuoltoon, mutta käytännössä tämä ei ole vielä toteutunut. Koulupsykologien tehtäviin kuuluvat edelleen tutkimukset ja yksilötyö, mutta hoidolliseen yksilötyöhön on vain vähäiset mahdollisuudet. Tässä tilanteessa terveydenhuollon on haettava nuorten mielenterveystyöhön tarvittava tuki muualta kuin nykyisen opiskeluhuoltohenkilöstön sisältä. Lisäksi jotta kouluissa tehtävä mielenterveystyö integroituisi terveydenhuoltojärjestelmään, olisi tarpeen että nämä työntekijät olisivat nimenomaan terveydenhuollon työntekijöitä. Toimivin ratkaisu olisi liikkuvat (psykiatriset) sairaanhoitajat. Arviolta tarve olisi yksi psykiatrinen sairaanhoitaja tuhatta yläkouluikäistä tai toisella asteella opiskelevaa kohden, koska oireilevia nuoria on niin paljon. Psykiatrian ammattilaisen tuki vahvistaisi oppilaitosten oman opiskeluhuollon toteuttamaa nuorten mielenterveystyötä.

Turun kaupungin hyvinvointitoimialan ja sivistystoimialan sekä VSSHP:n nuorisopsykiatrian kesken on pidetty keväällä yhteistyökokouksia asiakokonaisuuden tiimoilta. Toimijat ovat suunnitelleet laajempaa toimenpideohjelmaa, jonka avulla voidaan parantaa ja tukea nuorten mielenterveyteen liittyvien oireiden varhaista tunnistamista ja hoitoa sekä tarjota työkaluja perustason käyttöön. Toimenpideohjelma sisältää nuorisopsykiatrian tarjoamaa työntekijälisäpanostusta, nuorten parissa työskentelevien kouluttamisen vastaamaan nuorten tarpeisiin sekä digitaalisten palveluiden käytön sekä ammattilaisille että nuorille itselleen. Toimenpiteet kohdennettaisiin kouluihin (yläkoulut, lukiot, ammatilliset oppilaitokset).

Kustannusperusteita

Mielenterveys- ja/tai päihdeongelmat ovat yleisimpiä syitä nuorisoikäisten sijoittamiselle joko kiireellisesti, lastensuojelun avohuollon tukitoimena tai pitkäaikaisesti huostaan otettuna. Väestöosuus Turussa oli kuuden suurimman kaupungin korkein, keskiarvo oli 3,7 %. 13–15-vuotiaista sijoitettuna oli 3,2 % (Helsinki 3,3 %), kuusikon keskiarvo 2,8 %. Turussa 5,7 % 16–17-vuotiaista oli vuoden 2017 aikana sijoitettuna kodin ulkopuolelle. Vuoden 2017 aikana huostaanottoja oli edellistä vuotta enemmän, ja huostassa olevien kokonaismäärä ja siten myös kustannukset nousivat. Nuoria joudutaan vaikeiden ongelmien vuoksi sijoittamaan usein päihdehoidon tai psykiatrian erityisosaamista omaaviin laitoksiin. Vuonna 2017 laitossijoituksiin käytetiin yhteensä n. 26,7 M€, josta yli 17 M€ ostopalveluihin.

Huostaanottojen ohella merkittäviä kustannuksia aiheuttavat nuorten kiireelliset ja avohuollon sijoitukset. Vuoden 2017 aikana huostaan otetuista 55,4 % oli 13-17 –vuotiaita, kiireellisesti sijoitetuista 51,2 % Kiireelliset sijoitukset lisääntyivät v. 2017 erityisesti tässä ikäryhmässä eikä tarve ole alkuvuoden 2018 aikana vähentynyt, vaikka kiireellisiä sijoituksia on muuten tehty edellisvuotta vähemmät. Toukokuun loppuun mennessä kiireellisiä sijoituspäätöksiä oli ikäryhmässä tehty 49, avohuollon sijoituspäätöksiä 50 ja huostanottoja 11. Riittävien tukitoimien tai hoidon puute myös pitkittää sijoitustarvetta.

Nuoren huostaanotto ei tutkimusten mukaan merkittävästi paranna nuoren elämän ennustetta. Lapsen sijoitus maksoi vuonna 2017 keskimäärin 60 439 €, laitossijoitukset ovat merkittävästi tätä kalliimpia. Ostopalveluna nuorelle hankitun psykiatrian osaamista omaavan sijoituspaikan hoitovuorokausihinta vaihtelee 310-429 €:n välillä. Yksi 30 vrk:n kiireellisen sijoituksen jakso voi siis maksaa yli 12 000 €, huostaan otetun nuoren yhden vuoden sijoitus n. 100 000 -150 000 €. Sijoituksiin varattu määräraha perhe- ja sosiaalipalvelujen talousarviossa on nykyisellä palvelukysynnällä ylittymässä v. 2018. Toimenpiteet, joilla voidaan ehkäistä sijoitustarvetta ja auttaa nuorta riittävän aikaisin avohuollollisin / hoidollisin keinoin, ovat myös taloudellisesti perusteltuja. Kun oikea-aikaista ja riittävän helposti saavutettavaa hoitoa on saatavissa, voidaan myös aiemmin mainittuja kevyempiä nuorten mielenterveyttä tukevia palveluja kohdentaa nykyistä paremmin oikealle kohderyhmälle joko ainoana tarvittavana palveluna tai hoidon jatkona.

Lastensuojelun eri palvelupolkujen kustannusvertailuja löytyy https://www.lskl.fi/materiaali/lastensuojelun-keskusliitto/Miten_lastensuojelun_kustannukset_kertyvat.pdf. Raportti on tehty vuonna 2012, mutta palvelupolkujen kustannuserot ovat edelleen vastaavia.

Toimenpideohjelma

1)    Kouluihin kohdistuva lisätyöpanos:

-       Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiriltä ostetaan psykiatrisen sairaanhoitajan työpanosta 10 sairaanhoitajan verran. Heidän työpanoksensa kohdistetaan kouluihin: yläkoulut, lukiot, ammatilliset oppilaitokset.

2)    Kouluterveydenhoitajien lisäkoulutus:

-       Nykyistä suunnitelmallisempi ja säännöllisempi koulutus ja työnohjaus kouluissa mielenterveystyötä tekeville työntekijöille ja kouluterveydenhoitajille

-       Suunnitteilla hankehakemus IPC-lisäkoulutuksen (interpersoonallinen lyhytterapeuttinen hoito) toteuttamisesta terveyden edistämisen hankerahoituksella

3)    Sekä nuorille että ammattilaisille kohdistuvat digitaaliset palvelut:

-       Mielenterveystalo

-       Sekasin-chat http://sekasin247.fi/fullpage/feeds/  

Toimenpideohjelman kustannusvaikutukset ovat noin 500 000 €, joista 450 000 € kohdistuisi VSSHP:n psykiatristen sairaanhoitajien työpanoksen kattamiseen. Tavoitteena on vähentää 13-15 –vuotiaiden kiireellisten ja avohuollon sijoitusten ostopalvelujen käyttöä 20 % suhteessa vuoden 2018 ensimmäisen vuosineljänneksen käyttöön, kustannusvaikutus vuositasolla 150 000 €. Lisäksi tavoitteena on vähentää ikäryhmän pitkäaikaisia laitossijoituksia vähintään viidellä/vuosi, kustannusvaikutus n. 500 000 €. Määrärahaa lisäykselle ei ole, mutta panostus on välttämätön vielä suurempien kustannusten välttämiseksi. VSSHP pystyy huolehtimaan psykiatristen sairaanhoitajien työnohjauksesta, kouluttamisesta ja muusta osaamisen varmistamisesta kaupungin omia toimintoja paremmin, kun psykiatriaa ei ole enää omana toimintona.

Tähänastiset toimet ovat olleet tehokkaita niissä kohderyhmissä joihin ne on kohdistettu, mutta määrällisesti täysin riittämättömiä tarpeeseen nähden. Tästä uudesta toimenpideohjelmasta huolimatta myös aiempia toimenpiteitä on tarpeen jatkaa mm. siitä syystä, että toimintaympäristöt ja kohderyhmät ovat jossain määrin erilaisia.

Työpanos perustuu neuvoteltavaan ja vuosittain uusittavaan ja seurattavaan sopimukseen Turun kaupungin hyvinvointitoimialan ja VSSHP:n välillä.

Suunnitelman toteutumisesta raportoidaan puolivuosittain tilinpäätöksen ja toisen osavuosikatsauksen yhteydessä.

Toimialajohtaja Riitta Liuksa 8.6.2018:

EhdotusSosiaali- ja terveyslautakunta merkitsee tiedoksi nuorten mielenterveyden tukitoimet ja valtuuttaa toimialan tekemään sopimuksen Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.