Kanslichef Tuomas Heikkinen, förändringsdirektör Antti Parpo, ekonomidirektör Valtteri Mikkola och stadsdirektörens medarbetare Pasi Ahola 8.9.2020:

I enlighet med statsminister Sanna Marins regeringsprogram strävar man efter att genomföra en reform av social- och hälsovården och räddningsväsendet och inrättande av landskap i Finland. Målsättningen med reformen enligt regeringsprogrammet är att minska på välbefinnande- och hälsoskillnaderna, trygga jämställda och kvalitativa social- och hälsotjänster för alla finländare, förbättra tillgången och tillgängligheten till tjänsterna, trygga tillgången på professionell arbetskraft, svara på utmaningarna som de samhälleliga förändringarna medför och dämpa ökningen av kostnaderna.

Målsättningen med reformen av räddningsväsendet är att trygga tillgången till, omfattningen av och kvaliteten på räddningsväsendets tjänster även i framtiden. Reformens målsättning är att utveckla och stöda räddningsväsendets riksomfattande effektivitet och enhetlighet. Reformen svarar på räddningsväsendets utmaningar genom att stärka branschens riksomfattande resurser, utveckla branschens ledning och styrning samt intensifiera samarbetet mellan branschaktörerna. Målsättningen är också att säkerställa att landskapens räddningsverk har möjlighet att tillhandahålla prehospital sjukhusvård i hela landet. Så säkerställs även i fortsättningen räddningsverksamheten och den prehospitala akuttjänsteproduktionens funktionalitet och kostnadseffektivitet.

I lagutkasten ska ansvaret för att ordna social- och hälsovården och räddningsväsendet överföras till vårdlandskapen 1.1.2023. Avsikten är att regeringens propositionsutkast med förslag till lagstiftning behandlas i riksdagen i slutet av 2020. Avsikten är att de första valen inrättas 23.1.2022. I lagutkasten överförs ansvaret för genomförandet av vårdreformen från kommunerna och de lagstadgade samkommunerna inom social- och hälsovården till ett temporärt beredningsorgan under 2021. Det temporära beredningsorganet bildas av sakkunniga tjänsteinnehavare och är behörigt ända tills vårdlandskapsfullmäktige har valts.

Social- och hälsovårdsministeriet, inrikesministeriet och finansministeriet har begärt ett utlåtande av Åbo stad om det bifogade utkastet till regeringsproposition och att särskilt utvärdera genomförandet av ovannämnda målsättningar enligt föreslagna bestämmelser. 

Begäran om utlåtande kan besvaras via det elektroniska utlåtandetjänsten som ställer riktade frågor, eller alternativt med ett öppet utlåtande. Åbo stads utkast till utlåtande har beretts så att den innehåller ett sammandrag av utlåtandets centrala innehåll samt svar på de riktade frågorna.

Jämfört med Juha Sipiläs regerings vårdreform innehåller propositionsutkastet som Marins regering lagt fram inte valfrihet inom social- och hälsovården. Från reformen har dessutom strukits reformen av den övriga regionförvaltningen åtminstone i första skedet. För vårdlandskapen föreslås i detta skede inte andra uppgifter än ansvaret för ordnande av social- och hälsovården och räddningsväsendet. Beslut om landskapens beskattningsrätt fattas senare efter att den särskilda utredningen färdigställts före slutet av 2020.

Gemensamt för propositionsutkastet som nu bereds och de centrala dragen i Sipiläs regerings proposition är statens mycket kraftiga styrning av vårdlandskapen samt huvudprinciperna för vårdlandskapens finansiering. Också i den föreliggande propositionen är reformens ekonomiska verkningar på kommunerna mycket betydliga.

För de delar där huvuddragen i reformens innehåll inte har ändrats följer även huvuddragen i Åbo stads utkast till utlåtande de tidigare utlåtandena (Sfm 17.10.2016 § 169, Ssn 7.11.2016 § 428 och Ssn 3.4.2017 § 158).

Åbo stads social- och hälsovårdsnämnd förde en remissdebatt om regeringens propositionsutkast 2.9.2020 § 321.

Propositionsutkastets centrala innehåll

Konsekvenserna för tillgången till demokrati och social- och hälsovård

Efter att statsminister Juha Sipiläs regerings vårdreform föll inledde kommunerna och samkommunerna ett gemensamt utvecklingsarbete inom flera områden för att förbättra servicekedjornas funktion och tjänsternas genomslagskraft. Till exempel i Egentliga Finland fokuserar utvecklingsarbetet inte på förvaltningen, utan på tjänster och verksamhetssätt. Genom ett sådant arbete kan goda verkningar förväntas tämligen snabbt. Den i propositionsutkastet föreslagna massiva förvaltningsreformen som är ute på remiss medför en risk för att utvecklingsarbetet i områdena äventyras. I stället för förvaltningsreformen ska medborgarnas jämlikhet säkerställas genom förordningar och andra nationella anvisningar som styr innehållet i tjänsterna.

Enligt propositionsutkastet bemöts utmaningen genom att flytta en betydlig del av den offentliga ekonomin och närtjänsterna för medborgarna bort från den lokala demokratin och självstyret, och genom att vara den första i världen som genomför en fullständig integration av social- och hälsovårdstjänsterna. Ett kännetecknande drag för propositionsutkastet är strävan efter att förstärka den nationella styrningen på ett mycket kraftigt sätt, å andra sidan anses fattandet av regionalt avvikande beslut som en verksamhet som ökar medborgarnas ojämlikhet.

Såväl i Åbo stad som i andra städer är beroendeförhållandet mycket kraftigt mellan social- och hälsovården och stadens andra tjänster, i synnerhet tjänsterna inom bildnings- och fritidssektorn. Ur propositionsutkastet framgår inte på vilket sätt en administrativ lösgörelse av social- och hälsovårdstjänsterna och deras överföring till en annan organisation som starkt styrs av staten skulle förbättra den servicehelhet som Åbo stads invånare har tillgång till. Som helhet kan man inte utesluta risken för att reformen försämrar invånarnas ställning som tjänsteanvändare såväl i Åbo som i andra städer.

Enligt propositionsutkastet flyttas en mycket betydlig del av det lokala självstyret både ur ekonomins och verksamhetens synvinkel bort från det kommunala självstyret. Med tanke på stadens invånare skulle demokratin oundvikligen försvagas om propositionen godkänns.

I propositionsutkastet konstateras flera gånger att ett tillvägagångssätt som avviker från den nationella styrningen, eller vårdlandskapens genomförandelösningar som avviker från varandra, kan bidra till att medborgarnas ojämlikhet ökar. Antagandet att de självstyrande områdena i regel fattar likadana beslut strider mot syftet att förstärka demokratin. Det kan konstateras att den föreslagna förvaltningsreformen inte kan garantera jämlik social- och hälsovård mellan medborgarna.  Tillgången till och nivån på tjänsterna kommer att variera mellan vårdlandskapen även i framtiden. Vårdlandskapen fattar självständigt beslut om kvaliteten på, omfattningen av och tillgången till de tjänster som de ordnar inom lagstiftningens ramar.

Med tanke på dämpandet av kostnadsökningen är statens starka ekonomiska styrning av vårdlandskapen motiverad. Av statens ekonomiska styrning följer dock ett tilltagande politiskt tryck på att förstärka vårdlandskapens ekonomiska självstyre och att ta i bruk en vårdlandskapsskatt eller motsvarande. Statens lagstiftningsprojekt har ökat vårdkostnaderna och en avsevärd mängd nya lagstadgade tjänster har lagts till.  Den eftersträvade kostnadsbesparingen kan inte nås enbart med hjälp av den föreslagna omorganiseringen av produktionen.

Införandet av en ny beskattningsnivå skulle oundvikligen öka medborgarnas skattebörda. Antagligen kommer ökningen av skattebördan att resultera i ny reglering som skulle kunna leda till försämrad ekonomisk autonomi i kommunerna, i praktiken en begränsning av kommunens beskattningsrätt. Ur demokratins, det lokala självstyrets och subsidiaritetsprincipens synvinkel bör en dylik utveckling i alla omständigheter och med alla medel undvikas.

Konsekvenserna för kommunernas ekonomi

Den största ändringen som vårdreformen medför förknippas med ändringarna i primärkommunens finansieringsmodell; var och en av reformens ekonomiska ändringseffekter riktar sig till kommunerna och kommunekonomin jämnar ut dessa ändringseffekter. Reformen ändrar finansieringsmodellen i alla kommuner på ett avgörande sätt och ändringarna i kommunernas finansiering kan ur kommunernas synvinkel anses minst lika betydande som överföringen av organiseringsansvaret till självstyrelseområdena. Dessutom medför de en exceptionell osäkerhet i kommunernas ekonomi under de kommande åren i ett läge där osäkerheten redan betydligt ökat i synnerhet på grund av coronaviruspandemin. 

Reformerna av finansieringssystemet som genomförs i samband med reformen medför motstridiga verkningar och gör systemet ännu mer svårt att greppa, eftersom bl.a. statsandelen för bastjänster används för att jämna ut kostnadseffekterna av reformen. Därför bör beredningen av det nya statsandelssystemet och hela finansieringssystemet för kommunerna inledas omedelbart.

De största riskerna gällande reformen är de faktorer som påverkar stadens framtida investeringsförmåga. I reformen skulle det även vara nödvändigt att trygga incitament för städerna att genomföra effektiv näringspolitik. Detta kan man i slutändan endast säkerställa genom att se till att städerna får en en tillräcklig andel av den skatteinkomsttillväxt som bildas inom stadsregionerna. Därtill ska beaktas att redan före den föreslagna reformen, skulle det ha varit nödvändigt för stadsregionerna att öka sin lånestock för att säkerställa antalet byggnadsprojekt, vilket ökar bostadsproduktionen och attraktionskraften och på det sättet tryggar tillväxten. Denna växande lånestock skulle man bli tvungen att efter den föreslagna reformen upprätthålla med hjälp av en betydligt mindre skattebas. 

I utkastet har kommunernas investeringsbehov inte riktigt alls granskats ur tillväxtstädernas synvinkel, vilket kan anses vara en grov brist. Kommunens uppgift är att främja sina invånares välfärd och sitt områdes livskraft samt ordna tjänsterna för sina invånare på ett ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbart sätt. På kommunernas ansvar blir uppgifter som gäller grundläggande rättigheter och uppgifter som gäller regionens livs- och konkurrenskraft. Utöver detta kommer kommunerna även i fortsättningen att sköta om främjande av hälsa och välfärd.

Ur reformens och dess verkningars perspektiv är det väldigt väsentligt att beakta att vårdreformen inte i praktiken orsakar några ändringar alls i de växande städernas investeringsbehov. Trots detta kommer de största städernas skatteinkomstbas på grund av reformen att minska till hälften. Då blir den stora utmaningen i städerna att på lång sikt hålla årsbidraget på en sådan nivå att investeringarna kan finansieras på ett sätt som motsvarar det nuvarande systemet. Utan att korrigera denna betydande utmaning är risken med reformen att den försvagar alla de stora städernas konkurrenskraft och påverkar genom detta hela landets utveckling och välfärd. 

Syftet med propositionsutkastet är att enligt motiveringarna i propositionen att hålla kommunens inkomstfinansieringsställning så oförändrad som möjligt. Utgångspunkten är teoretisk och har allvarliga konsekvenser för kommunernas ekonomiska ställning. I reformen överförs social- och hälsovård från kommunerna som motsvarar över 50 % av kommunens verksamhet med antagandet att denna andel skulle vara i balans och inte skulle ha påverkat kommunens eventuella underskott. Kommunens skyldighet till en balanserad ekonomi och bland annat täckandet av underskott avlägsnas inte i reformen, utan den eventuella och i allt fler kommuner och städer aktuella anpassningsbehovet riktar sig kraftigt till småbarnspedagogiken och den grundläggande undervisningen.

Dessutom antas det i reformen att funktionerna och kostnaderna som blir kvar i kommunen är rörliga och omedelbart kan anpassas. Efter reformen uppstår nya anpassningsbehov i kommunerna eftersom reformen orsakar ändringskostnader och verksamheten i verkligheten inte går att anpassa så att den motsvarar den nya situationen.

Enligt förslaget kalkyleras vårdkostnaderna utifrån bokslutsuppgifterna för 2021 och budgetuppgifterna för 2022. Användningen av medelsnittsinformation motiveras genom att jämka stokastiska variationer. Coronapandemins ekonomiska verkningar omfattar inte endast det gångna året utan det kommer att under de kommande åren ha en betydande inverkan på kommunernas ekonomi, särskilt kommunernas kostnader för social- och hälsovården. Användningen av uppgifterna för år 2021 och 2022 som grund för den föreslagna finansieringsmodellen innebär att coronapandemins dvs. den stokastiska faktorns inkludering i de kommunvisa kostnaderna för vårdreformen. Både inom primärhälsovården och inom den specialiserade sjukvården överförs kostnader för avvecklingen av vårdköerna på grund av coronapandemin åtminstone till 2021. Dessutom ser samkommunerna inom den specialiserade sjukvården ut att ha ett betydligt underskott som kommunerna enligt propositionsutkastet måste täcka innan reformen träder i kraft 1.1.2023. Det är tydligt att det i kostnaderna gällande vårdreformen i landskapet kommer att finnas rikligt med stokastiska variationer och lagförslaget ska för denna del ändras.

Lagutkastet ska ändras så att kommunerna ersätts för de kostnader som de facto uppstår på grund av reformen och att kostnaderna ska beaktas på längre sikt än endast året då reformen träder i kraft.

Till vårdlandskapet överförs från kommunerna det lösöre som ingår i kommunens organiseringsansvar. Lösöret överförs till vårdlandskapet utan kompensation. I kommunernas lösöre ingår också aktier, ifall aktiebolagets huvudsakliga verksamhetsområde är produktionen av social- och hälsotjänster. Överföringen av aktierna rör dock inte arbetshälsovårdens aktier. För överföringen av kommunernas lösöre ska en kompensation presteras till kommunerna.

För all betydande egendom som överförs ska fås en ersättning och här ska beaktas även de indirekta inverkningarna (finansieringen av samkommunernas investeringar). Överföringen av egendomen utan kompensation skulle försvaga nyckeltalen i balansen för både kommunen och koncernen och öka kostnaderna för främmande kapital.

Enligt lagutkastet ska de underskott som uppstått i sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten täckas innan samkommunerna överförs till vårdlandskapet. På grund av coronaläget 2020 bildas mer underskott i sjukvårdsdistrikten och samtidigt försämras det allmänna ekonomiska läget i kommunerna. Underskotten ska överföras till ett vårdlandskap och underskottskostnaderna kan inte överföras på kommunerna så att de ensamma ansvarar för kostnaderna.

Redan en tillfällig begränsning av kommunernas beskattningsrätt kan leda till en betydlig och hållbar realisering av regleringsrisken som ökar kostnaderna för självstyre för invånarna. Regleringsrisken realiseras ifall den nuvarande nollriskegenskapen som stödjer sig på kommunens skattegrund byts ut till en förhöjd riskvikt, då kommunens skattetak i den internationella regleringen tolkas som en försvagning av det grundrättsliga skyddet för kommunens skattegrund.

I reformen försvagas därtill kommunernas skattebas genom en nedskärning av avkastningen av samfundsskatten som kommunerna får, från den nuvarande nivån till en tredjedel. Samfundsskatten är ett viktigt tillväxtincitament för kommunerna, och att skära ner kommunandelen av denna skatt sänder fel signal och ger fel effekt. Nedskärningen av samfundsskatteandelarna försvagar kraftigt Åbo stads möjligheter att främja områdets livskraft på lång sikt, eftersom den årliga tillväxten är mindre än i den nuvarande situationen. Åbo stad tycker det är viktigt att nivån av den nedskärning i samfundsskattebasen bestäms i euron och är ca 0,6 miljarder euro lägre än det som föreslås.

Överföring av fastighetsskatt till kretsen för jämkningen av skatteinkomsten är inte acceptabelt. Fastighetsskatten ersätter de utgifter som orsakas av de växande städernas investeringsbehov. Städernas investeringar är motiverade med tanke på hela nationalekonomin. I en ny situation där finansieringsmöjligheterna för städernas livskraftsuppgifter blir allt mindre, är förslaget särskilt skadligt.

Genomförande av reformen

Överförandet av organiseringsansvaret för vårdtjänster från kommunerna och samkommunerna till vårdlandskapen har i lagutkastet föreslagits genomföras 1.1.2023. Överföringen av organiseringsansvaret är möjligt att genomföras enligt den föreslagna tidtabellen på de områden där ansvaret för ordnandet av vårdtjänster redan överförts till vårdsamkommuner på landskapsnivå. På de områden där ansvaret för ordnande av vårdtjänster ännu är utspritt hos kommunerna och samkommunerna, kommer verkställandet av reformen inte att lyckas enligt den föreslagna tidtabellen. I Egentliga Finland ansvarar 31 olika organisationer för ordnandet av vårdtjänster och både organiseringsansvaret och integreringen av den offentliga egna produktionen till en helhet på så kort tid är omöjligt.

I verkställandet av vårdreformen är betydande risker 1. en snäv tidtabell; 2. finansieringen som krävs för genomförandet av förändringen är otillräcklig och 3. att de avtal som uppgörs i ändringsfasen görs för visstid. Med otillräcklig finansiering menas här finansieringen i samband med ändringskostnaderna för både kommunerna och det vårdlandskap som grundas.

Den administrativa beredningen och beslutsfattandet i anknytning till ansvaret för ordnandet av vårdtjänster, ska i huvudsak genomföras efter att vårdlandskapet har demokratiskt valda beslutsfattare och en behörig tjänstemannaledning. Ifall ändringsfasens risker inte tas i beaktande är det förväntat att för ordnandet av en del av vårdlandskapets tjänster och tjänsteproduktion i ändringsfasen äventyras. Risken är allvarlig och lagstiftaren ska ta detta i beaktande.

Bilaga 1Åbo stads utlåtande

Tilläggsmaterial 1Begäran om utlåtande

Tilläggsmaterial 2Lagutkast

Stadsstyrelsens förslag   

Stadsfullmäktige beslutar att ge ett utlåtande enligt bilaga 1.

BeslutFörslaget godkändes.

Bilaga 1Åbo stads utlåtande

Tilläggsmaterial 1Begäran om utlåtande (pä finska)

Tilläggsmaterial 2Lagutkast (på finska)

Stadsstyrelsens förslag   

Stadsfullmäktige beslutar att ge ett utlåtande enligt bilaga 1.

BeslutStadsfullmäktige beslutar att ge ett utlåtande enligt bilaga 2 med följande ändringar:

1. Den tredje sektorn tryggar tillgången till vård för de kommuninvånare i allra svagast ställning och behovet av hjälp kommer inte att försvinna i och med vårdreformen. Betydelsen av de tjänster som den tredje sektorn erbjuder bör identifieras och verksamhetens förutsättningar ska tryggas.

2. Lagpropositionen försätter universitetscentralsjukhusen i en ojämlik ställning. Helsingfors universitetssjukhus är en samkommun som fakturerar områden och landskap. Andra universitetssjukhus har inte denna möjlighet. Eftersom patienterna har möjlighet att välja sin den enhet för specialiserad sjukvård de vill få vård i och det nu redan använts i marknadsföringen för att locka patienter från andra sjukvårdsdistrikt, stärker lagutkastet Hyks konkurrensläge. Försvagningen av Tyks ställning speglas oundvikligen i verksamheten för klustren för medicin- bioteknik i Egentliga Finland och försvagar därtill Åbo universitets ställning.

Behandling av ärendet vid sammanträdet

Då behandlingen av ärendet inleddes meddelade ordförande Rantanen att hon med stöd av 145 § i förvaltningsstadgan begränsar anförandena vid behandlingen av detta ärende till högst 5 minuter.

Beslut i ärendet fattades i tre faser.

Med tanke på ordningen för behandling av ändringsförslag föreslog ordförande Rantanen att stadsfullmäktiges förslag och Vornanens ändringsförslag understött av Achrén, skulle ställas mot varandra i den första röstningen. Efter detta ställs två andra ändringsförslag mot varandra, det föreslag som vunnit i den föregående fasen av beslutsfattandet. Behandlingsordningen godkändes.

Framlagda ändringsförslag (3 st.) och deras behandling

Ändringsförslag 1

Vornanen lämnade understödd av Achrén följande ändringsförslag:

”Stadsfullmäktige beslutar att ge ett utlåtande enligt bilaga 2.

Efter avslutad diskussion framställde ordföranden följande omröstningsförslag: De fullmäktigeledamöter som understöder stadsstyrelsens förslag, röstar "ja", om "nej" vinner har Vornanens ändringsförslag blivit godkänt. Omröstningsförslaget godkändes.

I den maskinella omröstningen understödde 23 fullmäktigeledamöter stadsstyrelsens förslag och 43 fullmäktigeledamöter understödde Vornanens ändringsförslag, 1 fullmäktigeledamot röstade blankt, och således vann Vornanens ändringsförslag.

Ändringsförslag 2

Jaana Auvinens lade fram ett ändringsförslag understött av Ville Auvinen, om att i utlåtandet i bilaga 2 skulle inskrivas följande tillägg:

”Den tredje sektorn tryggar tillgången till vård för de kommuninvånare i allra svagast ställning och behovet av hjälp kommer inte att försvinna i och med vårdreformen. Betydelsen av de tjänster som den tredje sektorn erbjuder bör identifieras och verksamhetens förutsättningar ska tryggas.”

Efter diskussionen godkändes ändringsförslaget enhälligt att inkluderas i utlåtandet i bilaga 2.

Ändringsförslag 3

Hartiala lade fram ett ändringsförslag understött av Huovinen, om att i utlåtandet i bilaga 2 skulle inskrivas följande tillägg:

”Lagpropositionen försätter universitetscentralsjukhusen i en ojämlik ställning. Helsingfors universitetssjukhus är en samkommun som fakturerar områden och landskap. Andra universitetssjukhus har inte denna möjlighet. Eftersom patienterna har möjlighet att välja den enhet för specialiserad sjukvård de vill få vård i och det nu redan använts i marknadsföringen för att locka patienter från andra sjukvårdsdistrikt, stärker lagutkastet Hucs konkurrensläge. Försvagningen av Åucs ställning speglas oundvikligen i verksamheten för klustren för medicin- bioteknik i Egentliga Finland och försvagar därtill Åbo universitets ställning.

Efter avslutad diskussion framställde ordföranden följande omröstningsförslag: De fullmäktigeledamöter som understöder givandet av ett utlåtande enligt de två föregående faserna i beslutsfattandet (ändringsförslag 1 och 2), röstar "ja", om "nej" vinner har Hartialas ändringsförslag blivit godkänt. Omröstningsförslaget godkändes.

I den maskinella omröstningen understödde 12 fullmäktigeledamöter givande av ett utlåtande enligt de två föregående faserna i beslutsfattandet (ändringsförslag 1 och 2) och 35 fullmäktigeledamöter understödde Hartialas ändringsförslag, 20 fullmäktigeledamöter röstade blankt, och således godkändes Hartialas ändringsförslag som en del av bilaga 2 i Åbo stads utlåtande.

Bilaga 2                              Vornanens utlåtandeförslag understött av Achrén

Bilaga 3                              Åbo stads utlåtande (Stadsfullmäktige 21.9.2020 § 149)

Bilaga 4                              Omröstningsförteckningarna