Turun kaupungin hyvinvointitoimiala; Toimialajohtaja Riitta Liuksa, johtajaylilääkäri Samuli Saarni, asiantuntijalääkäri Hilkka Virtanen

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri; projektipäällikkö Olli Oranta, hallintojohtaja Lauri Tanner

Turun kaupunki; suunnittelukoordinaattori Pasi Oksanen

Selvitystyö Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin ja Turun kaupungin psykiatristen toimintojen tila- ja organisaatiokysymyksistä käynnistettiin noin kaksi ja puoli vuotta sitten VSSHP:n hallituksen (17.12.2013) ja Turun sosiaali- ja terveyslautakunnan (7.1.2014) päätöksin. Selvitystyön etenemistä ja tuloksia on käsitelty tämän jälkeen useita kertoja kummassakin toimielimessä. Edellisen kerran Varsinais-Suomen psykiatrian tilakysymyksiä ja organisointia on käsitelty VSSHP:n hallituksessa 26.1.2016 § 4 ja Turun sosiaali- ja terveyslautakunnassa 19.1.2016 § 4. Tuolloin molemmat toimielimet merkitsivät hankkeen väliraportin tiedokseen ja päättivät, että ”ennen organisaatioiden yhdistymisesityksen tuomista päätettäväksi selvitetään tarkkaan yhdistymisen taloudelliset vaikutukset”.

Väliraportissa esitettiin, että kaupungin ja VSSHP:n tila- ja organisaatiorakennehankkeen valmistelua jatketaan aiempien linjauksien ja kyseisen raportin pohjalta. Työryhmä totesi, että ehdotus sairaanhoitopiirin ja Turun kaupungin psykiatrian organisaatioiden yhdistämisestä on sote-uudistuksen tavoitteiden mukainen, toiminnallisesti järkevä ja kustannustehokkuutta lisäävä.  

Työryhmä ehdotti, että organisaatioiden yhdistämisen tavoiteaikatauluksi asetetaan 1.1.2017. Tavoitteena on saavuttaa tiivistää maakunnallista yhteistyötä siten, että toiminnallisessa suunnitelmassa esitettyjä uudistuksia voitaisiin mahdollisimman pitkälle aikaansaada jo ennen uutta kiinteistöä. Ensinnäkin organisaatiot yhdistämällä voitaisiin saada synergiahyötyjä toiminnassa jo ennen uutta sairaalaa. Esimerkiksi aikuispsykiatrian tahdosta riippumaton akuuttihoito ja siihen liittyvä päivystys voitaisiin todennäköisesti keskittää yhteisiin tiloihin jo ennen uutta sairaalaa. Tämä toimisi luontevana jatkona yhteiselle mielenterveys- ja päihdepäivystykselle joka avattiin alkuvuodesta 2015. Henkilöstön käyttöä ja ostopalveluita voitaisiin yhtenäistää, ja rekrytointikilpailusta päästä eroon. Toisaalta organisaatioiden toimintojen yhteensovittaminen jo ennen uutta sairaalaa helpottaisi todennäköisesti muuttoa uusiin tiloihin. Uusi organisaatiorakenne olisi jo luotu, käytännön yhteistyömallit toiminnassa ja vastuusuhteet selvillä jo ennen muuttoa. Kolmanneksi sote-uudistuksen näkökulmasta yhteisen organisaation muodostaminen ennen sote-uudistusta helpottaisi merkittävästi itse sote-uudistukseen vääjäämättä liittyvää huomattavaa hallinnollista mullistusta.

Yhdistymistä on jatkovalmisteltu viranhaltijoista muodostuvassa työryhmässä kevään aikana, ja kartoitettu mm. molempien organisaatioiden palvelutuotanto, käytössä olevat henkilöstö- ja tilaresurssit, laitekanta, sopimukset, tietojärjestelmät, tukipalveluiden käyttö ja muut vastaavat palvelutuotannon edellytykset. Lisäksi on alustavasti suunniteltu yhdistymisen edellyttämiä toimenpiteitä em. osa-alueissa.

Työryhmässä on todettu, että fuusioprosessi muodostuu kolmesta vaiheesta. Organisatorinen yhdistäminen on ensimmäinen vaihe, ja sen olisi tarkoitus toteutua 1.1.2017 lukien. Toisessa vaiheessa kehitetään yhdistyneessä organisaatiossa toimintaa ja hoitoprosesseja, parannetaan laatua ja selkiytetään palvelurakennetta. Tämä vaihe kestää arviolta vuoteen 2020 saakka, jolloin uuden psykiatriatalon on kaavailtu valmistuvan. Uuden psykiatriatalon myötä siirrytään kolmanteen vaiheeseen eli maakunnalliseen palvelujärjestelmään.

Ensimmäinen vaihe

Yhdistyminen on suunniteltu toimeenpantavaksi 1.1.2017 siten, että Turun hyvinvointitoimiala luovuttaa liikkeenluovutuksena kaupungin nykyiset psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksiköt ja näiden käyttämät psykologit sairaanhoitopiirille. Henkilöstö siirtyy tällöin vanhoina työntekijöinä ja lähtökohtaisesti nykyisin palvelussuhteen ehdoin.

Valmistelun aikana on keskusteltu myös muista psykiatriseen toimintaan liittyvistä yksiköistä, mutta tässä vaiheessa ei siirtyväksi esitetä mm. perustason mielenterveys- ja päihdetiimejä eikä asumis- ja päihdepalvelujen kokonaisuutta. Kaavailtu siirto ei koske myöskään terveyskeskuspsykologeja.

Yhdistymiselle kaavailtu aikataulu tarkoittaa sitä, että yhdistymistä valmistellaan samanaikaisesti sairaanhoitopiirin talousarvion kanssa. Yhdistyminen vaikuttaa osaltaan mm. talousarvion rakenteeseen. Talousarviovaikutusten sekä yhdistymisen valmisteluun kuluvan työmäärän vuoksi tuodaan asia jo tässä vaiheessa periaatepäätöstä varten sosiaali- ja terveyslautakunnan ja sairaanhoitopiirin valtuuston käsiteltäväksi. Sosiaali- ja terveyslautakunnan ja sairaanhoitopiirin valtuuston periaatepäätöksen jälkeen sosiaali- ja terveyslautakunta ja sairaanhoitopiirin hallitus hyväksyvät liikkeenluovutusta koskevat sopimukset loppuvuonna.

Yhdistyminen on tarkoitus toteuttaa siten, että Turun kaupungilta siirtyvät toiminnot muodostavat alkuvaiheessa yhden tulosyksikön sairaanhoitopiirin organisaatiorakenteessa (”Turun psykiatrinen tulosyksikkö”). Osasyynä tähän on fuusion edellyttämä työmäärä ja erittäin tiukka aikataulu. Kuuden kuukauden aikana ei pystytä uudistamaan toimintatapoja ja integroimaan palvelujärjestelmiä, koska valmisteluun käytettävissä olevat resurssit kuluvat fuusion käytännön kysymysten valmistelussa (mm. palveluhinnoittelun luominen, henkilöstöasioiden yhtenäistäminen jne). Edellä kuvatulla ratkaisulla turvataan siirtymävaiheessa lisäksi myös se, että Turun kaupungin kustannukset siirtyvien palvelujen osalta eivät voi ainakaan kasvaa siirron seurauksena. Jäljempänä kuvatut kustannussäästöt tulevat kuitenkin vaikuttamaan alentavasti myös Turun maksamien palvelujen hintaan jo vuoden 2017 aikana.

Palveluiden kehittäminen toisessa ja kolmannessa vaiheessa

Palvelurakenteen kehittäminen aloitetaan heti fuusion toimeenpanon jälkeen. Toiminnan sisällöllisen kehittämisen taustaksi on todettu psykiatrian kehittyneen voimakkaasti muutaman viimeisen vuosikymmenen aikana. Sekä diagnostiikka että hoitomenetelmät ovat monipuolistuneet ja tehostuneet. Näyttö siitä, että erikoistuneet hoitomenetelmät ja –yksiköt tuottavat parempia hoitotuloksia kuin perinteiset, on lisääntynyt. Psykiatria onkin nyt samanlaisessa tilanteessa kuin muu lääketiede, jossa erikoistuminen tiettyjen sairauksien hoitoon on ollut ainoa keino varmistaa hoidon korkea laatu ja kustannustehokkuus. Tällä hetkellä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin ja Turun kaupungin psykiatrisen hoitojärjestelmän pirstoutunut rakenne ei mahdollista tällaista nykyaikaisen psykiatrisen hoidon toteuttamista. Käytettävissä olevien osastojen laadullinen valikoima on aivan liian suppea ja tiettyjen sairauksien hoitoon keskittyneitä poliklinikoita ei ole juuri ollenkaan. Hoitojärjestelmän rakenteellinen uudistaminen on välttämätöntä potilaiden hoidon laadun kohottamiseksi sekä kustannustehokkuuden parantamiseksi.

Tämän johdosta on katsottu, että jatkossa toiminta tulisi organisoida oire- ja diagnoosipohjaisiin kokonaisuuksiin. Liitteenä alustava ehdotus siitä, millainen osasto- ja poliklinikkarakenne kokonaisuudessa voisi olla.

Liite 1Ehdotus osasto- ja poliklinikkarakenteesta

Osastohoito on tarkoitus keskittää kokonaisuudessaan Turkuun. Osastohoidon keskittämisen myötä vapautetaan resursseja avohoidon käyttöön ja uudenlaisten liikkuvien / jalkautuvien toimintamallien kehittämiseen ja hyödyntämiseen. Tämä mahdollistaa nykyistä tehokkaamman matalan kynnyksen palvelujen hyödyntämisen sekä oikea-aikaisen ja toimivan hoidon porrastuksen järjestelmän hyödyntämisen.

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon avohoitoa toteutettaisiin sekä Turusta käsin että alueellisesti keskitetyistä toimipisteistä yhtenäisten toimintaprosessien / hoitolinjojen mukaisesti hyödyntäen alueellisessa toiminnassa keskitetystä toimipisteestä käsin organisoituja, erikoistuneita työryhmiä. Yhtenäisillä, hoitolinjoittain organisoiduilla toimintakäytännöillä kohennetaan toiminnan laatua ja potilasturvallisuutta entisestään.

Lähtökohtana pidetään sitä, että Turun toimipisteeseen, uuden kiinteistön yhteyteen sijoitettaisiin keskitettävien erikoispoliklinikoiden toiminnot. Toimipisteestä tarjottaisiin hoitolinjoittain sekä tertiääri- että sekundaaritason hoitoa. Muissa Varsinais-Suomen alueen toimipisteissä tarjottaisiin sekundaaritasoista hoitoa. Työskentely toimipisteistä käsin organisoitaisiin lisäksi niin, että osaaminen saadaan koko alueen käyttöön (mahdollinen sivutoimipisteiden/satelliittien tarve, alueelliset vastaanottotilat jalkautuvalle toiminnalle sekä yhteistyön organisointi alueen perustason päihde- ja mielenterveystyön toimijoiden kanssa).

Jo ennen lopullista toimintarakennetta, voidaan organisaatiot yhdistämällä käynnistää toimintakäytäntöjen kehittäminen ja yhtenäistäminen, jossa hyödynnetään em. hoitolinjapohjaiseen malliin perustuvia periaatteita.

Kustannusvaikutukset

Välitön, toimintojen yhdistymisestä aiheutuva kustannussäästö on n. 1 200 000 €/v.

• Halikon ja Uudenkaupungin akuuttiosastot siirretään Kupittaalle vuoden 2017 aikana, kustannussäästö on 800 000 €/v.
• 2 akuuttiosaston yhteinen toimintamalli vähentää henkilökustannuksia 400 000 €/v (8-10 vakanssin sekä erilliskorvausten vähentyminen)
• Siirto vähentää Halikon ja Uudenkaupungin vuokrakustannuksia 300 000 €/v
• Päivystävän lääkärin kulut vähenevät 100 000€/v.
• Työnohjauksen ja koulutuksen yhteishankinnat tuovat kustannussäästöjä n. 100 000 €/v.
• Lääkärien rekrytoinnin tehostuminen uudessa organisaatiossa vähentää tarvetta ostopalvelulääkärien käyttöön ja tuo säästöä 200 000 €/v.
• Uusi hallinnollinen rakenne vähentää hallinnon ja hallinnon tuen eläköitymisen kautta vakansseja niin, että kustannussäästö on 100 000 €/v.

Kustannussäästö toiminnan uudelleen organisoinnin, uusien toimintamallien käyttöönoton sekä uusiin tiloihin siirtymisen myötä vaiheessa 3 (arviolta vuonna 2020) on lisäksi arvioitu olevan merkittävä:

• Terapiapalveluiden ja muiden hankintojen kokoaminen yhteen, kustannussäästöä löydettävissä tulevina vuosina 100 000 – 200 000 €/v.
• Uusi toimintarakenne ja uusien tilojen käyttöönotto vähentää hallinnon ja hallintoa tukevien vakanssien määrää sekä osastojen 3-vuorotyön tarvetta niin, että kustannussäästöä muodostuu 1 – 1,5 M€/v.
• Niiden toimintojen, joiden on jatkossa kaavailtu siirtyvän uuteen kiinteistöön, käytössä on VSSHP:llä ja Turun kaupungilla tällä hetkellä yhteensä n. 39 000 m2. Vuotuinen vuokrakustannus tiloista on nykyisin n. 5,9 M€. Jatkossa toimintojen käyttöön on kaavailtu tiloja yhteensä noin 18 000 m2. Tilatarvetyöryhmässä on arvioitu, että em. kaltaisen tilan vuotuiset vuokrakustannukset olisivat 20-25 m2/kk, jolloin kokonaisvuokrakustannus olisi 4- 5 M€ vuodessa. 

Tämän lisäksi jatkotyöskentelyllä on kenties mahdollista löytää lisäsäästökohteita tulevaisuudessa vielä mm. seuraavanlaisista toimintakokonaisuuksista:

• Kehittämällä ja hyödyntämällä uusia toimintakäytäntöjä ja tilaratkaisuja on mahdollista suunnata osastokapasiteettia nykyistä enemmän vaikeahoitoisten potilaiden hoitoon. Tätä kautta voidaan jatkossa joiltain osin vähentää tarvetta valtion mielisairaaloiden ostopalvelujen käyttöön (Esim. 2 potilaan vuotuiset hoitokustannukset ovat yli 300 000 €/v).
• Jos myös mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut siirretään jossain vaiheessa tulevaisuudessa osaksi uutta organisaatiota, on yhteisellä kilpailutuksella mahdollisuuksia ainakin 1 M€ vuotuiseen säästöön.

Fuusion vaikutukset Turun kannalta

Turkulaispotilaiden hoidon laatu ja saatavuus paranevat. Toiminta yhteisessä organisaatiossa tekee mahdolliseksi tehokkaiden diagnoosipohjaisten osastojen ja poliklinikoiden kehittämisen nykyisten yleisosastojen ja – poliklinikoiden sijaan. Ensimmäinen askel tulee olemaan psykiatristen akuuttiosastojen keskittäminen vuonna 2017 nykyisen Kupittaan sairaalan tiloihin. Tällöin yleisakuuttiosastojen sijaan toteutetaan osastojen kesken työnjako ja erikoistuminen eri akuuttien vaikeiden mielenterveyden sairauksien hoitoon (mielialahäiriöryhmän sairaudet / muut psykoosisairaudet). Turun yhdellä akuuttiosastolla tällainen erikoistuminen ei ole ollut mahdollista. Jo tässä vaiheessa lisätään yhteisin resurssein akuutin avohoidon saatavuutta EPLL:ssa toimivassa psykiatrian akuuttiyksikössä.

Henkilökunnan kouluttautumiselle tiettyjen sairausryhmien hoitoon ja ammattitaitoa lisäävälle suunnitelmalliselle työnkierrolle uusi, iso organisaatio tarjoaa aikaisempaa paremmat mahdollisuudet. Työmahdollisuudet monimuotoisessa avohoidossa lisääntyvät. Liikkeenluovutuksessa henkilökunta siirtyy vanhoina työntekijöinä palvelusuhteen etuineen. Sairaanhoitopiirin henkilöstöpolitiikan mukaan puolen vuoden työskentelyn jälkeen tehdään tehtävänkuvien arvio (TVA) ja tehdään suunnitelma mahdollisten epäkohtien korjaamiseksi.

Turun psykiatria siirtyy ensi vaiheessa sairaanhoitopiirin psykiatrian organisaatioon omana tulosyksikkönään (”Turun psykiatrinen tulosyksikkö”). Tällä turvataan siirtymävaiheessa, etteivät Turun kaupungin psykiatrisen hoidon kustannukset ainakaan kasva. Välittömästi käynnistyvä päällekkäisten toimintojen purkaminen akuuttiosastojen keskittämisen avulla, keskittämisen johdosta vähenevät päivystävän lääkärin kustannukset ja hallinnon ja sitä tukevien rakenteiden keventäminen eläköitymistä hyödyntämällä tulevat vähentämään uuden organisaation kustannuksia siten, että Turun maksamien palveluiden hinnat alenevat.

Suoriteperusteinen hintavertailu Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin ja Turun Hyvinvointitoimialan välillä sisältää monia ongelmia. Laskentaperusteet ovat keskenään niin erilaiset, etteivät hinnat ole keskenään vertailukelpoisia. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin hinnaston (2016) hinnat on laskettu tuotantosuunnitelmaan 2016 arvioitujen käyntien ja hoitopäivien perusteella. Mikäli käyttö on tuotantosuunnitelmaa merkittävästi suurempaa tai pienempää, perussopimuksensa mukaan sairaanhoitopiiri muuttaa hintoja vastaamaan toteutunutta käyttöä. Esimerkiksi syksyllä 2015 arvioituja hintoja alennettiin. Sen sijaan Turun hyvinvointitoimialan käyntisuoritteiden hinnat lasketaan jälkikäteen jakamalla kunkin yksikön edellisen vuoden toteutuneiden välittömien ja välillisten kustannusten ja asiakasmaksutulojen erotus toteutuneiden suoritteiden määrällä.

Koska sairaanhoitopiirissä hinnoittelu perustuu arvioituun tuotantosuunnitelmaan, sairaanhoitopiiri ei hinnoittele palveluitaan yksikkökohtaisesti suorituspaikan mukaan, vaan suoritteen vaativuuden mukaan, esim. normaali käynti/hoitajakäynti, vaativa käynti/toimenpidekäynti, hoitomeeting / moniammatillinen käynti, normaali hoitopäivä. Saman tasoiset suoritteet ovat saman hintaisia psykiatrian tulosalueen kaikilla avohoidon poliklinikoilla ja kaikissa sairaaloissa. Sen sijaan Turun psykiatrian tulosyksikössä suoritehinnat lasketaan edellisen vuoden toteuman perusteella yksikkökohtaisesti, esim. psykiatrian poliklinikkakäynti, intensiivisen avohoidon käynti, psykoosi- ja mielialahäiriötyöryhmän käynti.

Vuodeosastohoidossa hoitopäivien hintavertailu on erityisen vaikeaa. Turun psykiatrian tulosyksikössä on laskettu kullekin osastolle omat suoritehinnat edellisen vuoden toteutuneiden yksikön välittömien ja välillisten menojen ja asiakasmaksutulojen sekä hoitopäivien perusteella. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin hinnaston normaalin vuodeosastopäivän hinta ei suoraan ole minkään sairaalaosaston hoitopäivähinta. Psykiatrian tulosalueen aikuispsykiatrialla on yhteensä 8 osastoa, Halikon sairaalassa 4, Uudenkaupungin sairaalassa 3 ja Tyksin kantasairaalassa 1. Erityisesti Tyksin kantasairaalan psykiatrisella osastolla ja Halikon sairaalan akuuttiosastolla on poikkeuksellisen suuri moniammatillinen henkilöstö, mikä korottaa laskennallista arvioitua hoitopäivähintaa. Syynä ovat osastojen erityistehtävät. Tyksin osastolle on keskitetty vaikeimpien kriisien ja mm. syömishäiriöiden hoito sekä vaativat toimintakyvyn arviot. Halikon akuuttiosasto pystyy miehityksensä takia hoitamaan sellaisia vaikeahoitoisia potilaita, joita Turun psykiatrian suljetuilla osastoilla pienemmän henkilöstömiehityksen takia ei pystytä hoitamaan. Tästä syystä muun sairaanhoitopiirin alueelta lähetetään väestöön suhteutettuna potilaita selvästi vähemmän hoidettaviksi vaikeahoitoisuuden takia valtion mielisairaaloihin kuin Turusta.

Yllä kuvatut hintavertailun rajoitukset huomioon ottaen saman tyyppisten suoritteiden hintoja esitetään seuraavassa taulukossa, lähteinä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin hinnasto 2016 ja hyvinvointitoimialan terveyspalveluiden suoritekustannuslaskenta vuodelta 2015.

Mikäli sosiaali- ja terveyslautakunta päättää hyväksyä Turun hyvinvointitoimialan psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksiköiden ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatristen yksiköiden yhdistämisen samaan kokonaisuuteen liikkeenluovutusta koskevien periaatteiden mukaisesti, tullaan asian myöhemmässä käsittelyvaiheessa valmistelemaan tarvittavat muutokset hyvinvointitoimialan johtosääntöön.

Vs. toimialajohtaja Max Lönnqvist 8.6.2016:

EhdotusSosiaali- ja terveyslautakunta päättää osaltaan hyväksyä Turun kaupungin hyvinvointitoimialan psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksiköiden ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatristen yksiköiden yhdistämisen samaan kokonaisuuteen liikkeenluovutusta koskevien periaatteiden mukaisesti ja esittää kaupunginhallitukselle, että liikkeenluovutusta ryhdytään valmistelemaan esittelytekstissä kuvattujen periaatteiden mukaisesti.

PäätösSosiaali- ja terveyslautakunta päätti esittelijän muutetusta päätösehdotuksesta osaltaan hyväksyä Turun kaupungin hyvinvointitoimialan psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksiköiden ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatristen yksiköiden yhdistämisen samaan kokonaisuuteen liikkeenluovutusta koskevien periaatteiden mukaisesti ja esittää kaupunginhallitukselle, että liikkeenluovutusta ryhdytään valmistelemaan esittelytekstissä kuvattujen periaatteiden mukaisesti.

Lisäksi lautakunta päätti, että varmennetaan, ettei Turun maksuosuus kasva psykiatrian osalta vuosina 2017 sekä 2018 ja että esitettyjen laskelmien vertailukelpoisuus varmistetaan. Seuranta toteutetaan osa-vuosikatsauksen yhteydessä.

Lisäksi lautakunta päätti, että ennen lopullista päätöksentekoa tulee tehdä kielellisten vaikutusten arviointi, jossa kuvataan miten potilaiden terveydenhuoltolainmukaiset kielelliset oikeudet toteutuvat uudessa organisaatiorakenteessa.

Asian esitteli toimialajohtaja Riitta Liuksa.