Palveluseteli osana palvelutuotantoa Turun kaupungin suun terveydenhuollossa.
Kokemuksia ajalta helmikuu–syyskuu 2016.
Ylihammaslääkäri Marina Merne-Grafström
Johdanto
Palveluseteli on yksi Turun kaupungin suun terveydenhuollon palveluiden järjestämistavoista joskin suurin osa perushammashoidosta toteutetaan omassa toiminnassa. Palvelusetelitoiminta voitiin käynnistää suun terveydenhuollossa 8.2.2016 Sosiaali- ja terveyslautakunnan 19.01.2016 (§11) tekemän päätöksen jälkeen. Antamalla asiakkaalle palvelusetelin, kunta sitoutuu korvaamaan palvelujen käyttäjälle tuottajan antaman palvelun kustannuksia kunnan ennalta määrittelemään arvoon ja osuuteen asti. Keskeisesti toimintaa määrittelee laki Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (569/2009) sekä asiakasmaksulaki (734/1992). Turun kaupungin suun terveydenhuollon kokonaistalousarvio vuodelle 2016 oli bruttomenojen osalta 15,4 milj. €, josta 940 000 € (6,1 %) on osoitettu ostettujen palveluiden hankintaan (kuva1.).
Kuva 1.Turun kaupungin suun terveydenhuollon budjetin suunniteltu jakauma vuonna 2016; oma toiminta (kliininen hammashoito ja opetushammashoitola) vs. ostetut palvelut.
Kunnallisen suun terveydenhuollon palveluista säädetään terveydenhuoltolaissa (1326/2010). Suun terveydenhuollon yhtenäisillä perusteilla turvataan, että kaikilla olisi samanveroiset mahdollisuudet päästä hoitoon (STM 2010:31). Myös kiireetön hoito on järjestettävä säädettyjen aikarajojen puitteissa, jotta potilaan terveys ei vaarannu. Turun kaupungissa suun terveydenhuollon kiireettömän hoidon kysyntä on pysynyt kuukausitasolla verraten samansuuruisena (kuva 2.) viime vuosina. Oman toiminnan tehostamistoimenpiteillä (vrt Sosiaali- ja terveyslautakunta 18.10.2016, § 195) on jo kahdesti (vuonna 2014 ja 2016) purettu hoitoonpääsyjonoon kasautunut palvelukysyntä. Sujuvan hoitoonpääsyn turvaamiseksi palveluja on kuitenkin jouduttu lisäksi ostamaan ja palveluseteli on ollut kuluneen vuoden aikana uusi tapa järjestää palveluja.
Keskeinen hallitusohjelman (2015) ja sote-uudistukseen tavoite sekä painotusalue on julkisen ja yksityisen sektorin palveluntuottajien yhteistyön lisääminen ja kumppanuuden vahvistaminen. Palvelusetelipalveluiden avulla ja tulevilla sotejärjestelyillä voidaan lisätä palveluiden käyttäjän valinnan mahdollisuuksia sekä tasata kiireettömän hoidon kysyntää yksityisen ja julkisen palvelun välillä. Vuoden 2015 ja 2016 Kela-korvausten valtakunnalliset leikkaukset ovat aiheuttaneet korvauksien saavien määrässä 6,1 % vähenemisen Turussa (vrt koko maa 3,7 %) (Kela tilastotietokanta 2016) tarkoittaen, että potilaita hakeutuu suun terveydenhoitoon yksityispuolelle aikaisempaa vähemmän. Siten myös Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella toimivista yksityishammaslääkäreistä 28 % kokee, että potilaita on liian vähän (Suomen Hammaslääkäriliitto, kuva 3.). Kunnan näkökulmasta palvelusetelin käyttö oikein mitoitettuna vähentää muuten omaa toimintaa kalliimpien ostopalveluiden kustannuksia.
Kuva 2. Kiireettömän hoitoon hakeutumisessa Turun kaupungin suun terveydenhuollon palvelujen piiriin on kuukausitasolla samanlaisesti toistuvaa vaihtelua vuodesta toiseen. Vuonna 2016 hoitoon hakeutui syyskuuhun mennessä kerätystä aineistosta n. 750 potilasta/kk (Tot.) (keskimäärin n. 33 hlö/työpäivä (k.a.)), lukumäärän ollessa selkeästi vähäisempi kesä ja heinäkuussa.
Kuva 3. Suomen Hammaslääkäriliiton työmarkkinatutkimus osoittaa, että vuonna 2016 koko Suomessa 28 % yksityishammaslääkäreistä kokee, että potilaita on liian vähän. Varsinais-Suomessa tilanne on sama (28 %) (Lähde: Suomen Hammaslääkäriliitto).
Palvelusetelin käyttö toiminnassa helmikuu-syyskuu 2016
Palvelusetelimuodot ja potilasvalinta
Palvelusetelimäärityksiä on tehty kolmelle eri tyypille palveluseteleitä; tutkimuspalveluseteli, päivystyskäynnin jatkohoidon palveluseteli ja perushoidon kokonaishoidon palvelusteli (ei sisällä tutkimusta). Näistä on toistaiseksi otettu käyttöön vain kaksi ensimmäistä.
Kiireettömän hoitoonpääsyn jonossa oleva potilas saa tutkimuspalvelusetelin ja ohjeet hoitoon hakeutumisesta postitse kotiin. Tutkimuspalveluseteli sisältää suun perustutkimuksen sekä tarpeen mukaan hampaiston sivukuvat (ns. bw-kuvat), suppean ennaltaehkäisevän toimenpiteen (mm. omahoidon neuvonta, fluorikäsittely) ja suppean hammaskiven poiston. Tutkimuspalveluseteliä käytetään nykytilanteessa suun terveydenhuollon kiireettömän hoitoonpääsyjonon kerääntymisen ehkäisemiseksi. Aluksi tutkimuspalveluseteleitä kohdennettiin nuorille aikuisille (18-30 vuotiaille), mutta käytön laajetessa, niitä on käytetty myös tätä vanhemmille ikäryhmille. Perusteena valita nuoret aikuiset oli löytää ryhmä, joilla mahdollisimman vähän jatkohoidon tarvetta sekä, että tämä ikäryhmä muodosti merkittävän osan kiireetöntä hoitoa odottavien joukossa. Tutkimuspalvelusteli on voimassa 3kk myöntämisestä.
Päivystyksen jatkohoitopalvelusetelin potilas saa oman toiminnan ensiapuluonteisen käynnin jatkohoitoa varten kun ongelman hoitaminen vaatii useamman käyntikerran (esim. juurihoidon jatko, hampaan poisto). Päivystyksen jatkohoitopalvelusetelillä ohjattiin aluksi enemmän päivystystä tekevien hammaslääkäreiden potilaita jatkohoitoihin, mutta koska lähetetyt potilasmäärät ovat muodostuneet niin vähäisiksi maaliskuu-heinäkuun ajalta kaikki hammaslääkärit ovat voineet lähettää potilaita hoitoon elokuun jälkeen. Päivystyksen jatkohoitopalveluseteli on voimassa 3kk.
Perushoidon palveluseteliä ei ole toistaiseksi otettu käyttöön, koska haluttiin ensiksi kerätä käyttökokemusta palvelumuodossa helpommin hallittavilla rajatuimmilla seteleillä. Lisäksi perushoidon palvelusteliin liittyvät hallinnolliset työt korostuvat kirjaamistyön lisäresursoinnin tarpeena. Tämän palvelusetelin voimassaolo on 6kk.
Palveluseteleiden käyttö
Palvelumuodon toiminnan aikana helmikuusta syyskuuhun 2016 on myönnetty kaiken kaikkiaan 4274 palveluseteliä. Näistä suurin osa eli 4073 kpl on ollut tutkimuspalveluseteleitä ja vain 201 kpl päivystyksen jatkohoitoseteleitä (kuva 4.). Palvelusetelin käyttö vaikuttaa olevan parempi tutkimuspalvelusetelin kuin päivystyksen jatkohoitopalvelusetelin osalta (kuva 5.). Ns. palautuneiden seteleiden lukumäärä on yhteensä 1297. Palautuminen johtuu siitä, että potilaalla on oikeus kieltäytyä palvelusetelin käytöstä ja saada tutkimus terveyskeskuksen järjestämänä. Lisäksi osa hakeutuu takaisin tutkimuspalvelusetelin käytön jälkeen kun tutkimuksessa todettiin hoidon tarvetta (kuva 6.). Miten suuri osa potilaista kieltäytyy päivystyksen jakohoitopalvelusetelistä kun sitä ehdotetaan terveyskeskusvastaanottojen hoitotilanteessa ei ole tiedossa. Palautuneiden lukumäärää koostuu osaksi myös potilaista, joiden hoitoon hakeutumista ei tapahdu ollenkaan ja palvelusetelin voimassaolo päättyy käyttämättömänä. Päivystyksen jatkohoitopalvelusetelien käyttämättä jättäminen saattaa aiheuttaa uuden päivystyskäynnin tarpeen sekä lisätä hoidon vaativuutta jatkossa. Päivystyksen jatkohoitoon lähettämisen yhteydessä ostopalvelutuottajalle todettiin aiemmin saman suuntainen palvelujen käyttämättömyyden osuus.
Palvelusteleitä on toiminnassa myönnetty eniten 30-49 vuotiaille (kuva 7.). Asiakkaan iällä ei ollut merkittävää vaikutusta palvelustelien käyttömäärään (kuva 8).
Kuva 4. Myönnettyjen, toteutuneiden eli käytettyjen, palautuneiden (potilas tullut takaisin omaan toimintaan tai palvelusetelin voimassaolo päättynyt ja seteliä ei ole käytetty) ja avoimien (seteli myönnetty, mutta potilas ei ole hakeutunut hoitoon tai tieto hoitoon hakeutumisesta ei ole vielä tavoittanut suun terveydenhuoltoa) palvelusetelien lukumäärät 2-9/2016. Tilanne 27.10.2016.
Kuva 5. Palvelusetelien käyttö % (toteutunut hoito, palautuneet sekä palvelusetelin saaneet, mutta ei vielä hoitoon hakeutuneet) myönnettyjen palveluseteleiden lukumäärään nähden.
Kuva 6. Omaan toimintaan jatkohoitoon hakeutuneiden potilaiden määrä kuukausittain tutkimuspalvelustelin käytön jälkeen. Yhteensä omaan toimintaan takaisin tulleita on 535 kpl.
Kuva 7. Myönnettyjen palvelusetelien osuus (%) ikäryhmittäin.
Kuva 8. Hoitoon hakeutuneiden % osuus myönnetyistä palveluseteleistä syntymävuoden mukaan.
Toteutuneiden palveluostojen osalta suun tutkimus on toteutunut 66 %:lla 0-31vrk:n, 25 %:lla 32-62 vrk:n ja 9 %:lla yli 62 vrk:n jälkeen yksityisellä palveluntuottajalla. Palveluseteliohjeessa kehotetaan potilasta tilaamaan tutkimusaika 3 viikon kuluessa palvelusetelin vastaanottamisesta, joka edellisen valossa toteutuu vain osittain. Yksityishammaslääkäreiden tutkimusaikojen tarjonnan ja saatavuuden vaikutuksesta edellä mainittuun ei ole tietoa. Keskiarvo palvelusetelin myöntämisestä tutkimuksen toteutumiseen on ollut 30 vrk.
Tutkimuksen hinta vaikutti palveluntuottajan valintaan ja siten edullisinta palvelua tarjoavilla on ollut eniten potilaita. Päivystyksen jatkohoitopalvelusetelin käytössä nähtiin sama suuntaus, mutta vielä voimakkaampana keskittymänä. Tutkimuksen jälkeen n.30 % on hakeutunut terveyskeskukseen takaisin hoitoa varten. Tutkimuksen kokonaishinta ja siten potilaan omavastuuosuuden alhaisempi määrä ei kuitenkaan ollut yhteydessä hakeutumiseen määrään terveyskeskukseen, ei ainakaan niin, että halvempi hinta olisi johtanut vähäisempään osuuteen (kuva 9). Korreloiko vastaanottojen palvelusetelitoiminnan tutkimuksen hinta vastaanoton yleiseen hintatasoon hoidossa ilman palveluseteliä ei ole tiedossa, mutta mahdollisesti tutkimuksen hintaa on ajettu alaspäin potilaiden saamiseksi.
Kuva 9, Takaisin terveyskeskukseen hoitoon hakeutuneiden potilaiden % osuus yksityishammaslääkärillä tutkituista suhteessa tutkimuksen kokonaishintaan (x-akselilla terveyskeskuksen subventio + asiakkaan maksama omavastuuosuus euromääräisesti).
Tutkimuspalveluseteleitä on käytetty oman toiminnan tehostamisen ohella hoitoonpääsyjonon purkamiseen. Alkukeväästä 2016 tutkimukseen lähettäminen yksityispuolelle oli vielä vähäistä, mutta oman henkilökunnan tehokkaalla toiminnalla ja palveluprosessien muotoilulla yhdessä lisätöiden tekemisellä saatiin jonoon kertyminen pysäytettyä. Kesän aikana määrää lisättiin ja elo-syyskuussa jono purettiin tutkimuspalveluseteleillä (kuva 10.). Joka kuukausi ei kuitenkaan saavutettu asetettuja tavoitteita myöntämismäärissä hallinnollisen työresurssin ollessa liian niukka. Jonon purkamistoimet vaikuttivat myös merkittävästi seuraavan vapaan ajan saatavuuteen (ns. T3-aika) hammaslääkärien potilasajanvarauskirjoissa sitä parantavasti.
Kuva 10. Kuukausittain myönnettyjen tutkimus ja päivystyksen jatkohoitopalveluseteleiden lukumäärä.
Kuva 11. Kiireetöntä hoitoa jonottavien lukumäärä/päivä 4.1. - 10.10.2016 (X-akselilla jonottavien potilaiden lukumäärä on rekisteröity joka arkipäivä). Tammikuun alussa 2016 jonossa oli yli 4000 potilasta. Jonossa olevien lukumäärä osoittaa käänteisen tilanteen edellisessä kuvassa 10. kuvattuun palveluseteleiden myöntömäärään. Nykytilanteessa potilaita on jonossa 50-400 riippuen jonon hallintatoimista.
Palvelusetelitoimintaa tukevat tietojärjestelmät
Palvelusetelitoiminnan hallintaan käytetään WinHit potilasjärjestelmää sekä sähköistä ns. PSOP (palveluseteli ja ostopalvelu) järjestelmää. Järjestelmät eivät ole yhteydessä toisiinsa, joka lisää hallinnollisen työn määrää. Palvelun käyttöönoton yhteydessä päätettiin kuitenkin luopua WinHit ja PSOPn integraatioyrityksestä kustannusten, työn vaatiman ajan sekä Kanta-palvelun lähiaikoina tulevan käyttöönoton vuoksi. Kevään 2015 aikana tehtiin valtakunnalliset PSOP määritykset. Kesän ja syksyn aikana 2015 tarkentuivat kuntakohtaiset määritykset mm. palvelusetelin hoitotilausten rajaamisen osalta, mitä toimenpidemuutoksia palveluntuottaja voi itse tehdä ja arvon määritysten suhteen. Samaan aikaan PSOPn toimivuuden koekäyttö tehtiin omana testauksena suun terveydenhuollossa. PSOP otettiin tuotantokäyttöön 9.11.2015 avaamalla sovellus palveluntuottajille toimintaan hakeutumista varten. Sähköiseen PSOPiin sisältyy osa prosessista: palveluntuottajan hakeutuminen palveluseteliyrittäjäksi, palvelusetelien luominen ja ostotilauksen siirtyminen palveluntuottajalle, potilaiden palvelutapahtumien kirjaaminen toimenpidetasolla ja palveluntuottajien tilitys toteutuneista tapahtumista. Sen sijaan yksilöidyt rakenteelliset potilastiedot eivät siirry PSOPn kautta palvelun ostajalle. Kanta-liittymän käyttöönotto vuoden 2017 aikana tulee helpottamaan potilastietojen siirtymistä palveluntuottajilta potilastietojärjestelmästä katsottaviksi, mutta tiedot eivät integroidu terveyskeskuksen jo mahdollisesti olemassa oleviin potilastietoihin vaikka potilas sallisi tiedonsiirron. Siten tilanne tulee muistuttamaan nykytilannetta, jossa hoitotietoja voidaan katsoa linkistä. Palvelusetelin avulla tehdyistä toimenpiteistä eri palveluntuottajilla on saatavissa tietoa PSOP DW tietovarasto ohjelmasovelluksen kautta, joka tullee tuotantokäyttöön lähiaikoina. Lisäksi voidaan tutkia toimenpiteiden jakautuminen toimenpideryhmien mukaisesti.
Asiakasohjaus
Terveyskeskus valitsee potilaat, joille tarjotaan palveluseteliä. Tutkimuspalvelustelin potilaat valitaan keskitetysti hoitoonpääsyjonosta. Päivystyksen jatkohoitoon ohjaavat yksittäiset terveyskeskushammaslääkärit päivystyskäynnin pohjalta. Potilaan palveluseteliin lähettämisen yhteydessä on lähetetty palvelusetelin mukana yleisiä ohjeita palvelusetelin käytöstä sekä erillinen tarkennettu ja lyhennetty ohje palvelun käyttöön. Suun terveydenhuollon www-sivuilla on sekä ohjeita, linkkejä että videoita palvelusetelin käyttöön liittyen. Palvelusetelin hyödyntäminen edellyttää asiakkaalta www.parastapalvelua.fi sivustojen kautta PSOPn käyttöä. Tätä kautta potilas näkee palvelusetelinsä sisällön sekä tekee hintavertailun. Potilailla on myös mahdollisuus henkilökohtaiseen ohjaukseen palvelusetelin käytössä sekä puhelimitse että neuvontapisteessä Kaupunginsairaalan aulassa. Neuvontapiste on palvellut tiistaisin ja torstaisin ja ajoittain tämän lisäksi tarpeen mukaan.
Asiakaslähtöisyyteen sisältyy myös asiakkaan antama palaute palvelukokemuksesta. Nykytilanteessa potilaalla on mahdollisuus antaa palautetta toiminnasta suoraan palveluntuottajalle, www.parastapalvelua.fi sivuston kautta hoitotapahtuman jälkeen tai Turun kaupungin palautepalvelun kautta. Parastapalvelua sivuston kautta on tullut syyskuun loppuun mennessä 7 palautetta, joista 4 oli positiivisia kiitoksia. Muut palautteet koskivat potilaan kohtaamista, omavastuuosuutta sekä tutkimuksen tekoa.
Palvelusetelipalvelujen tuottajat
Sähköisen PSOPn määritelmiä ja palvelutuottajien listautumiskriteerejä muotoiltiin syksyn 2015 aikana. Ensimmäinen hakuaika yksityisille palveluntuottajille palvelusetelitoimintaan oli määräaikainen 9.11.–11.12.2015. Hakujulistukset julkaistiin internetissä (turku.fi sekä parastapalvelua.fi) ja lisäksi Turun Sanomissa sekä Suomen Hammaslääkärilehdessä. Hakemuksia tuli määräaikaan mennessä 19. Järjestelmään jäi kuitenkin avoimia hakemuksia, joita palveluntuottaja ei vienyt hyväksyntään tai joista ei toimitettu pyydettyjä lisätietoja. Palveluntuottajaksi hakeutuminen muutettiin jatkuvaksi prosessiksi maaliskuussa 2016. Jatkuvan haun aikana on tullut vain 2 kpl uutta palveluntuottajaa mukaan toimintaan. Nykytilanteessa mukana on 20 hammaslääkäripalvelujen tuottajaa, joilla kahdella ei ole ollut palvelutapahtumia, ja yhteensä yli 90 yksittäistä hammaslääkäriä. Lisäksi on 11 palveluntuottajaa, joilla suuhygienistipalveluja ja yhteensä toiminnassa mukana 32 suuhygienistiä. Käytössä olevat palvelusetelityypit eivät ole tukeneet suuhygienisti osallisuutta. Palveluntuottajille on järjestetty kaksi tiedotustilaisuutta toiminnan alkaessa 17.11.2015 ja 02.02.2016. Molemmissa tilaisuuksissa läsnä oli vain vähäinen määrä palveluntuottajia tai yhteyshenkilöjä. Toiminnasta saatuja kokemuksia on tarkoitus selvittää ja kehittää yhteistyökokouksessa, joka järjestetään 1.11.2016.
Palvelusetelitoiminnan määräykset ja ehdot palveluntuottajan toimintaan on yksilöity sääntökirjassa, jota kunta voi muuttaa tarpeen vaatiessa. Sosiaali- ja terveyslautakunta hyväksyi muutoksia sääntökirjassa lähinnä koskien palvelustelin arvoa 10.5.2016, ja ne tulivat voimaan 1.8.2016.
Palvelusetelitoiminta luo alustan asiakkaalle palveluntuottajan valinnan mahdollisuuksien laajentamiseen. PSOP sovellus tarjoaa valinnan pohjaksi hintavertailun palveluntuottajien välillä sekä vastaanottojen perustiedot. Asiakkaiden jakautuminen palveluntuottajien välillä on ollut epätasaista (kuva 12). Kahdella palveluntuottajalla asiakkaita on ollut yli 500 hlö, muilla 16:ta palveluntuottajalla asiakkaiden lukumäärä vaihteli 2-117 hlö:n välillä. Toinen suuri palvelusetelipalveluja tuottava yritys on toiminut edellisen kilpailutuksen jälkeen kaupungin ostopalveluyksikkönä, joka saattaa hinnan ohella ohjata potilaiden hoitoon hakeutumista.
Kuva 12. Helmi- ja syyskuussa palvelusetelitoiminnan asiakaslukumäärä eri palveluntuottajilla oli 2-526 hlö:ä (keskiarvo 90 hlö:ä).
Palvelusetelin arvo ja asiakasmaksut
Palvelusetelin arvo lasketaan toimenpideluokitukseen perustuen Suomen Hammaslääkäriliiton kertoimien avulla. Toimenpiteille on määritelty kiinteä arvo, joka ei ole tulosidonnainen. Palveluseteliin sisältyvät kaikki potilaan tarvitsemat hoitotoimenpidekoodit, jotka päivystyksen jatkohoitopalvelusetelissä määritetään tapauskohtaisesti. Päivystyksen jatkohoitopalvelusetelin keskimääräinen arvo on ollut 170 €. Sen sijaan tutkimuspalveluseteli on palvelukokonaisuus, jossa subventio on aina sama 47,60 € (ennen 1.8.2016 subventio oli 57,70 €). Potilaan omavastuuosuus, joka on yksityishammaslääkärin hinnan ja palvelusetelin arvon välinen erotus, tulisi olla kohtuullinen ja toisaalta tarpeellisten palvelujen käyttöä houkutteleva.
Palvelusetelien toimenpiteiden laskennalliset arvot tarkistettiin uudelleen ensimmäisen kerran toiminnan aloittamisen jälkeen keväällä ja hyväksyttiin Sosiaali- ja terveyslautakunnassa 10.05.2016. Terveyskeskuksen asiakasmaksujen muutos 1.12.2016 johtaa mahdollisesti subvention tarkastelutarpeeseen. Korotus saattaa tehdä palvelusetelistä houkuttelevamman, mutta toisaalta palveluntuottajat voivat tarkastella hintatasoaan vuodenvaihteessa, jolloin vaikutus saattaa kumoutua.
Palvelustelituottajat ovat laskuttaneet suun terveydenhuoltoa keskimäärin 46-98 €/asiakas subvention osalta (ka 58 €). Tässä luvussa on siis keskiarvo sekä tutkimus- että päivystyksen jatkohoitopalvelusetelistä. Asiakkaan maksaman omavastuun keskiarvo on vaihdellut palvelusetelissä 0-202 € (omavastuun keskiarvon ollessa 69 €)(kuva 13.).
Kuva 13. Palveluntuottajien lukumäärä suhteessa omavastuuosuuden keskiarvoon (tutk + päiv jatko palveluseteli) toteutuneissa palvelutapahtumissa. Kuvassa ilmenee, että seitsemällä palveluntuottajalla potilaan maksama omavastuuosuus sijoittuu 50 ja 74 € väliin (keskiarvo tässä suurimmassa ryhmässä oli 63 €).
Palvelustelin voimassaoloaika on 3kk, mutta huomattava osa potilaista ei kuitenkaan hakeudu em. aikana hoidon piiriin. Viive hoitoon hakeutumisessa tai kokonaan palvelusta poisjääminen luo useita haasteita palveluiden kustannushallinnassa sekä toiminnan suunnittelussa. Palvelusetelitoimintaan on kunakin hetkenä sidottu myönnettyjen mutta ei käytettyjen mutta vielä voimassa olevien palvelusetelien arvo. Palveluseteleiden käyttöprosentti on vaikeasti ennustettavissa (kuva 14.)
Syyskuun loppuun mennessä myönnettyjen seteleiden perusteella budjetoitua ostopalvelumäärärahoja on käytetty 95 989 € tutkimuksiin sekä 13 084 € päivystyksen jatkohoitoihin, eli yhteensä 109 073 € (kuva 15.). Ostopalvelumäärärahoja rasitti vuoden 2015 ostopalveluun lähetettyjen potilaiden hoitojen venyminen vuoden 2016 puolelle, joka aiheutti 170 509 € kustannuksen. Siten yhteensä ostopalveluihin oli käytetty syyskuun loppuun mennessä 279 582 €. On kuitenkin huomattava, että tämä summa muuttuu ja avoimia lähetteitä on arviolta 60 302€ osalta. Summa saattaa myös muuttua päivystyksen jatkohoitopalvelusetelin arvonmuutoksista toimenpiteiden korotuksista tai alenemisesta poisjättämisestä johtuen. 1.10-17.10.2016 välisenä aikana kiireetöntä tutkimuskäyntiä odottavat potilaat saivat ajan omasta toiminnasta ns. kertakäyntiin tähtäävään monihuonemalliin eikä tutkimuspalveluseteleitä myönnetty. Loppuvuoden pyritään kuitenkin tasaisempiin lähettämismääriin ja siten määrärahojen käyttö suurenee vielä loppuvuotta kohden. Arviolta 400 tutkimuspalveluseteliä aiheuttaisi loppuvuoden kolmen kuukauden osalta 60 000 € kustannuserän. Tämän lisäksi pyritään lähettämään päivystyksen jatkohoitoseteleitä enenevissä määrin ohjaamalla myös tekonivelleikkauksiin menevien hoidot terveyskeskushammaslääkärin tutkimuksen jälkeen tarpeelliseen hoitoon. Käytetyt ostopalvelumäärärahat tulevat todennäköisesti alittamaan vuoden 2016 budjetoidun määrän. Kustannuslaskennan seuranta pidetään ajan tasalla välittömästi palvelutapahtumien ilmoitusten tiedoksi tulon jälkeen tapahtuvalla rekisteröinnillä. Koska toimintaa on pystytty huomattavasti ja kustannustehokkaasti parantamaan omassa toiminnassa on palvelustelitoiminnassa ollut mahdollisuus kokemusperäisesti oppia palvelumuodon käyttöön sekä vastata reaktiivisesti palvelutuotannon kysyntään. Jatkossa, myös palveluntuottajien näkökulmasta, olisi suotavaa, että lähettäminen olisi tasaisempaa.
Kuva 14. Palvelusetelien käyttö % (toteutunut hoito, palautuneet sekä palvelusetelin saaneet, mutta ei vielä hoitoon hakeutuneet) euromääräiseen arvoon nähden. Tilanne 27.10.2016.
Kuva 15. Myönnettyjen, toteutuneiden eli käytettyjen sekä palautuneiden (potilas tullut takaisin omaan toimintaan tai palvelusetelin voimassaolo päättynyt) palvelusetelien arvo (€) 2-9/2016. Tilanne 27.10.2016.
Palvelusetelinkäytön haasteet ja jatkokäytön suunnitelma
Turun kaupungin Suun terveydenhuolto osallistuu syksyn 2016 aikana STM:n projektiin ”Uuden toimintamallin kehittäminen suun terveydenhuollon palvelusetelin käyttöön”. Näissä työpajoissa on yritetty tunnistaa kunnan, palveluntuottajan sekä asiakkaan näkökulmasta palvelustelitoiminnan kehittämistarpeita. Lisäksi on tutkittu mahdollisuutta luoda uusia toimintamalleja laajempien kokonaisuuksien palvelupakettien avulla. Hankkeessa on kartoitettu ongelmakohtia ennen hoitoa, hoidon aikana ja hoidon jälkeen kaikkien kolmen osapuolten osalta. Palveluseteliprosessiin liittyvä hallinnollinen työ kuormittaa suun terveydenhuollon resursseja merkittävästi, koska prosessi ei toimi riittävässä määrin sähköisten sovellusten kautta. Hallinnollisen työn määrä lisää epäsuoria kustannuksia sekä tilaajan että tuottajan osalta. Suun terveydenhuollossa jo pelkästään hallinnossa seitsemän henkilön työtunteja kuluu osa-aikaisesti viikoittain palvelusetelitoiminnan mahdollistamiseksi. Esimerkiksi potilaiden tiedot yksityishammaslääkärien antamasta hoidosta palautetaan nykytilanteessa terveyskeskukseen paperilla, skannataan ja viedään potilasjärjestelmään samanaikaisesti digitaalisten röntgenkuvien kanssa. Palvelusetelillä hankittavien toimenpiteiden yksilöiminen hoitotilaukseen työllistää myös lähettävää terveyskeskushammaslääkäriä. Helsingin kaupungin suun terveydenhuollossa on arvioitu, että jos hammaslääkärillä käy päivässä 11 asiakasta, joista neljälle ehdotetaan palveluseteliä, hammaslääkäriltä menee palvelusetelitoimintaan aikaa 24 minuuttia. Tämä vastaa lähes yhden päivystyksellisen hoitokäynnin kestoa. Yhteenvetona voidaan todeta, että palvelusteliin käyttöön tarvitaan kehittämistyötä, joka liittyy palvelusetelityyppeihin ja niiden käyttökohteisiin, hoidontarpeen arvioon, palveluntuottajaksi hakeutumiseen, seteleiden myöntämisprosesseihin, palvelutarpeen vaihteluihin, tiedonvälityksessä asiakkaalle sekä tuottajalle ja tuottajalta, palveluntuotannon laatuun ja yhtenäisiin hoitokäytäntöihin, tietojen kirjaamiseen, palveluntuottajien hallinnointiin, palveluiden käytön seurantaan sekä maksuliikenteeseen.
Turun kaupungin suun terveydenhuollossa on tarkoitus jatkaa molempien käytössä olevien palvelusetelityyppien käyttöä. Tutkimuspalveluseteleitä tullaan käyttämään hoitoonpääsyjonon muodostumisen ehkäisemiseen ja siten asiakkaiden hoitopalvelujen oikea-aikaisen saatavuuden parantamiseen. Suun terveydenhuollon palvelutuotannon tavoitteeksi vuonna 2016 asetettiin hoitoonpääsyjonon poistaminen ja vuoden 2017 tavoitteeksi nousee kiireettömän hoitoonpääsyn tehostaminen ja ajan lyhentäminen uusien terveyttä edistävien pyrkimysten ohella. Nykyisten seteleiden käytettävyyttä tullaan parantamaan STM:n työryhmän parantamisehdotusten sekä mahdollisten pilottien avulla. Yhteystyötä palveluntuottajien kanssa tullaan lisäämään, jotta saadaan poistettua toimintaan vaikuttavia esteitä. Lisäksi pyritään kehittämään, mikäli potilasjärjestelmän kautta on mahdollista käytäntö, jossa palvelusetelisaajia muistutetaan tekstiviestin avulla palvelun käytöstä 2 viikon kuluttua palvelustelin myöntämisestä. Tarkoituksena on myös kehittää palvelusetelityyppejä ja selvittää palvelujen tarjoamista suurempina kokonaisuuksina, jotka olisivat perushoidon laajempia ja mahdollisesti pidempiaikaisia paketteja.
27.10.2016/MMG