Ylilääkäri Katariina Korkeila, tulosaluejohtaja Anne Santalahti ja palvelujohtaja Maisa Kuusela 10.9.2010:

Valtakunnalliset linjaukset mm. STM:n Kaste- ja Toimiva terveyskeskus – ohjelmat ovat korostaneet perusterveydenhuollon kehittämisen tarvetta. Ongelmana on koko maassa ollut mm. palveluiden saatavuus, henkilökunnan rekrytointi ja koko terveydenhuollon jatkuvasti nousevat kustannukset. Kaste-ohjelman tavoitteina on mm. parantaa palveluiden laatua, vaíkuttavuutta, saatavuutta ja kaventaa alueellisia eroja sekä lisätä terveyttä ja hyvinvointia ja kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja. Toimiva terveyskeskus – ohjelman tavoitteita ovat mm. laadukkaiden ja tarpeenmukaisten palveluiden hyvä saatavuus, asiakaskeskeisyyden parantaminen, terveyden edistämisen ja ehkäisevän toiminnan painottaminen. Keinoina näiden tavoitteiden saavuttamiseen on esitetty mm. lääkäreiden ja hoitajien työn uudelleen mallintamista, ehkäisevän työn ja terveyden edistämisen agendaa, tietotekniikan hyödyntämistä, palveluiden erilaisten tuottamistapojen arviointia, tuotteistuksen kehittämistä sekä vaikuttavuustutkimuksen järjestämistä.

Turun terveydenhuolto on kansallisesti vertailtuna varsin erikoissairaanhoitopainotteinen. Perusterveydenhuollon avopalveluihin käytetään suuriin kaupunkeihin verrattuna vähiten resursseja. Aikaisempina vuosina ongelmana on ollut koko henkilökunnan jaksaminen ja erityisesti lääkärityövoiman rekrytointi ja vaihtuvuus.

Turun valtuustoryhmien välisessä sopimuksessa valtuustokaudelle 2009 – 2012 perusterveydenhuollon terveyskeskusten toiminnan kehittäminen on vaalikaudella erityisenä painopisteenä. Perusterveydenhuollossa toteutetaan vaihtoehtoisten järjestämistapojen kokeiluja eri terveysasemilla. Lisämuistiossa on lisäksi mainittu, että palveluverkkotarkastelun yhteydessä voidaan kokeilla jonkun alueellisen terveyskeskuksen palvelujen toteuttamista ostopalveluina. Perusterveydenhuollon kehittämisohjelma on mainittu myös Asukkaiden hyvinvointiohjelmassa ja sosiaali- ja terveystoimen sopimuksissa.

Uuden terveydenhuoltolain on tarkoitus tulla voimaan tämän hetkisen tiedon mukaan 1.5.2011. Lakiehdotukseen liittyy mm. potilaan valinnanvapauden oikeus, joka rajoittuu aluksi omaan kuntaan, mutta laajenee myöhemmin kuntarajat ylittäväksi oikeudeksi.  Ensimmäisessä vaiheessa valinnanvapaus koskee terveysasemaa, myöhemmin myös terveydenhoidon ammattihenkilöä mahdollisuuksien rajoissa.

Perusterveydenhuollon kokeiluja on ollut käynnissä eri puolilla maatamme. Työparimallia ja lääkäreiden eri virkaehtosopimusmalleja on kokeiltu useissa eri kunnissa. Terveysasemia on ulkoistettu mm. Tampereella, Lahdessa, Kouvolassa ja Oulussa. Syynä on useimmiten ollut henkilökunnan rekrytointiongelmat. Ulkoistusten vaikuttavuudesta on olemassa vain vähän tutkimustuloksia. Tulokset ovat osittain ristiriitaisia: Esimerkiksi Kouvolan terveyskeskuksessa tehdyn tutkimuksen perusteella (Vohlonen et al.) ulkoistettu palvelu ei eronnut talouden tai terveyshyödyn näkökulmasta tarkasteltuna omasta toiminnasta. Samasta terveyskeskuksesta tehdyssä toisessa tutkimuksessa (Myllymäki et al) ulkoistetun terveysaseman palveluiden kokonaismäärä oli alhaisempi ja lähetteiden määrä jonkin verran korkeampi kuin omassa tuotannossa. Kaupunkien kokemukset ulkoistuksesta vaihtelevat, huonojen kokemusten syynä näyttää olevan puutteellinen kokemus ja ongelmat kilpailutusprosessissa. Ruotsista saatujen kokemusten perusteella kunnallisen ja yksityisten terveysasemien tuloksissa ei ole eroja.

Toimiva terveyskeskushankkeen yhtenä kulmakivenä on terveyshyötymallin (chronic care modell) käyttöönotto. Ko. mallissa erityisesti kroonisia kansansairauksia kuten diabetesta, verenpainetautia, astmaa, sepelvaltimotautia ja depressioita hoidetaan potilaan yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan työparityöskentelynä. Potilaan omaa vastuuta sairautensa hoidossa vahvistetaan. Osalle potilaista voidaan osoittaa oma terveysvalmentaja.

Perusterveydenhuollon toimintakokonaisuuden kehittämissuunnitelma vuosille 2008 – 2010 on hyväksytty terveyslautakunnassa 13.8.2008 (§ 145 ). Suunnitelman mukaan perusterveydenhuollossa siirryttiin aluemallista kolmen toimintaprosessin malliin vuonna 2009. Suunnitelman liittyvät konsultaatiokäytännöt ja koulutusohjelmat ovat toteutuneet suunnitelmien mukaan. Resurssien osalta kaikkia suunnitelman tavoitteita ei ole pystytty toteuttamaan. Perusterveydenhuollon toimipisteverkko hyväksyttiin peruspalvelulautakunnassa 30.9.2009 (§ 387). Perusterveydenhuollon kehittämishanketta käsiteltiin lautakunnassa ensimmäisen kerran 21.10.2009 ja Elävät terveysasemat -hankesuunnitelmaa 16.12.2009. Suunniteltua ulkopuolista rahoitusta ei ole toistaiseksi saatu. Tämä on hidastanut hankkeen etenemistä, koska tarvittavaa resursseja sen eteenpäin viemiseksi ei saatu. Terveydenhuoltolain viivästyminen, Alueellisen terveys- ja hyvinvointikyselyn tulosten odottaminen ja Valviran:n kannanotto joidenkin viranomaistehtävien siirtämisen mahdottomuudesta muille kuin virkasuhteessa työskenteleville ovat osaltaan vaikuttaneet asian valmisteluun.

Vuoden 2010 alussa perusterveydenhuollon Ehkäisevää prosessia vahvistettiin vastaamaan paremmin ns. neuvola-asetuksen vaatimia henkilöstömitoituksia. Asetuksen mukainen ehkäisevän terveydenhuollon toimita on kuntaa velvoittavaa vuoden 2011 alusta lukien. Lisäksi omalääkäreiden väestökokoja pienennettiin huhtikuussa 2010 lähemmäksi suositusten mukaisia kokoja. Tällä pyrittiin vastaamaan paremmin väestökohtaiseen palvelutarpeeseen sekä takaamaan potilaille asianmukainen ja riittävä hoito sekä ehkäisemään lääkäreiden uupumusta ja vaihtuvuutta. Uudistuksen jälkeen listakoot vaihtelevat väestöprofiilista riippuen 1800–3000 asukasta/ lääkäri. Tämän järjestelyn seurauksena noin 17 000 turkulaista on tällä hetkellä ilman omalääkäriä. Heidän lääkäripalvelujen tarpeensa on tyydytetty osin ostolääkäreiden, osin omien lääkäreiden ylimääräisinä potilaina ja osin euro-koulutusvaiheen lääkäreiden vastaanottoja hyödyntäen. Hoidontarpeen arviointiin on lisätty resursseja (neljän tilapäisen sairaanhoitajan työpanoksen verran), mutta sairaanhoitajien vastaanottoajoista on ollut edelleen pulaa.

Hoitajien työnkuvaa kehitetään mm. uusimalla verenohennuslääkkeitä tarvitsevien potilaiden hoitoprosessia ja reseptin uusimiskäytäntöjä. Samoin pyritään sairaanhoitajien tavallisen vastaanoton tehokkaampaan käyttöön. Puhelimitse tapahtuvaa toimintamallia kehitetään myös edelleen.

Kehittämishankkeen tavoitteena on perusterveydenhuoltoa vahvistamalla turvata hoidon saatavuus, henkilökunnan saatavuus ja pysyvyys, kehittää toiminnan seurannan ja työn kannustavuuden työkaluja sekä parantaa hoidon kustannusvaikuttavuutta ja hoidon oikea-aikaisuutta. Lisäksi pyritään lisäämään asiakaslähtöisyyttä ja asiakastyytyväisyyttä. Sähköisen asioinnin lisääntyminen helpottaa asiointia ja mahdollistaa itsehoidon lisääntymisen

Kehittämishankkeen elementit ovat:

• erilaisten tuotanto- ja toimintatapojen kokeilu
• terveyshyötymallin käyttöönotto
• sähköisen asioinnin kehittäminen.

1. Erilaisten tuotanto- ja toimintatapojen kokeilu

Erilaisten tuotanto- ja toimintatapojen kokeilu tuottaa arvokasta tietoa perusterveydenhuollon kehittämiseen. Turun terveysasemat tarjoavat mahdollisuuden eri tuotantotapojen vertailuun. Asemien väestöjen rakenne vaihtelee, mutta väestörakenne pystytään kuvaamaan kohtuullisen hyvin rekisteritietojen ja keväällä toteutetun Alueellisen terveys- ja hyvinvointikyselyn perusteella. Tämän vastaukset saadaan käyttöön loppusyksystä. Kullekin asemalle voidaan suunnitella sopiva tuotantotapa asemien väestöjen tarpeiden perusteella. Tuotantotavan määrittelyssä käytetään apuna myös asemien henkilökunnan kokemuksia, mikä tuo arvokasta, kirjaamatonta tietoa ja toisaalta sitouttaa henkilökunnan hankkeeseen sekä lisää työtyytyväisyyttä. Asemilla toteutettavat tuotantomallit voivat vaihdella olemassa olevasta tavasta ulkoistettuun tuotantoon. Omassa toiminnassa voidaan kokeilla paikallisia virka- ja työehtosopimuksia sekä uusia työnjakomalleja, mm. parityöskentelyä tai tiimityöskentelyä. Joillakin asemilla on syytä lisätä sosiaali- ja päihdetyön osaamista terveysasematyöhön. Toiminnan tueksi luodaan uudenlainen kannustinjärjestelmä terveysasemien koko henkilökunnalle. Terveydenhuoltolain tullessa voimaan nykyisen kaltaiselle omalääkäritoiminnalle ei enää ole edellytyksiä, joten siitä luopuminen tullee ajankohtaiseksi keväällä 2011.

Kokeilun on tuotettava vertailtavaa tietoa eri asemien ja tuotanto-/toimintatapojen välillä. Asiakkaiden aseman on oltava yhdenvertainen, palvelujen saatavuuden on oltava kaikilla asemilla vähintään nykytasoa. Tehtävien ja seurantamittareiden on oltava samat. Myös ulkoistettavalla terveysasemalla on oltava käytössään perusterveydenhuollon potilaskertomusjärjestelmä, jotta tietoa saadaan kerättyä kaikilta asemilta yhteneväisesti. Jotta oma toiminta olisi kilpailukykyistä ulkoistetun toiminnan kanssa, olisi oman toiminnan henkilöstöhallinnon oltava nykyistä kevyempää. Hanke edellyttää paikallisten virka- ja työehtosopimusten uusimista, erillisiä suunnitelmia työnjaon mahdollistamiseksi eri työntekijäryhmien välillä sekä yhteistyösopimusta tutkimuslaitoksen kanssa vaikuttavuuden seuraamiseksi. Toiminnan rahoitusperusteiden tulee olla yhdenvertaiset tuotantotavasta riippumatta.

Oman toiminnan kehittämisen mahdolliset kustannusvaikutukset koskien esim. kannustinjärjestelmiä tai paikallisia virka- ja työehtosopimuksia selviävät vasta suunnittelun edetessä, eivätkä ne vaikuta vielä vuoden 2011 talousarvioon.

Sosiaali- ja terveystoimi (ylilääkäri Katariina Korkeila, palvelujohtaja Maisa Kuusela ja tulosaluejohtaja Anne Santalahti) kävi keväällä alustavia neuvotteluja useiden eri palveluntuottajan edustajien kanssa. Tarkoituksena oli kartoittaa palveluntuottajien mahdollisuuksia terveysasemapalveluiden tuottamiseen. Peruspalvelulautakunnan varajäsen Juhani Koistinen ja palvelujohtaja Maisa Kuusela osallistuivat SITRAn järjestämälle opintomatkalle Ruotsiin, Hallandin maakuntaan, jossa tutustuttiin paikalliseen perusterveydenhuollon järjestelmään. Samalla matkalla oli mahdollisuus kuulla myös Oulun ja Lahden terveysasemien ulkoistamiskokemuksista. Helsingin kaupunki on kartoittanut perusteellisesti mahdollisuuksia yhden terveysaseman ulkoistamiseen ja terveyslautakunta päätti kokouksessaan 7.9., että se ei kannata kilpailutuskokeilun käynnistämistä.

Ulkoistamiskokeilun avulla saadaan hyvää vertailutietoa perusterveydenhuollon toiminnasta, joka muiden kaupunkien kokemusten mukaan tuo uusia virikkeitä myös omaan toimintaan. Toisaalta mahdolliset palveluntuottajien vaihdokset kilpailutuskausien välissä estävät hoidon jatkuvuuden. Ruotsissa käytössä oleva ns. Vårdval- perusterveydenhuollon järjestämismalli on tässä suhteessa parempi. Tulevan terveydenhuoltolain esitys potilaan vapaudesta valita oma terveysasemansa tuo omat haasteensa palvelun ulkoistamiseen. Potilaiden valinnanvapauden mahdollisesti aiheuttamat muutokset palveluntuottajan asiakasmäärissä on otettava huomioon maksuperusteissa. Erilaisia ratkaisumalleja tähän ongelmaan etsitään valtakunnallisella tasolla terveydenhoitolain toteuttamista varten. Samoin Valviran lopullinen kannanotto virkalääkäriasiassa vaikuttaa toiminnan järjestämiseen. Mahdollinen kilpailutus on suunniteltava huolella ja siihen on varattava tarvittavat resurssit.

Perusterveydenhuollon omalääkärijärjestelmän ulkopuolelle jääneet asiakkaat muodostavat noin yhden terveysaseman väestöä vastaavan väestön, joka profiililtaan vastaa lähinnä Kirkkotien terveysasemaa. Väestö koostuu pääosin Pansio-Pernon, Hirvensalon ja ruutukaava-alueella lähinnä Aninkaisten mäen alueen asukkaista. Näiden asukkaiden terveysasemapalvelut sopivat kilpailutettavaksi niin, että palveluntuottaja sitoutuu ylläpitämään kahta eri toimipistettä, joista toinen on Pansio-Pernon terveysasema. Kilpailutukseen on syytä sisällyttää kaikki terveysasemapalvelut laboratorio- ja kuvantamistutkimuksineen.

Kilpailutuksessa on otettava huomioon tulevan terveydenhuoltolain tuomat muutokset. Kilpailutuksen valmistelu, seurantamittareiden määrittely ja perusterveydenhuollon henkilökunnan asema, motivointi ja koulutus on turvattava.

Nykyisessä tilanteessa perusterveydenhuollon omalääkärijärjestelmän ulkopuolelle jääneiden kuntalaisten saamat palvelut on toteutettu tavalla, joka edellyttää lisäpanostusta vuonna 2011 tuotantotavasta riippumatta. Tähän on varattu 500.000 euron määräraha vuoden 2011 talousarvioehdotuksessa. Omalääkärijärjestelmän ulkopuolelle jääneiden kuntalaisten perusterveydenhuollon palvelujen järjestäminen edellyttää joka tapauksessa nykyisten kustannusten lisäksi em. määrärahavarausta hoitotakuun turvaamiseksi.

2. Terveyshyötymallin käyttöönotto asemilla

Terveyshyötymalli edesauttaa uuden terveydenhuoltolain tavoitteita kroonisten sairauksien hoidon tehostamiseksi. Malli perustuu hoitosuunnitelmaan, johon kaikki toimijat sitoutuvat, sekä hoitaja-lääkärityöparin käyttöön ja potilaan oman vastuunkannon lisäämiseen. Mallin kulmakiviä ovat hoitosuhteen jatkuvuus ja potilaan aktiivinen ote oman sairautensa hoidossa. Nyt käyttöön otettu Marevan (verenohennuslääke)-hoitaja-malli on yksi osa tällaista toimintamallia. Osalle tämän ryhmän potilaista sairaanhoitaja voi toimia terveysvalmentajana. Tällä toiminnalla on Suomessa Pirkanmaalla TERVA-projektissa saavutettu selvää kustannusvaikuttavuutta ja hoidon laadun paranemista.

Terveyshyötymallin lisäkustannukset 150 000 € on varattu vuoden 2011 talousarvioehdotukseen, ja mallin toteuttamistapa tarkentuu suunnitelman myötä.

3. Sähköisen asioinnin kehittäminen

Turussa on jo vuodesta 2006 kokeiltu sähköistä asiointia mm. kontrolliaikojen ajanvarauksessa ja asiakkaat ovat voineet käydä internet- ja tekstiviestipalvelun avulla keskustelua hoitavan henkilökunnan kanssa. Turku on myös ensimmäisenä maassamme kokeilemassa sähköistä reseptiä erillisessä hankkeessa. Sähköistä asiointia on tarkoitus laajentaa erityisesti siten, että se tukee ja tehostaa toimintaprosesseja ja tullee korvaamaan puhelinasiointia. Asioinnin tulee tapahtua puhtaasti tietotekniikkaa hyödyntäen eikä se saa vaatia henkilökuntaresursseja.

Sähköisen asioinnin kehittämisellä ei ole kustannusvaikutuksia vuoden 2011 talousarvioon.

Yhteenveto

Kehittämishanke mahdollistaa eri tuotanto- ja toimintatapojen, terveyshyötymallin ja sähköisen asioinnin kehittämisen kuntalaisen parhaaksi. Toteutuessaan perusterveydenhuollon kehittämishanke keventää palvelurakennetta. Kehittämishankkeen toteuttaminen edellyttää kuitenkin riittävää panostusta sekä suunnittelun toteuttamiseen että seurantaan. Tämä panostus projektihenkilöstöön on varattu palvelujohdon talousarvioehdotukseen. 

Kehittämishankkeesta vuodelle 2011 aiheutuvat lisäkustannukset ovat yhteensä 770. 000€, josta 650.000€ on varattu perusterveydenhuollon ja 120.000€ palvelujohdon talousarvioehdotukseen vuodelle 2011. Kustannuksista 500.000€ kohdistuu kuitenkin perusterveydenhuollon potilaille tarjoamien palvelujen turvaamiseen kehittämissuunnitelman toteuttamisesta ja tuotantotavasta riippumatta.

Talousarvion laadintaohjeiden mukaan kaikki mahdollisesti talousarviovuonna käyttöön otettavat uudet tilapäiset tai perustettavat vakanssit on mainittava henkilöstösuunnitelmassa ja niiden kustannusvaikutukset kokovuotisesti. Tähän perustuen henkilöstösuunnitelmassa on 5 terveyskeskuslääkärin ja 4 hoitajan vakanssit. Mikäli terveyspalveluja kilpailutetaan esitetyn mukaisesti, ko. vakansseja ei esitetä perustettaviksi. Terveyshyötymallin toteuttamiseksi on esitetty 4 lähihoitajan vakanssin muuttamista sairaanhoitajan vakansseiksi.

Peruspalvelujohtaja Riitta Liuksa 18.9.2010:

EhdotusPeruspalvelulautakunta

• hyväksyy perusterveydenhuollon kehittämishankkeen, jonka elementit ovat:

  erilaisten tuotanto- ja toimintatapojen kokeilu

  terveyshyötymallin käyttöönotto

  sähköisen asioinnin kehittäminen

• valtuuttaa sosiaali- ja terveysviraston valmistelemaan n. 17 000 asukkaan terveysasemapalvelujen kilpailutusta
• valtuuttaa sosiaali- ja terveysviraston valmistelemaan esitystä perusterveydenhuollon henkilöstöhallintoon liittyvien menettelytapojen kehittämiseksi.

PäätösAsia pantiin pöydälle puheenjohtajan ehdotuksesta yksimielisesti.

Asia käsiteltiin §:n 283 jälkeen.