Terveyspalvelut, palvelualuejohtaja Katariina Korkeila ja avosairaanhoidon ylilääkäri Päivi-Leena Honkinen 10.10.2016:

Taustaa

Terveysasemien toiminnan tehostamista on tarkasteltu laajassa palveluanalyysissa vuonna 2014, ja analyysin tuloksia on esitelty sosiaali- ja terveyslautakunnalle viimeksi 31.3.2015 § 65. Kesällä 2015 tehtiin lisäksi selvitys terveyskeskuslääkärien vastaanottotoiminnan tehokkuudesta ja kehittämistarpeista. Sosiaali- ja terveyslautakunta päätti vuoden 2016 talousarvioehdotuksen käsittelyn yhteydessä 15.9.2015 § 166 asettaa terveysasemien vastaanotoille tavoitemäärät, joihin päivän aikana keskimäärin tulisi vähintään yltää. Lisäksi jonottomuuteen, toiminnan vaikuttavuuteen ja määrällisten vastaanottotavoitteiden asettamiseen tuli tehdä selkeä suunnitelma. Oman toiminnan kehittämissuunnitelma ja/tai ulkoistamisehdotus piti valmistella yhteistoimintamenettelyn mukaisesti 31.12.2015 mennessä, ja sen/niiden perusteella tehdään päätös tarvittavista toimenpiteistä. 

Lisäksi sosiaali- ja terveyslautakunta päätti, että jatkovalmistelussa huomioidaan seuraavat terveysasemia koskevat seikat:

• terveysasematoiminnan kehittämisessä asetetaan vähimmäistavoite vastaanottomäärille, esim. 12 potilasta/pv/lääkäri
• terveysasemien aukiolo tulee varmistaa valtuuston päättämällä tavalla klo 20:een asti
• potilailla tulee olla oikeus vaihtaa terveysasemaa kiireettömissä tapauksissa kunnan sisällä
• terveyskeskuslääkärien hakuilmoituksissa todetaan, että toimintayksiköt palvelevat arkisin klo 8 – 20
• oman henkilökunnan tehostamistoimet mahdollistetaan ja asetetaan konkreettiset muutostavoitteet, joita voidaan mitata ja todentaa.

Sosiaali- ja terveyslautakunta hyväksyi 16.2.2016 terveysasemapalveluiden kehittämissuunnitelman ja esitetyt jatkotoimenpiteet:

• kiireellisen hoidon tiimimallin käyttöönotto ja vastaanottoaikapohjiin tehtävät muutokset kaikilla terveysasemilla (huomioiden aseman koko ja henkilökuntarakenne) palveluiden paremman saatavuuden ja vastaanottoaikojen tehokkuuden lisäämiseksi
• hoitosuunnitelmien ja hoitomallien käyttöönotto asiakkaiden tarvelähtöisen palvelun laadun ja vaikuttavuuden edistämiseksi
• muiden kehittämissuunnitelmassa mainittujen kehittämiskohteiden jatkosuunnittelu
• toiminnan seuraamisessa käytettävän mittariston käyttöönotto
• terveysasemien tuottavuutta ja tavoitettavuutta seurataan säännöllisesti siten, että raportti tuodaan lautakunnalle lokakuun kokoukseen.

Tilannekatsaus

1.   Jonojen hallitseminen:

Terveysasemilla on ollut käytössä useita erilaisia lääkärin vastaanoton aikatyyppejä, joiden tarkoituksena on ollut palvella erityyppisiä potilasryhmiä. Lähtötilanteessa oli käytössä 11 erilaista aikatyyppiä lääkärin vastaanotolle, minkä takia hoidontarpeen arviota tekevä hoitaja joutui käymään yksitellen eri lääkäreiden aikapohjassa etsimässä vapaata aikaa. Tämä aiheutti hoidontarpeen arviointitilanteen pitkittymistä ja esim. puhelimessa ruuhkautumista.

Vastaanottoajat päätettiin harmonisoida niin, että kaikilla lääkäreillä on jatkossa käytössä vain kolme erilaista aikatyyppiä: kiireellistä hoitoa tarvitsevien, tavanomaisten kiireettömien ajanvarausten sekä pitkäaikaissairaiden hoitoon varatut aikatyypit. Vastaanottoajat on harmonisoitu kaikilla terveysasemilla 1.9.2016 alkaen. Tämän lisäksi kiireettömien vastaanottoaikojen määrää on lisätty suunnittelemalla kiireellistä hoitoa tarvitsevien hoitomalli uudelleen (akuuttitiimimalli ks. jäljempänä). Toimenpiteillä sekä helpotetaan puhelimessa tehtävää hoidontarpeen arviota että saadaan lisää kiireettömiä ajanvarausaikoja. Tavoitteena on ollut saada lyhennettyä jonotusaikaa lääkärin vastaanotolle. Jonoa tosin syntyy sijaistamattomista poissaoloista sekä asiakkaiden vapaaehtoisesta halusta jonottaa tietylle lääkärille. Edelleen aiempien rekrytointirajoitusten seurauksena terveysasemille on jäänyt useita lääkäreiden avoimia vakansseja, joita on osittain saatu paikattua vaihtuvien sijaisten avulla. Uuden sijaisen perehdyttäminen vähentää aina perehdytystä antavan vakinaisen lääkärin vastaanottomäärää.

Lääkärisijaisten määrä eri terveysasemilla lokakuussa 2016:

Keskusta        7 sijaista (28 lääkäristä), lisäksi vakinaisista kolme tekee 81 % työpäivää

Mäntymäki     9 sijaista (25 lääkäristä), lisäksi yksi virka ilman sijaista ja yksi tekee 81 %

Runosmäki    4 sijaista (9 lääkäristä) (Mullintie mukaan lukien)

Kirkkotie         2 sijaista (7 lääkäristä), lisäksi yksi virka ilman sijaista

Varissuo         3 sijaista (7 lääkäristä), lisäksi yksi virka vailla sijaista

Jonotilanne 3.10.2016, kolmas vapaa kiireetön aika (työpäivissä):

Keskusta       23

Kirkkotie        23

Maaria           7

Mäntymäki    24

Mulli              18

Pansio          10 (ulkoistettu)

Runosmäki   23

Varissuo       14

2.   Akuutin/kiireellisen toiminnan tuottavuuden kasvu:

Terveysasemien kehittämissuunnitelman pohjaksi otettiin Keskustan terveysasemakokonaisuus, jossa mm. akuuttitiimimalli (kuusi sairaanhoitajaa ja kolme lääkäriä) aloitti toiminnan tammikuussa 2016. Akuuttitiimimalli helpottaa puhelimessa tehtävää hoidon tarpeen arviota, sillä potilas voidaan ohjata kiireellisissä asioissa yhteen paikkaan ilman suurempia selvittelyjä. Akuuttitiimimallin avulla on saatu myös hyödynnettyä tehokkaammin tehtävät, joissa vaaditaan sekä hoitajan että lääkärin osaamista. Aikaisemmassa hajamallissa vastaava määrä työntekijöitä pystyi hoitamaan 50–54 akuuttipotilasta päivässä, kun akuuttitiimimallissa on nyt hoidettu 70–90 akuuttipotilasta päivässä. Toiminta on Keskustan terveysasemalla vakiintunut normaaliksi toiminnaksi ja sen toimivuutta seurataan jatkuvasti ja tehdään tarvittavaa hienosäätöä.

Yhteisen akuuttitiimimallin työstäminen Mäntymäki 1 ja 2 terveysasema-alueilla on paraikaa meneillään. Terveysasema Mäntymäki 1:llä on ollut jo toiminnassa oma akuuttitiimi. Muilla pienemmillä terveysasemilla akuuttitiimityyppinen toiminta on jo käytössä.

3.   Pitkäaikaissairaan potilaan hoitomallin kehittäminen:

Helsingin terveyskeskuksessa alun perin kehitetty monisairaan potilaan hoitomallin käyttöönotto aloitetaan sairausryhmä kerrallaan kevään aikana teemaviikoittain tarkoituksena tarkentaa toimintakäytännöt. Hoitomallin perusideana on hoitaa pitkäaikaissairasta potilasta lääkäri-hoitaja–tiiminä, jolloin esim. hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden välikontrollit tapahtuvat hoitajavastaanotolla. Hoitohenkilökunnan määrä suhteessa muuhun henkilöstöön on tosin edelleen liian pieni Helsingin mukaisen mallin täysipainoiselle toteuttamiselle.

Hoitomallin kehittämisestä päätettiin työstää yleismalli, jonka avulla suunnitellaan asianmukaiset ja tarvelähtöiset käynnit hoitajalle ja lääkärille, kun monisairas potilas ottaa terveysasemalle yhteyttä. Lisäksi Mäntymäen terveysaseman kehittämistyöryhmässä suunnitellaan tuki- ja liikuntaelinongelmista kärsivien potilaiden hoitomallia. Potilassegmentointi on kehitteillä myös Mäntymäen kehittämistyöryhmässä. Segmentoinnin avulla pyritään löytämään potilasryhmiä, joita palvelisi juuri heille suunniteltu mahdollisimman joustava toimintamalli.

Muut kehittämissuunnitelmaan liittyvät asiat:

Kansalaisten omahoitoa ja sähköisten terveyspalveluiden käyttöönottoa on pyritty koko ajan tehostamaan.

Sosiaali- ja terveyslautakunta asetti lisäksi terveysasematoiminnan kehittämisessä vähimmäistavoitteen vastaanottomäärille, esim. 12 potilasta/pv/lääkäri.

Kuukausittain tapahtuvassa seurannassa lääkäreiden keskimääräinen vastaanottomäärä on ollut syyskuu 2016 mukaan lukien 14,10 potilasta/työpäivä (käynnin korvaavat puhelut mukaan lukien), kun vastaava luku oli 12,80 vuonna 2015 ja 13,40 vuonna 2014. Luvusta puuttuu neuvoloissa ja kouluissa tehty vastaanottotyö (½ päivää/vko), jota noin puolet terveysasemien lääkäreistä tekee. Keskimäärin lääkäreiden vastaanottoajoista tehdään terveysasemalla 75–84 %, neuvola- ja koulutyössä 16–25 %.

Terveysasemien työ Turussa on varsin lääkäripainotteista, jolloin lääkäreiden vastaanotoilla käy sellaisia potilaita, joiden hoito soveltuisi hyvin myös hoitajan vastaanotolle. Tähän asiaan kiinnitetään kehittämistyössä nyt erityisesti huomiota. Tämänhetkinen hoitajamitoitus terveysasemilla on kuitenkin verraten pieni (hoitajien laskennallinen henkilötyövuosimäärä lääkärien vastaavaan verrattuna on vuosina 2013–2015 ollut noin 0,8, kun monissa vertailukunnissa luku voi olla reilusti yli yhden). Hoitohenkilökunnan suhteellisen pieni määrä sekä poissaolot ilman sijaistyövoimaa niin lääkäreiden kuin hoitajienkin osalta heikentävät kehittämistyön tavoitteisiin pääsyä.

Muut kehittämisasiat:

Muita pienempiä toiminnan kehittämiseen asiakkaan kannalta tähtääviä toimenpiteitä ovat mm. fysioterapeutin suoravastaanotto Keskustan terveysasemalla, psykoosihoitajan vastaanotto Kirkkotiellä ja Keskustassa, INR-potilaiden (verenohennuslääkettä käyttävien) seurantaa ja tutkimista helpottava ja nopeuttava pilotti Runosmäen terveysasemalla, muutamia mainitakseni.

Pidennetty aukiolo:

Sosiaali- ja terveyslautakunnalle on annettu keväällä 2015 selvitys liittyen kaupunginvaltuuston päätökseen valmistella terveyskeskuspalvelun tarjoamisen mahdollisuutta ja kustannuksia yhdessä tai useammassa toimipisteessä arkisin klo 20 asti. Selvityksessä vertailtiin eri tapoja tuottaa iltavastaanottotoimintaa ja niiden kustannuksia. Yhteenvetona selvityksessä todettiin tuolloin iltavastaanoton olevan tietyllä lailla uusi sivupiste, joka hajottaa henkilöstöresursseja, eikä ole siten toiminnan näkökulmasta järkevää ilman selkeää lisäresursointia.

Pidennetty aukiolo klo 20 asti on toteutettu helmikuun alusta alkaen Mäntymäen terveysaseman yhteydessä. Työturvallisuuden näkökulmasta sijainti Mäntymäessä osoittautui ainoaksi vaihtoehdoksi, kun otetaan huomioon muu ilta-aikainen toiminta ja sen vaatimat turvapalvelut. Iltavastaanotto on toiminut yhden ostolääkärin voimin ma-to klo 16–20. Vastaanotolla ei ole ollut avustavaa eikä hoitajatyövoimaa ja sinne on voinut ohjata kaikilta terveysasemilta ajanvarauspotilaita; vastaanotto ei toimi päivystyksenä. Muita oheispalveluja (kuten laboratorio tai röntgen) ei ole käytettävissä ilta-aikaan.

1.2.–30.9.2016 välisenä aikana iltavastaanotolla on käynyt yhteensä 620 potilasta. Potilaista 336 (n. 60 %) on tullut Runosmäen terveysaseman alueelta, Varissuolta 75, Mäntymäki 1 terveysasemalta 68, Mäntymäki 2 terveysasemalta 56, Keskustasta 27 ja Kirkkotien terveysasemalta 5 potilasta koko aikana. Satunnaisia vastaanottoaikoja on jäänyt käyttämättä. Iltavastaanotto vaikuttaa olleen Runosmäen ylivuotopaikka pitkään jatkuneiden jonojen takia.

Toukokuussa tehdyn palautekyselyn perusteella potilaat kertoivat 56 %:ssa syyn iltavastaanotolle hakeutumiseen olleen oman terveysaseman pitkä jono vastaanotolle. 13 % ilmoitti asiansa olleen kiireellinen, 20 % muu syy ja vain 10 % kertoi asioinnin olevan helpompaa klo 16 jälkeen.

Terveysasemapalveluiden kehittämissuunnitelmassa toteutettavien toimenpiteiden tarkoituksena on kokonaisuudessaan helpottaa palveluiden saatavuutta niin, että päiväaikainen hoidon saanti vähentää painetta ilta-aikaiseen lisäresursseja vaativaan ja kalliimpaan hoitoon.

Henkilöstö

Henkilöstö on ollut koko ajan mukana kehittämistoimenpiteiden suunnittelussa ja toteuttamisessa. Mäntymäki 1 ja 2 terveysasemista on muodostettu Keskustan terveysaseman tapaan kaikista henkilöstöryhmistä koostuva kehittämistyöryhmä. Lisäksi koko henkilökunnan kanssa on pidetty yhteinen kehittämispäivä. Henkilöstökysely on tehty NHG:n avustuksella mm. kehittämistoimenpiteiden tarpeista ja toteuttamisesta, Keskustan henkilökunnalle seurantatilanteesta ja muille terveysasemille alkuvaiheen tilanteesta. Vastausten perusteella Keskustan henkilökunta on ollut tyytyväinen tehtyihin muutoksiin, kiireettömien vastaanottoaikojen määrä on lisääntynyt ja akuuttitoiminta on vastannut melko hyvin aikojen tarpeeseen ja henkilökunta on kokenut toiminnan vaikuttaneen positiivisesti työilmapiiriin. Tuottavuus on parantunut, mutta henkilökunnan vaje ja vaihtuvien sijaisten määrä keväällä aiheutti tuottavuuden laskua.

Mäntymäen terveysasemalla tehtyjen kyselyjen ja analyysien pohjalta löytyi lääkäri-hoitaja–työnjaossa selkeää kehitettävää, johon on syksyn aikana tarkoitus saada toimintamalli valmiiksi.

Toimialajohtaja Riitta Liuksa 12.10.2016:

EhdotusSosiaali- ja terveyslautakunta

• merkitsee tiedoksi selvityksen terveysasematoiminnan tehostamistoimenpiteistä
• edellyttää, että pidennetyn aukioloajan laajentamisesta tuodaan esitys vuoden 2016 aikana.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.