Terveyspalvelut, palvelualuejohtaja Katariina Korkeila ja avosairaanhoidon ylilääkäri Päivi-Leena Honkinen 5.2.16:

Taustaa

Terveysasemien toiminnan tehostamista on tarkasteltu laajassa palveluanalyysissa vuonna 2014, ja analyysin tuloksia on esitelty sosiaali- ja terveyslautakunnalle viimeksi 31.3.2015 § 65. Kesällä 2015 tehtiin lisäksi selvitys terveyskeskuslääkärien vastaanottotoiminnan tehokkuudesta ja kehittämistarpeista. Sosiaali- ja terveyslautakunta päätti vuoden 2016 talousarvioehdotuksen käsittelyn yhteydessä 15.9.2015 § 166 asettaa terveysasemien vastaanotoille tavoitemäärät, joihin päivän aikana keskimäärin tulisi vähintään yltää. Lisäksi jonottomuuteen, toiminnan vaikuttavuuteen ja määrällisten vastaanottotavoitteiden asettamiseen tuli tehdä selkeä suunnitelma. Oman toiminnan kehittämissuunnitelma ja/tai ulkoistamisehdotus piti valmistella yhteistoimintamenettelyn mukaisesti 31.12.2015 mennessä, ja sen/niiden perusteella tehdään päätös tarvittavista toimenpiteistä. 

Lisäksi sosiaali- ja terveyslautakunta päätti, että jatkovalmistelussa huomioidaan seuraavat terveysasemia koskevat seikat:

• terveysasematoiminnan kehittämisessä asetetaan vähimmäistavoite vastaanottomäärille, esim. 12 potilasta/pv/lääkäri
• terveysasemien aukiolo tulee varmistaa valtuuston päättämällä tavalla klo 20:een asti
• potilailla tulee olla oikeus vaihtaa terveysasemaa kiireettömissä tapauksissa kunnan sisällä
• terveyskeskuslääkärien hakuilmoituksissa todetaan, että toimintayksiköt palvelevat arkisin klo 8 – 20
• oman henkilökunnan tehostamistoimet mahdollistetaan ja asetetaan konkreettiset muutostavoitteet, joita voidaan mitata ja todentaa.

Kehittämissuunnitelman työstäminen

Terveysasemien kehittämissuunnitelman pohjaksi otettiin Keskustan terveysasemakokonaisuus, koska se suurimpana terveysasemana vastaa runsaasta kolmanneksesta turkulaisten hoidossa. Kehittämissuunnitelman etenemisen seuraamista varten asetettiin toimialajohtajan päätöksellä ohjausryhmä, jossa olivat mukana myös työntekijäjärjestöjen edustajat. Lisäksi kehittämistoimenpiteiden selvittelyä ja suunnittelua varten valittiin operatiivinen työryhmä, jossa jäseninä olivat Keskustan terveysasemien työntekijöitä kaikista ammattiryhmistä sekä avopalveluiden ylilääkärit ja ylihoitaja. Ohjausryhmä kokoontui syksyn 2015 aikana kolme kertaa ja operatiivinen työryhmä viikoittain. Terveysasematoiminnan kehittämisen tukena käytettiin NHG Consulting Oy:n konsultointityötä.

Selvitys- ja suunnittelutyö oli tiivistahtista johtuen annetusta aikataulusta (3 kk) ja sisälsi työryhmäryhmätyöskentelyn lisäksi paljon etukäteissuunnittelua, henkilökunnan informointia ja tukemista sekä huolellista terveysasemamuutostöiden suunnittelua. Selvittely- ja suunnittelutyössä oleellisessa osassa tavanomaisen työnsä ohessa oli Keskustan terveysaseman henkilökunta.

Keskustan terveysaseman henkilökunnalle tehtiin lähtötilanteessa henkilöstökysely henkilöstöstä kumpuavien kehittämistarpeiden kartoittamiseksi. Henkilöstökyselyn perusteella keskeisimmät kehityskohteet olivat puhelintyön määrä ja kuormittavuus, terveysaseman tilajärjestelyt sekä ajanvarauksen ja vastaanottojen aikataulutuksen tekeminen.

Yhteenvetona voikin todeta, että keskeinen ongelma terveysasemilla on kiireellisen vastaanoton suuri tarve: tämä näkyy suurena yhteydenottojen (24 000-28 000/kk kaikki terveysasemat) ja toisaalta itse akuuttivastaanottojen määränä (n. 60 % kaikista vastaanottoajoista). Tämä puolestaan aiheuttaa välillisesti pitkiä ei-kiireellisen vastaanoton jonoja, kun resursseja kohdennetaan akuuttikäynteihin. Mikäli akuuttivastaanoton prosessia saataisiin toimimaan nykyistä jouhevammin, paine kuormitusta aiheuttavista suunnista helpottaisi. Päiväaikaiseen akuuttivastaanottoon panostaminen näkyisi myös päivystyksen käytön vähenemisenä, mikä puolestaan vähentäisi painetta erikoissairaanhoitoon. Samanaikaisesti muissa vastaanoton prosesseissa tulisi tehdä painokkaita muutoksia mm. yhteisen koordinoinnin ja käyntien tarpeenmukaisuuden arvioinnin suhteen.

Terveysasemapalveluiden oman toiminnan kehittämisessä tehtäviä toimenpiteitä lähdettiin työstämään jaottelemalla ne kolmeen pääryhmään: 1) terveysasemille tulevaan kuormitukseen vaikuttavat toimenpiteet (esim. akuuttivastaanottomalli, e-terveyspalvelut), 2) terveysasemien palveluprosessiin vaikuttavat toimenpiteet (esim. työnjako ja tiimit, ryhmäohjaus, e-terveyspalvelut) ja 3) annettavien palveluiden lopputulokseen (terveyshyöty, kustannukset ym.) vaikuttavat toimenpiteet (esim. monisairaan potilaan hoitomalli, omahoito ja eTerveyspalvelut).

Kehittämissuunnitelman mukaisten toimenpiteiden pilotointi on nyt aloitettu Keskustan terveysasemalla. Lääkärien vastaanottoaikojen määriä on lisätty ja aikatyyppejä on muutettu. Tiimityöskentelyä kiireellisen hoidon osalta pilotoitiin syksyn aikana, ja 18.1.16 terveysasemalla aloitti uusi kiireellisen hoidon tiimi. Tähän liittyen tehtiin koko terveysasemaa koskevia mittavia tilajärjestelyjä. Potilaiden hoitoon liittyviä malleja ja hoitosuunnitelmaa työstetään parhaillaan edelleen. Kehittämistoimenpiteiden arvioinnin ja mahdollisten korjausten jälkeen ne siirretään koskemaan koko Turun kaupungin terveysasemakokonaisuutta

Kehittämissuunnitelman sisältö

Jonojen hallitseminen:

Terveysasemilla on käytössä useita erilaisia lääkärin vastaanoton aikatyyppejä, joiden tarkoituksena on ollut palvella erityyppisiä potilasryhmiä. Lähtötilanteessa Keskustan terveysasemalla oli käytössä 11 erilaista aikatyyppiä lääkärin vastaanotolle, minkä takia hoidontarpeen arviota tekevä hoitaja joutui käymään yksitellen eri lääkäreiden aikapohjassa etsimässä vapaata aikaa. Tämä aiheutti hoidontarpeen arviointitilanteen pitkittymistä ja esim. puhelimessa ruuhkautumista.

Vastaanottoajat päätettiin harmonisoida niin, että kaikilla lääkäreillä on jatkossa käytössä vain kolme erilaista aikatyyppiä: kiireellistä hoitoa tarvitsevien, tavanomaisten kiireettömien ajanvarausten sekä pitkäaikaissairaiden hoitoon varatut aikatyypit. Tämän lisäksi kiireettömien vastaanottoaikojen määrää lisättiin suunnittelemalla kiireellistä hoitoa tarvitsevien hoitomalli uudelleen (ks. jäljempänä). Toimenpiteillä sekä helpotetaan puhelimessa tehtävää hoidontarpeen arviota että saadaan lisää kiireettömiä ajanvarausaikoja. Tavoitteena on näin saada lyhennettyä jonotusaikaa lääkärin vastaanotolle. Jonoa tosin syntyy myös sijaistamattomista poissaoloista sekä asiakkaiden vapaaehtoisesta halusta jonottaa tietylle lääkärille. Arviointi aikapohjien toimivuudesta tehdään 3 kk:n kuluttua käyttöönotosta, mutta alustavien havaintojen pohjalta jonotusajan selkeää lyhenemistä on jo tapahtunut.

Akuutin/kiireellisen toiminnan tuottavuuden kasvu:

Lähtötilanteessa kaikilla lääkäreillä oli kiireellistä hoitoa vaativille potilaille päivittäin vapaita aikoja, joiden määrä oli vähintäänkin puolet päivän vastaanottoajoista. Lisäksi terveysasemalla toimi joka kerroksissa ns. päiväpäivystäjä, jolle ohjattiin suoraan potilaita ja joka vastasi hoitajien puheluihin hoito-ongelmissa. Hoidontarvetta arvioiva hoitaja joutui potilaalle aikaa varatessaan miettimään seitsemästä eri vaihtoehdosta soveltuva tapa hoitaa potilaan asiaa. Toiminta oli siis varsin hajanaista ja sirpaleista.

Akuutti/kiireellinen vastaanottotoiminta päätettiin uudistaa sekä toiminnan että tilojen käytön osalta. Kiireellisestä hoidosta vastaamaan päätettiin muodostaa ns. akuuttitiimi, jossa toimii tiiminä kuusi sairaanhoitajaa ja kolme lääkäriä. Mallia kokeiltiin jo marraskuusta alkaen kahden hoitajan ja yhden lääkärin tiimillä. Näin saatiin alustavia kokemuksia mallin toimivuudesta ja potilasohjauksesta. Hoidontarpeen arvion mukaan potilaalle annetaan ohjeellinen aika samaksi päiväksi tiimin hoitajalle. Hoitaja kutsuu tarvittaessa lääkärin huoneeseensa, mikäli potilaan sairaus vaatii myös lääkärin tutkimusta.

Akuuttitiimimalli helpottaa puhelimessa tehtävää hoidon tarpeen arviota, sillä potilas voidaan ohjata kiireellisissä asioissa yhteen paikkaan ilman suurempia selvittelyjä. Akuuttitiimimallin avulla saadaan myös hyödynnettyä tehokkaammin tehtävät joissa vaaditaan sekä hoitajan että lääkärin osaamista. Aikaisemmassa hajamallissa vastaava määrä työntekijöitä pystyi hoitamaan 50–54 akuuttipotilasta päivässä, kun jo pilotointijakson aikana hoidettiin 70–80 akuuttipotilasta. Tavoitteena on akuuttitiimimallin avulla saada hoidettua 90 akuuttipotilasta/pv. Pelkkä potilasmäärän lisäys vastaakin kahden kokopäivätoimisen lääkärin kiireettömien aikojen työpanosta. Toisin sanoen mallin avulla pystytään vastaamaan entistä paremmin kiireellisten aikojen suureen kysyntään mutta lyhentämään myös kiireettömän vastaanoton jonoa.

Vaativammat kiireelliset ja päivystykselliset potilaat kuuluvat yhteispäivystykseen hoitoon myös päivällä, mutta terveyskeskustasoisten kiireellisten (ja kiireettömienkin) potilaiden hoidon entistä parempaan saatavuuteen panostaminen vähentää näiltä osin yhteispäivystyksen käyttöä, mikä edelleen tulee alentamaan akuuttipotilaan hoidon suoritekustannuksia.

Akuuttitiimin toimintaa seurataan päivittäin päivän päätteeksi käyntimäärien ja potilasohjauksen osalta. Laajempi seuranta tehdään muutaman viikon välein ja mallin väliarviointi 3 kk:n kuluttua.

Taulukko 1. Akuuttitiimin käynnistymisvaiheen potilasmääräseuranta

Tilaratkaisu:

Terveysaseman tilojen ja etenkin huoneiden tarkoituksenmukaista käyttöä tarkasteltiin suunnittelutyön aikana ja päädyttiin tekemään isoja uudelleenjärjestelyjä. Tämä aiheutti mm. tietoliikenneyhteyksien uusia vetoja. Tilojen uudelleen tarkastelussa kiireellinen hoito keskitettiin lähelle sisääntuloa oman odotusaulan ympärille. Akuuttitiimi toimii vierekkäisissä huoneissa niin, että kaikilla hoitajilla on omat huoneet. Lääkäreiden käytössä on yksi tutkimushuone sekä yhteinen huone potilastietojen tallentamista, konsultointia ja puhelimessa annettavia ohjeistuksia yms. varten.

Samalla kiireettömän/ajanvarausvastaanoton tilat rauhoitettiin erilleen akuuttitiimistä. Lääkäreiden ja hoitajien vastaanottohuoneiden uudelleensijoittelussa pyrittiin ottamaan huomioon pitkäaikaissairaiden hoitomallin kehittäminen. Lisäksi työn alla on toisen psykiatrisen sairaanhoitajan sekä fysioterapeutin vastaanottotoiminnan siirtyminen tukemaan kiinteästi terveysaseman toimintaa. Lisäksi Kaste-hankkeen mukaisen ”paljon palveluja käyttävien potilaiden” PPPR-toimintamallin mukainen työskentely on otettu huomioon huonejärjestelyjen yhteydessä. Tilajärjestelyt on näiltä osin saatu valmiiksi, mutta kaikki mahdolliset tilat ovat nyt käytössä.

Hoitosuunnitelmien standardointi:

Terveydenhuoltolain mukaisten hoitosuunnitelmien hyödyntäminen terveysasematoiminnassa on jäänyt huonosti hyödynnettyä suureksi osaksi teknisten kömpelyyksien takia. Hoitosuunnitelma tehdään yhdessä potilaan kanssa ja sillä pyritään hoidon ja seurannan suunnitelmallisuuteen. Hoitosuunnitelmien sisältöön, sijaintiin potilaskertomuksessa ja käytön sitouttamiseen tehtiin ohjeistus jo valmiiksi ja sen toimivuutta testataan pilottijakson lopussa.

Pitkäaikaissairaan potilaan hoitomallin kehittäminen:

Helsingin terveyskeskuksessa alun perin kehitetty monisairaan potilaan hoitomallin käyttöönotto aloitetaan sairausryhmä kerrallaan kevään aikana teemaviikoittain tarkoituksena tarkentaa toimintakäytännöt. Hoitomallin perusideana on hoitaa pitkäaikaissairasta potilasta lääkäri-hoitaja–tiiminä, jolloin esim. hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden välikontrollit tapahtuvat hoitajavastaanotolla. Hoitohenkilökunnan määrä suhteessa muuhun henkilöstöön on tosin liian pieni Helsingin mukaisen mallin täysipainoiselle toteuttamiselle. Keskustan terveysaseman 60 000 väestöpohjan hoitamista varten on 20 sairaanhoitajaa/terveydenhoitajaa, joista 6 toimii akuuttitiimissä, 12 hoitaa erilaisia vastaanottoja (ryhmät, rokotukset, haavanhoidot jne.) sekä puhelintyötä (400-500 puhelua/päivä), 2 keskittyy pääasiassa diabeteksen hoitoon. Perus-/lähihoitajat (9 + 2 varahenkilöä) hoitavat toimistotöitä, toimenpidehuoneita ja osallistuvat puheluiden hoitoon. Hoitohenkilökuntatilanne on samantyyppinen kaikilla terveysasemilla.

Pilotoinnin jälkeen hoitomalli on mahdollista ottaa käyttöön muilla terveysasemilla.

Muut kehittämissuunnitelmaan liittyvät asiat:

Kansalaisten omahoidon ja e-terveyspalveluiden käyttöönoton tehostaminen on kevään aikana kehittämistyön alla.

Pidennetty aukiolo:

Sosiaali- ja terveyslautakunnalle on annettu keväällä 2015 selvitys liittyen kaupunginvaltuuston päätökseen valmistella terveyskeskuspalvelun tarjoamisen mahdollisuutta ja kustannuksia yhdessä tai useammassa toimipisteessä arkisin klo 20 asti. Selvityksessä vertailtiin eri tapoja tuottaa iltavastaanottotoimintaa ja niiden kustannuksia. Yhteenvetona selvityksessä todettiin tuolloin iltavastaanoton olevan tietyllä lailla uusi sivupiste, joka hajottaa henkilöstöresursseja, eikä ole siten toiminnan näkökulmasta järkevää ilman selkeää lisäresursointia.

Pidennetty aukiolo (klo 20 asti) toteutetaan ensin kokeiluluonteisesti ja pienimmin mahdollisin kustannuksin helmikuun alusta alkaen Mäntymäen terveysaseman yhteydessä. Työturvallisuuden näkökulmasta sijainti Mäntymäessä osoittautui ainoaksi vaihtoehdoksi kun otetaan huomioon muu ilta-aikainen toiminta ja sen vaatimat turvapalvelut. Iltavastaanotto toimii yhden lääkärin voimin ma-to klo 16–20. Toimintaa arvioidaan viikoittain mm. käyntimäärien ja tarkoituksenmukaisen hoidon kannalta. Vastaanotolla ei ole avustavaa eikä hoitajatyövoimaa. Vastaanotolle voidaan ohjata ajanvarauspotilaita; vastaanotto ei toimi päivystyksenä. Toiminnasta aiheutuvat kulut ovat yhden lääkärin palkkakulujen osalta runsas 5 000 €/kk, minkä lisäksi kustannuksia tulee vastaanotolla määrätyistä tutkimuksista (laboratorio, röntgen) sekä materiaalien käytöstä.

Terveysasemapalveluiden kehittämissuunnitelmassa toteutettavien toimenpiteiden tarkoituksena on kokonaisuudessaan helpottaa palveluiden saatavuutta niin, että päiväaikainen hoidon saanti vähentää painetta ilta-aikaiseen lisäresursseja vaativaan ja kalliimpaan hoitoon.

Muutoksien vaikutukset ja tavoiteltu lopputulos:

Terveysasemapalveluiden kehittämissuunnitelma tehtiin tiukan aikataulun säätelemänä ja edellytti avopalveluiden hallinnon voimakasta panostusta suunnittelutyöhön ja kuvattujen toimenpiteiden edistämiseen. Keskustan terveysaseman henkilökunta venyi kiitettävästi kehittämistyöhön oman työnsä ohella. Toimenpiteiden testaus aloitettiin jo suunnitteluvaiheen aikana sekä tilojen ja toimintojen yhteensovittamiseksi tehtiin mittavat muutokset. Vastaanottoaikojen muutokset ja akuuttitiimitoiminta on tällä hetkellä jo terveysaseman arkipäivää. Muiden kehittämistoimenpiteiden osalta operatiivinen työryhmätyöskentely jatkuu edelleen aktiivisena. Hoitosuunnitelmien käyttöönotto lisääntyy koko ajan, mutta niiden hyödyt näkyvät vasta vuoden kuluttua. Toimenpiteiden tulosten mittaaminen on myös käytäntöä ja kiireettömien lääkärinvastaanottojen jono näyttää jo nyt lyhentyneen.

Lääkärin vastaanottoaikatyyppien harmonisointi ja akuuttitiimimalli helpottavat puhelimessa tehtävää hoidontarpeen arviointia ja siihen käytettyä aikaa. Edelleen akuuttitiimimalli ja ei-kiireellisten aikojen lisääntyminen lyhentää jonoja ja parantaa potilaiden hoitoon pääsyä. Toimintojen vakiintuessa odotettavissa on puhelujen määrän lasku, jolloin hoitajilla olisi mahdollisuutta osallistua enemmän vastaanottojen pitämiseen. Hoitohenkilökunnan verrattain pieni määrä ja sijaistamattomat poissaolot niin lääkäreiden kuin hoitajienkin osalta heikentävät tavoitteisiin pääsyä.

Kehittämissuunnitelman lopputuloksena:

• pystytään vastaamaan palveluiden kysyntään entistä tehokkaammin ja lyhentämään jonotusaikaa;

Akuuttitiimin tuottavuuden nousun ja kiireettömien aikojen lisääntymisen ansiosta jonot ovat lyhentyneet. Näin ollen pystytään tarjoamaan useammalle turkulaiselle palveluja ja/tai vapauttamaan resurssia tarkoituksenmukaiseen käyttöön (esim. tiimityö pitkäaikaissairauksissa, paljon palveluja käyttävien potilaiden hoito)

• saavutetaan kustannustehokkuutta ja saadaan suoritekustannuksia alenemaan vastaanottoaikojen tehokkaammalla käytöllä;
• saadaan asiakaslähtöisen palvelun laatua ja vaikuttavuutta kasvatettua hoitosuunnitelmien ja –mallien avulla.

Palveluprosesseja ja moniammatillisia työtapoja kehittämällä palveluista saadaan joustavampia, minkä lisäksi saatavuuden oikea-aikaisuus, vaikuttavuus ja kustannustehokkuus lisääntyvät. Kehittämissuunnitelman toimenpiteiden käyttöönotto edellyttää pitkäjänteistä käytännön toiminnan tukemista ja kehittämis- ja kouluttamispanostusta toimintatapojen viemiseksi käytäntöön.

Kehittämissuunnitelman toteutumista ja seurantaa varten on rakennettu mittaristo. Mittariston avulla arvioidaan taloutta ja tuottavuutta, asiakkaiden palveluiden saamista sekä henkilöstöä. Mittarit on rakennettu palvelemaan paitsi strategista johtamista, myös tulosyksikkötasoa ja päivittäisjohtamista terveysasemalla.

Toimialajohtaja Riitta Liuksa 9.2.2016:

EhdotusSosiaali- ja terveyslautakunta päättää merkitä terveysasemapalveluiden kehittämissuunnitelman tiedoksi ja hyväksyy esitetyt jatkotoimenpiteet kehittämissuunnitelmassa esitetyllä tavalla:

• kiireellisen hoidon tiimimallin käyttöönotto ja vastaanottoaikapohjiin tehtävät muutokset kaikilla terveysasemilla (huomioiden aseman koko ja henkilökuntarakenne) palveluiden paremman saatavuuden ja vastaanottoaikojen tehokkuuden lisäämiseksi
• hoitosuunnitelmien ja hoitomallien käyttöönotto asiakkaiden tarvelähtöisen palvelun laadun ja vaikuttavuuden edistämiseksi
• muiden kehittämissuunnitelmassa mainittujen kehittämiskohteiden jatkosuunnittelu
• toiminnan seuraamisessa käytettävän mittariston käyttöönotto
• terveysasemien tuottavuutta ja tavoitettavuutta seurataan säännöllisesti siten, että raportti tuodaan lautakunnalle lokakuun kokoukseen.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.