Sosiaali- ja terveystoimi, palvelutuotantojohtaja Petri Virtanen, 18.9.2012:

Taustaa

Peruspalvelulauta päätti 29.2.2012 § 97 tilata PriceWaterhouseCoopersilta (jäljempänä PwC) potilasvirtoja koskevan mallinnuksen ja analyysin, jonka avulla voidaan tunnistaa sosiaali- ja terveystoimen tulosalueiden ja TYKSn välisiä toiminnallisia pullonkauloja, joihin kohdistuu tavallisesti myös merkittäviä kustannuksia. Tällä hetkellä sosiaali- ja terveystoimessa ei ole kokonaisvaltaista tietoa todellisista potilasvirroista ja kustannuksista, joten tietoon perustuva argumentointi toiminnan kehittämispisteistä on hankalaa.

Potilasvirta-analyysia koskevassa hankkeessa tavoitteena oli tunnistaa potilastietojärjestelmiin, henkilöstöjärjestelmään ja talouden seurantajärjestelmiin pohjautuva kokonaiskuva Turun sosiaali- ja terveystoimen keskeisten prosessien ja toimintojen kehittämispotentiaalista. Analyysissä yhdistettiin laajasti eri lähtöjärjestelmien tietoja. Analyysissa käytetyt tietojärjestelmät olivat Pegasos (Turun potilastiedot), SAP (Turun taloustiedot 2011), Hansa (Turun taloustiedot 2009-2010), MD Titania (Turun työaikatiedot, ei lopulta voitu hyödyntää tietojen puutteellisuuden vuoksi), Personec (Turun henkilöstötiedot) ja Ecomed (sairaanhoitopiirin resurssitiedot).

Potilasvirta-analyysi päätyy viiteen keskeiseen johtopäätökseen ja niistä johdettuihin toimintasuosituksiin:

Raportin johtopäätökset:

• Palvelujen käyttö painottuu voimakkaasti osaan turkulaisista – neljänneksellä turkulaisista on ollut yli 20 kontaktia vuodessa.
• Potilasvirtoja ei tällä hetkellä pystytä ohjaamaan systemaattisesti, vaan ne muodostuvat vahvasti potilaan oman toiminnan perusteella
• Terveyspalvelujen suurkuluttajilla on useita diagnooseja
• Kevyemmät hoito- tai palvelumuodot eivät välttämättä ole lisänneet tuottavuutta tai kustannustehokkuutta
• Potilasvirtoihin liittyvien reaaliaikaisten tietojen hyödyntäminen on toiminnan suunnittelussa ja ennakoinnissa tällä hetkellä haastavaa

Raportin toimintasuositukset:

• Suurkuluttajien palvelukäytön ohjauksen kehittäminen (raportissa yksilöity säästöpotentiaalin suuruusluokka: noin 21 M€)
• Vuodeosastojen käyttö ja siirtoviivemaksujen vähentäminen (raportissa yksilöity säästöpotentiaalin suuruusluokka: noin 2,7 M€)
• Päivystyksen päällekkäisyydet (raportissa yksilöity säästöpotentiaalin suuruusluokka: noin 130.000 €)
• Päivystyksen ohjausvaikutuksen hyödyntäminen (raportissa yksilöity säästöpotentiaalin suuruusluokka: noin 1,1 M€)
• Terveysasemien toimintatapojen kehittäminen (raportissa yksilöity säästöpotentiaalin suuruusluokka: noin 2,4 M€)
• Hallinnon kehittäminen (raportissa yksilöity säästöpotentiaalin suuruusluokka: noin 1,2 M€)
• Hankintatoimen kehittäminen (raportissa yksilöity säästöpotentiaalin suuruusluokka: noin 6 M€)

Liite 16-sivuinen Turun sosiaali- ja terveystoimen potilasvirta-analyysi.

Potilasvirta-analyysin alustavia tuloksia ja alustavaa loppuraporttia on esitelty sosiaali- ja terveystoimen johtoryhmälle 28.8.2012 § 85. Johtoryhmä päätti lähettää alustavat tulokset ja loppuraporttiluonnoksen kommentoitavaksi tulosaluejohtajille ja palvelujohtajille. Seuraavassa esitetty kooste on yhteenveto tulosaluejohtajien ja palvelujohtajien antamista kommenteista.

Sosiaali- ja terveystoimen kannanotot loppuraportissa esitettyihin johtopäätöksiin ja suosituksiin

Yleistä

Terveydenhuoltolain mukaan potilaalla on valinnanvapaus hakeutumisessa hoitoon, ja valinnanvapaus tulee entisestään kasvamaan vuoden 2014 alusta. Kunnan keinona on pyrkiä välttämään päällekkäisiä tutkimuksia ja parantaa hoitoketjujen toimivuutta. Potilaiden valinnanvapautta kunta ei voi rajoittaa. Osa raportista nousseista ongelmista on tunnistettu jo aiemmin ja ratkaisuja etsitään erilaisin keinoin: hoitoreitit, käypähoito-suositukset, kiireettömän hoidon kriteerit, hoidonporrastuksen ohjeistus, valtakunnalliset tilastot hoidon järjestämisestä, alueelliset erikoisalajohtoryhmät, ja nyt uutena asiana apulaiskaupunginjohtaja Maija Kytän ja sairaanhoitopiirin johtaja Olli-Pekka Lehtosen toimeksiannosta laaditun hoitoprosessien perusselvityksen jatkotyöstäminen syksyllä 2012.

Hoitoprosessien kustannusvaikuttavat muutokset edellyttävät jatkuvaa yhteistyötä muuttuvassa maailmassa huomioiden sekä lakien velvoitteet että terveydenhuollon perustehtävän. Operatiivisen toiminnan kehittäminen edellyttää toimintavapautta niin, että rakenteet ovat joustavampia ja kiinteitä kustannuksia voidaan vähentää toiminnan painopisteitä siirrettäessä esimerkiksi laitoshoidosta avohoitoon.

Suurkuluttajien palvelukäytön ohjauksen kehittäminen

Suurkuluttajaksi määritellään loppuraportissa yli 30 tapahtumaa tarkastelujaksolla vuosina 2009-2011 hankkineet asiakkaat (tapahtumiin lasketaan kuuluviksi käynnit ja puhelut sekä hoitajilla että lääkäreillä). Ryhmä on lähes sama kuin palvelukäytön mukaan jaettu palveluita eniten käyttävä ensimmäinen kvartiili. Suomalaisissa väitöskirjoissa ja aihealueen kirjallisuudessa yleinen määritelmä on 8 tai 10 kertaa vuodessa lääkärillä käyneet potilaat. Ulkomaisissa artikkeleissa tavanomaista on käyttää ylintä 10 % käyttäjistä vuodessa. Raportissa käytetty määrittely poikkeaa siis näistä ja vaikuttaa myös säästöpotentiaalien suuruusluokan arvioimiseen uudelta pohjalta.

Suurkuluttajien ryhmä on joka tapauksessa merkittävä kysymys terveyspalveluissa. Raportin tuloksia tullaan arvioimaan tarkkaan ja pyritään tunnistamaan suurkuluttajista erilaisia ryhmiä, joiden hoitoon voidaan vaikuttaa. Osa suurkuluttajista on suurkuluttajia vain esimerkiksi vuoden ajanjaksolla tarkasteltuna tai sitten suurkulutus voi olla täysin suunniteltua; esimerkiksi syöpä, masennus tai vaikkapa metabolinen oireyhtymä, jossa alkuun tehdään tiheästi verenpaine- ja laboratoriokontrolleja sekä elämäntapaohjausta, tupakoimattomuuden tukeminen jne. Suurkuluttajien kokonaisohjausta ja palvelulinjoja kehitetään loppuvuoden 2012 ja vuoden 2013 aikana.

Palvelujen suurkuluttajien tämänhetkisen tunnistamisen vaikeutena on, että heidät tunnistetaan vain jälkikäteisseurannalla. Suurkuluttajien tunnistamiseen käytettävää ennakointitietoa ei ole tarpeeksi, eivätkä nykyiset tietojärjestelmät sitä mahdollista. Tämän vuoksi on tarpeen selvittää tietojärjestelmien parempaa hyödyntämistä ja tukea toiminnan suunnitteluun. Raportissa ei tarkasteltu sosiaalitoimen osuutta palvelujen suurkuluttamisessa. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteiset suurkuluttajat tullaan kartoittamaan omana jatkoselvitystyönä suunnitteilla olevan Kaste 2-ohjelmaan kuuluvan hankkeen osana vuonna 2013.

Jatkoselvitystyö on tärkeätä myös sen vuoksi, että suurkuluttajien joukossa on mahdollisesti myös paljon asiakkaita, joiden työttömyys on kestänyt yli 500 päivää. Loppuraporttia tullaan hyödyntämään ja jatkojalostamaan, jotta työmarkkinatuen kuntaosuuteen pystyttäisiin puuttumaan mahdollisimman hyvin. Jatkossa selvitetään tehokkaamman yhteistyön mahdollisuuksia työllistämispalveluyksikön, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken eläkeselvittelyjen ja sairasvakuutuspäivärahaa saavien asiakkaiden kohdalla. Peruspalvelulautakunta on pyytänyt selvitystä sosiaali- ja terveystoimen työllistämispalveluista ja tämä selvitys tuodaan peruspalvelulautakunnan käsittelyyn 24.10.2012.

Resurssien uudelleenjärjestämistä arvioidaan jatkuvasti. Kestäviin tuloksiin päästään pitkällä aikavälillä poistamalla päällekkäisyyksiä ja joustavoittamalla tiedonkulkua sosiaali- ja terveystoimen organisaatioyksiköiden välillä. Ikäihmisten osalta suurkuluttajien terveysasemienpalveluiden käyttöä on jo vuonna 2012 aikana voitu vähentää ja se näkyy perusterveydenhuollon käyntien vähenemisenä. Samoin selkeätä laskua on tapahtunut alkuvuonna 2012 siirtoviivepäivien määrässä verrattuna vuoden 2012 lukuja edelliseen vuoteen.

Ikäihmisten tarvitseman oman erikoissairaanhoidon, kuntoutumispalveluiden ja vanhuspalveluiden hoitoketjuja kehitetään jatkossa niin, että hoidon jatkuvuus on sujuvaa ja ikäihminen voisi palata mahdollisimman pian kotiin, jos hänellä ei ole tarvetta ympärivuorokautisen hoidon sijoitukseen. Tästä syystä vanhuspalvelujen palvelurakennemuutoksen jatkaminen ja kotihoitoon panostaminen on ensisijaisen tärkeätä.

Lopuksi voidaan todeta, että sosiaali- ja terveystoimessa valmistellaan parhaillaan laaja Kaste 2 –ohjelmaan esitettävää hanketta, jossa pääasiallisina asiakasryhminä ovat palvelujen suurkuluttajat ja päihdeongelmaiset ja mielenterveyskuntoutujat. 

Vuodeosastojen käyttö ja siirtoviivemaksujen vähentäminen

Siirtoviivemaksujen vähentämiseksi on jo tehty mittavia ponnistuksia kaikilla sosiaali- ja terveystoimen tulosalueilla ja tällä hetkellä tulokset ovat näkyvissä jonojen lyhenemisenä. Tavoitteeksi ei kelpaa muu kuin se, että siirtoviivemaksuista päästään kokonaan eroon. Ikäihmisten hoitoketjun kehittäminen TYKS:stä omaan sairaalahoitoon on jo kehittynyt, mutta myös tätä yhteistyötä kehitetään oman sairaalahoidon ja vanhuspalveluiden akuuttien sairaalaosastojen ja kuntoutusosastojen välillä. Loppuraportista käy ilmi, että Turun sosiaali- ja terveystoimessa on tehty oikeanlaisia toimenpiteitä ja rakenteita on pystytty muuttamaan, mikä on edellyttänyt pitkäjänteistä ja tavoitteellista kehittämistä. Ongelmallista on kuitenkin se, että huolimatta onnistuneesta rakennemuutoksesta eivät muutoksen vaikutukset heijastu syntyvinä säästöinä.

Päivystyksen päällekkäisyydet ja päivystyksen ohjausvaikutuksen hyödyntäminen

Ikäihmisten tarvitsemien tiettyjen päivystystapausten hoitaminen geriatrisessa arviointikeskuksessa (GAK) ja vuoden 2013 toukokuun alusta geriatrisen arviointiyksikön (GAKE) kanssa yhdessä vähentää ikäihmisten päivystyksen käyttöä. GAKE-toimintaa koskeva suunnitelma tuodaan peruspalvelulautakunnan käsittelyyn loppuvuoden 2012 aikana. GAKE-toiminnan vuoden 2013 rahoitus sisältyy peruspalvelulautakunnan 12.9.2012 hyväksymään sosiaali- ja terveystoimen talousarvioehdotukseen vuodelle 2013 (400 000 €).

Terveysasemien toimintatapojen kehittäminen

Turun terveyskeskuksissa on 1.6.2011 alkaen sovellettu terveyshyötymallia (chronic care model), jonka tulokset näkyvät pidemmällä aikavälillä kun toimintatapaa jatketaan. Useita diagnooseja omaavat potilaat ohjataan jatkossa käyttämään omalääkäriä ja samalla potilaat yritetään sitouttaa heille tehtyyn hoitosuunnitelmaan. Terveysasemilla, kuten sosiaali- ja terveystoimessa muutenkin, lisätään sähköisen asioinnin mahdollisuuksia. Esimerkiksi diabeetikkojen hoidossa osa kontrolleista ja yhteydenpidosta voitaneen jatkossa siirtää Internetin välityksellä toimivaksi, mikä vapauttaa lääkärityöpanosta muuhun työhön. Lisäksi tullaan harkitsemaan nykyistä pidempää asiointiaikaa omalääkärille, jolloin mahdollisesti voidaan välttää potilaiden joutumista TYKS:aan. Lisäksi on syytä muistaa, että ulkoistetulta Pansio-Pernon terveysasemalta saadaan jatkossa hyvää vertailutietoa, jota hyödynnetään omien terveysasemien toimintatapoja kehitettäessä. Turun perusterveydenhuollon avohoidon kustannukset ovat tällä hetkellä useissa vertailuissa esitetty varsin kohtuullisiksi.

Hallinnon kehittäminen

Hallinnon kehittäminen koskee koko organisaatiota. Johtamisen strateginen kehittäminen jatkuu koko kaupungin organisaatiomallin muutoksen edistymisen myötä. Sosiaali- ja terveystoimessa on myös tunnistettu tarve kehittää nykyistä sopimusohjausprosessia.  

Hankintatoimen kehittäminen

Sosiaali- ja terveystoimen vuoden 2012 talousarvion toteutumasta viimeisimmän talousarvioennusteen mukaan noin 250 M€ kuluu asiakaspalveluiden ostoihin (sisältäen noin 160 M€ sairaanhoitopiirin maksuosuutta), muiden palveluiden ostoihin noin 74,4 M€ ja aineiden, tavaroiden ja tarvikkeiden ostoihin yhteensä noin 15,5 M€. Säästöpotentiaalia arvioitaessa on otettava huomioon tietyt taloudelliset reunaehdot.

Useimmiten palveluhankintoja kilpailutettaessa kysymys on hintojen tarkistuksesta vanhojen asiakkaiden osalta (yleensä hintoja korotetaan) ja vain uusien asiakkaiden osalta on mahdollista tehdä uusia sijoituspäätöksiä. Edelleen sosiaali- ja terveystoimen palvelukysyntä tuo myös merkittäviä uusia asiakkaita/asiakasryhmiä palveluiden piiriin. Asiakassiirtoja ei ole tehty (perusteena esim. kodinomaisuus, hoitosuhteen jatkuminen, epätarkoituksenmukaisuus) vaikka kilpailutus- ja hankintaprosessi ei sitä sinänsä estä. Toisaalta palveluntuottajien taloudellinen riski kasvaisi merkittävästi, mikäli koko asiakaskunta voisi vaihtua esimerkiksi neljän vuoden välein ja se näkyisi väistämättä myös hinnoissa. Sairaanhoitopiirin tarjoamien palveluiden osalta varsinaista kilpailutusmahdollisuutta ei ole, vaan hinnanmääritys tapahtuu sairaanhoitopiirin toimesta. Samantyyppinen problematiikka liittyy sairaanhoitopiirin liikelaitoksilta hankittaviin palveluihin (esim. kuvantaminen, laboratoriopalvelut ja jatkossa ensihoidon- ja päivystyksen liikelaitoksen päivystyspalvelut). Käytännössä kaikissa sairaanhoitopiiriltä tai sen liikelaitoksilta ostettavissa palveluissa hinnoittelu tapahtuu perussopimuksen mukaisesti omakustannushintana, joka sisältää toiminnan välittömät ja välilliset kustannukset ja pääomakustannukset vähennettynä toimintaan kohdistuvilla potilasmaksu- ja toiminnan muilla tuloilla.

Muiden palveluiden osuudesta (74 M€) varsin suuri osa liittyy oman toiminnan tukipalveluihin, joita ovat esimerkiksi talouspalvelut, logistiikkatoiminnot, ruokapalvelut, ICT-palvelut, puhelinpalvelut, siivous jne. Nämä ovat sisäisiä palveluita, joiden hinnanmuodostus ei välttämättä noudata liiketalouden periaatteita eikä kilpailuttamismahdollisuus ole tällä hetkellä annettu hallintokunnan keinovalikoimaan. Konsernipäätöksen perusteella näiden hankintapaikkana on kaupungin liikelaitos, osakeyhtiö tai muu konserniin kuuluva yhteisö tai yksikkö. Aineiden, tavaroiden ja tarvikkeiden osalta kaupungin hankinta- ja logistiikkakeskus kilpailuttaa volyymituotteita ja lisäksi kaupunki kuuluu erityisvastuualueen (erva) hankintarenkaaseen. Esimerkiksi erityisvastuualueen hoitotarvikkeiden ja lääkkeiden kilpailutus on tuonut merkittäviä säästöjä parina edellisenä vuotena (jopa 15-20 % joissakin tuoteryhmissä) ja käytännössä tarvikehankintojen euromäärä on supistunut vuosi vuodelta vaikka kulutus on lisääntynyt.

Yhteenveto

PwC:n tekemä potilasvirta-analyysi on laajaan aineistokokonaisuuteen perustuva ansiokas perusselvitys terveyspalvelujen käyttäjistä vuosina 2009-2011. Kuten jäljempänä käy ilmi, loppuraportti johtaa joukkoon toimenpiteitä sosiaali- ja terveystoimessa. Selvityksen laatiminen on edistänyt myös yhteistyötä sosiaali- ja terveystoimen ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin välillä ja selvitystyötä on jatkettu muun muassa rakentamalla mallia Turun yhteispäivystyksen yhteiseksi toiminnanohjausmalliksi.

Jatkossa sosiaali- ja terveystoimi toteuttaa omana jatkoselvitystyönä/toimeksiantona seuraavat toimenpiteet:

• Palvelujen suurkuluttajien ja päihde- ja mielenterveysongelmaisten palveluprosesseja uudistavan Kaste 2 –ohjelmaan valmisteltavan hankekokonaisuuden valmistelu yhdessä Porin, Rauman ja Salon kaupunkien sekä Satakunnan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa. Hankkeen volyymi tulee olemaan noin 2,0-2,2 M€ (josta valtionosuus 75 %) ja se toteutetaan rahoitus siihen saataessa vuosina 2013-2015.
• Palvelujen suurkuluttajien segmentointi ja terveyspalvelujen käyttäjätietojen yhdistäminen sosiaalityön tietojärjestelmästä (Effica) saataviin asiakastietoihin. Tämä toimenpide tulee kuulumaan ensimmäisenä vaiheena vuonna 2013 käynnistettävää Kaste 2 –hanketta.
• Sosiaali- ja terveystoimen hoitoprosesseja kehitetään edelleen yli tulosalue- ja tulosyksikkörajat ylittävällä yhteistyöllä.
• Vuoden 2012 loppuun mennessä selvitetään edellytykset perustaa vuoden 2013 alusta aloittavalle sairaalapalvelujen tulosalue/palvelualue. Käytännössä tämä tarkoittaa toteutuessaan kaupunginsairaalan ja Kaskenlinnan organisatorista yhdistämistä.
• Loppuvuoden 2012 aikana peruspalvelulautakunnalle tuodaan käsiteltäväksi vuoden 2013 talousarvioehdotukseen sisällytetty geriatrisen akuuttikeskuksen (GAKE) toimintasuunnitelma, jotta toiminta voidaan aloittaa päivystykseltä vapautuvissa tiloissa 1.5.2013. Tällä tulee olemaan suuri merkitys ikäihmisten palveluprosessien kehittämisessä lähivuosina, mikä heijastuu jatkossa mm. päivystyksen käytön vähentymiseen.
• Sähköisen asioinnin kehittämistoimenpiteet toteutetaan täysimääräisinä vuoden 2013 investointisuunnitelman mukaisesti.
• Johtamiskäytäntöjä vahvistetaan osallistumalla kehittämisohjelmiin, joilla edistetään kaupungin henkilöstöpoliittisia tavoitteita (kannustava ja motivoiva johtaminen). Käytännössä tämä tapahtuu tulosaluejohdon (tulosaluejohtajat, tulosyksikköjohtajat ja keskeiset asiantuntijat) valmennuskokonaisuudessa ja tulosaluekohtaisissa JET-koulutuksissa vuonna 2013. Mainitut johtamiskoulutukset ovat olleet jo pitkään käytössä ja niitä on tarkoitus jatkaa lähivuosina.
• Sopimusohjausmallia uudistetaan niin, että uusi toimintatapa on käytössä vuoden 2013 suunnittelusyklissä.
• Toimintatavat sairaanhoitopiirin omistajaohjaukseen terävöitetään sosiaali- ja terveystoimen oman budjettisuunnittelun ja –seurannan osalta.
• Ostopalvelutoimittajien valvontaa ja omavalvonnan käytäntöjä tehostetaan. Tämä edellyttää työnjaosta sopimista palvelujohdon ja palvelutuotannon välillä nykyistä selkeämmin.
• Kilpailutuksiin liittyvää hankintaprosessia parannetaan. Tähän antaa hyvät valmiudet vuoden 2013 henkilöstösuunnitelmaan peruspalvelulautakunnan 12.9.2012 sisällyttämä uuden hallintolakimiehen vakanssi.

PwC:n loppuraportin laatijat esittelevät potilasvirta-analyysin keskeiset tulokset peruspalvelulautakunnalle kokouksessa.

Sosiaali- ja terveystoimi, peruspalvelujohtaja Riitta Liuksa 18.9.2012:

EhdotusPeruspalvelulautakunta merkitsee tiedoksi valmistuneen potilasvirta-analyysin loppuraportin.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.

Lisäksi lautakunta päätti puheenjohtajan ehdotuksesta yksimielisesti, että lautakunnalle annetaan puolivuosittain selvitys em. toimenpiteiden valmistelun etenemisestä.