Perusterveydenhuollon palveluiden ostaminen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                Työryhmä

 

                                                                Kaisa Nissinen-Paatsamala, puh.joht.                      Eriksson-Ettala Pirjo

                                                                                    Muurman-Englund Auli

                                                                                    Sannola Päivi

                                                                                    Savunen Leena

                                                                                    Toivari Helmi-Riitta

Loppuraportti                                                     Välilä Joonas

 

SISÄLLYSLUETTELO

 

 

Tiivistelmä ………………………………………………………………………                  3

 

1.Toimeksianto ……………………………………………………………….                  4

 

2.Työskentelytapa…………………………………………………………….                  4

 

3. Muualla käytössä olevien mallien esittely……………………………….                     5

 

3.1. Lahden malli ………………………………………………………………                   5

 

3.2. Tampereen malli ………………………………………………………….                   6

 

3.3. Sisäinen yrittäjyys –toimintamalli ……………………………………….                    6

 

4. Turun toimintamalli ………………………………………………………..                    7

 

5.Kustannusten vertailu ……………………………………………………..                   8

 

6. Lahden ja Tampereen mallien sekä sisäisen yrittäjyyden vertailua … 9

 

7. Pohdinta …………………………………………………………………….                  9

 

8.Johtopäätökset ……………………………………………………………..                 11

 

 

LIITTEET

 

1. Lahden, Tampereen ja Turun perusterveydenhuollon järjestämismallien vertailu

 

2. Turun perusterveydenhuollon kustannukset

 

3. SWOT-analyysi

 

Tiivistelmä

 

Kaupunginvaltuusto edellytti terveystoimen talousarviota vuodelle 2007 hyväksyessään, että terveystoimi selvittää mahdollisuudet yhtä terveysasemaa vastaavan palvelukokonaisuuden ostamiseksi, verrokin aikaansaamiseksi ja muiden kuntien kokemukset vastaavan tyyppisistä järjestelyistä.

 

Perusterveydenhuollon johtoryhmä asetti joulukuussa 2006 selvitystyötä varten työryhmän, jonka puheenjohtajaksi nimettiin ylilääkäri Kaisa Nissinen-Paatsamala ja jäseniksi osastonhoitaja Pirjo Eriksson-Ettala, terveyskeskuslääkäri Auli Muurman-Englund, talouspäällikkö Päivi Sannola, ylihoitaja Leena Savunen ja terveyskeskuslääkäri Helmi-Riitta Toivari. Ryhmän työskentelyyn on osallistunut myös controller Joonas Välilä. Perusterveydenhuollon johtoryhmä edellytti, että selvitys valmistellaan viiden terveyskeskuslääkärin työpanosta vastaavan väestöpohjan perusteella, joka on noin 15 000 asukasta.

 

Selvitystyön aikana ryhmä tutustui Lahden ja Tampereen malleihin ja sisäisen yrittäjyyden toimintamalliin. Lahdessa ja Tampereella perusterveydenhuollon palveluiden ulkoistamisen syynä oli lääkärityövoiman vajaus. Kokeneet terveyskeskuslääkärit hakeutuivat pois kaupungin palveluksesta ja uusia työntekijöitä ei saatu rekrytoiduksi.

 

Lahdessa tarjouskilpailun voittanut MedOne Oy tuottaa perusterveydenhuollon palveluita 50 000 asukkaalle. Lahden kaupungin tiloissa toimiva MedOne Oy tuottaa alueensa asukkaille terveysasemien lääkärien ja hoitajien vastaanottopalvelut ja tämän lisäksi äitiys-, lasten- ja perhesuunnitteluneuvoloiden sekä koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon lääkäripalveluita.

 

Tampereella ulkopuolisena palveluntuottajana toimii Pihlajalinna Oy. Sopimuksen mukaan omissa tiloissaan toimiva Pihlajalinna Oy tuottaa perusterveydenhuollon palveluita 10 000 asukkaalle. Palvelu sisältää lääkäreiden ja hoitajien terveysaseman vastaanottotoiminnan lisäksi äitiys- ja lastenneuvolan, kouluterveydenhuollon ja kotisairaanhoidon lääkäripalveluita.

 

Molemmissa kaupungeissa kuntoutus-, laboratorio-, kuvantamis- ja päivystyspalvelut on jätetty kaupungin omaksi toiminnaksi. Kaupungit hallinnoivat potilastietojärjestelmää. Tartuntatautien valvonta, hoitotarvikejakelu ja muut erityistoiminnot on jätetty kaupunkien omiksi tehtäviksi. Molemmissa kaupungeissa ulkoistamisesta aiheutuvat kustannukset vastaavat oman toiminnan kustannuksia. Työryhmän laskelmien mukaan vertailukaupunkien kustannuksissa ei ole merkittävää eroa Turun terveystoimen tuottamien vastaavien palveluiden kustannuksiin.

 

Mikäli ulkoistaminen toteutetaan työryhmä ehdottaa selvitykseen perustuen, että määritetään palvelukokonaisuus, joka voidaan antaa tarjouskilpailun jälkeen ulkopuolisen toimijan järjestettäväksi. Omana toimintana säilytetään laboratorio- ja kuvantamispalvelut, kuntoutus- ja hoitotarvikepalvelut sekä päivystyspalvelut. Työryhmän mielestä Sisäinen yrittäjyys -toimintamallin positiivisia piirteitä hyödynnettäisiin SoTe-muutoksen yhteydessä koko perusterveydenhuollon toiminnassa.

 

 

 

 

 

Selvitys yhtä terveysasemaa vastaavan palvelukokonaisuuden ostamisesta

 

1.Toimeksianto

 

Turun kaupunginvaltuusto päätti 27.11.2006 talousarviokäsittelyn yhteydessä, että selvitetään mahdollisuudet yhtä terveysasemaa vastaavan palvelukokonaisuuden ostamiseksi, verrokin aikaansaamiseksi ja muiden kuntien kokemukset vastaavan tyyppisistä järjestelyistä. Perusterveydenhuollon johtoryhmä asetti selvitystyötä varten 6-jäsenisen työryhmän, jonka puheenjohtajaksi nimettiin ylilääkäri Kaisa Nissinen-Paatsamala ja jäseniksi osastonhoitaja Pirjo Eriksson-Ettala, terveyskeskuslääkäri Auli Muurman-Englund, talouspäällikkö Päivi Sannola, ylihoitaja Leena Savunen ja terveyskeskuslääkäri Helmi-Riitta Toivari. Myöhemmin ryhmään liittyi myös controller Joonas Välilä. Selvitys tuli valmistella viiden lääkärin työpanosta vastaavan väestöpohjan perusteella. Työryhmän tuli esittää loppuraportti 31.5.2007 mennessä. Toimeksiannon laajuuden takia tehtiin väliraportti 31.5.2007 mennessä ja valmisteluaikaa jatkettiin 4.10.2007 asti.

 

 

2.Työskentelytapa

 

Työryhmä päätti selvittää muiden kuntien kokemuksia palvelukokonaisuuden ostamisesta perehtymällä tarkemmin kahteen toisistaan poikkeavaan, jo käytössä olevan malliin. Lahden kaupunki on ostanut puolet avoterveydenhuollon terveyskeskuspalveluista ulkopuoliselta palvelutuottajalta kilpailuttamalla kaksi terveysasemaansa, joiden yhteinen väestöpohja on noin 50 000 asukasta. Toiset kaksi terveysasemaa hoidetaan omana toimintana. Tarjouskilpailun voittaja MedOne Oy toimii kaupungin omistamissa tiloissa. Tampereen kaupunki on ostanut tarjouskilpailun perusteella 10 000 asukkaan terveyspalvelut Pihlajalinna Oy:ltä, joka toimii omissa tiloissaan.

 

Palveluiden järjestämistavat Lahdessa ja Tampereella poikkeavat toisistaan. Työryhmä kävi tutustumassa sekä Lahden että Tampereen palveluostomalliin. Lahdessa työryhmä tapasi toimialajohtaja Matti Liukon ja hallintoylilääkäri Risto Savilahden ja Tampereella tilaajapäällikkö Erkki Lehtomäen, Pihlajalinna Oy:n toiminnanjohtaja Mikko Wirenin ja Pihlajalinnan lääkäriaseman vastaavan lääkärin Raimo Puustisen. Tämän lisäksi työryhmä tutustui sisäisen yrittäjyyden toimintamalliin Turun kauppakorkeakoulun Yritystoiminnan tutkimus- ja koulutuskeskuksen koulutuspäällikön Sari-Anne Poikkijoen avustuksella.

 

Karjaan kaupunki on ostanut kaikki terveyspalvelunsa Folkhälsanilta siten, että kaupungin palvelukseen on jäänyt vain johtava lääkäri. Työryhmä ei tutustunut tarkemmin ko. järjestämistapaan aikataulusyistä.

 

Kustannusvertailun pohjana päätettiin käyttää Turun Perusterveydenhuollon terveysasemien toimintolaskennan 2005 keskimääräisiä hintoja, joihin tehtiin 3,2 prosentin suuruinen indeksikorotus. Näin hinnat saatiin vastaamaan vuoden 2006 hintatasoa. Lahden hintoina on käytetty vuoden 2006 tilinpäätöstietoja ja Pihlajalinnan hinnat ovat sopimuksen mukaisia hintoja. Eri toimintamallien kustannusten vertailu osoittautui vaikeaksi, koska ostettujen tuotteiden sisällöt poikkesivat toisistaan.

 

 

 

 

 

3.Muualla käytössä olevien mallien esittely

 

3.1.Lahden malli

 

Lahden kaupunki luopui lääkäreiden väestövastuuvirkaehtosopimuksen käytöstä 1990-luvun lopulla. 2000-luvun alkupuolella siirryttiin palvelujen toteuttamisessa ns. hyvinvointimalliin. Organisaatiomuutoksen jälkeen sosiaali- ja terveydenhuollon hallinto koettiin sekavaksi ja vastuualueet olivat epäselvät. Edellä mainitut syyt johtivat kokeneen lääkärityövoiman siirtymiseen pois kaupungin palveluksesta. Seurauksena oli toimintaa halvaannuttava lääkäripula. Pulaa korjattiin aluksi ostolääkäritoiminnalla, mutta siitä kertyneiden suurien kustannusten takia kaupunki päätti kilpailuttaa Keskustan terveysaseman palvelut 1.8.2004 alkaen. Tarjouskilpailun voitti valituskierroksen jälkeen MedOne Oy. Toinen terveysasema siirtyi samalle palvelutuottajalle v. 2005, joten tällä hetkellä ulkoinen palveluntuottaja hoitaa noin 50 % eli 50 000 asukkaan terveyspalvelut. Lopuista palveluista vastaa Lahden kaupunki.

 

Palveluhankintasopimus on voimassa 2+2 vuotta ja koskee lääkäreiden ja sairaanhoitajien vastaanottopalveluita, äitiys-, lasten- ja perhesuunnitteluneuvolan, koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon ja kotihoidon lääkäripalveluita sekä terveysasemalla toimivien terveyskeskusavustajien palveluita. Muu hoitohenkilökunta on kaupungin palveluksessa. Sopimuksen ulkopuolelle jäävät laboratorio-, kuvantamis- ja kuntoutuspalvelut sekä hoitotarvikejakelu ja apuvälinepalvelut. Perusterveydenhuollon päivystyksestä huolehtii Lahden kaupunki. Lahden kaupunki on luovuttanut toimitilat palveluntuottajan käyttöön ja huolehtii omalla kustannuksellaan myös kiinteistö- ja siivouspalveluista sekä laitteista, niiden perushuollosta ja toimintakunnosta. Vastaanottojen yhteydessä tarvittavat hoitotarvikkeet ja suppeaan perusterveydenhuollon lääkevalikoimaan kuuluvat lääkkeet kustantaa MedOne Oy. ATK-toimintaista potilastietojärjestelmää hallinnoi Lahden kaupunki, joka vuokraa työasemat ohjelmistoineen palveluntuottajan käyttöön.

 

Hoitohenkilöstö siirtyi MedOnen palvelukseen vanhoina työntekijöinä. Lahden terveydenhuollon apulaisylilääkäri siirtyi myös MedOne Oy:n palvelukseen ylilääkäriksi. Kaupunki sitoutui antamaan siirtyvälle henkilökunnalle virkavapautta kokeilun ajaksi. Keskustan terveysasemalla työskenteli v. 2006 1 ylilääkäri, 1 ylihoitaja, 9 terveyskeskuslääkäriä, 8 sairaanhoitajaa, 2,5 terveydenhoitajaa, 6,75 terveyskeskusavustajaa ja 0,75 lähettiä. Launeessa toimii 1 apulaisylilääkäri, 1 osastonhoitaja, 10 terveyskeskuslääkäriä, 8 sairaanhoitajaa, 1 terveydenhoitaja, 1 perushoitaja ja 6 terveyskeskusavustajaa. Neuvoloissa, kouluissa ja kotihoidossa työskentelevät kaupungin palveluksessa olevat hoitajat.

 

MedOne Oy tuottaa palvelut tiimimallilla siten, että samaan tiimiin kuuluu useampia lääkäreitä ja hoitajia. Potilas pyritään ohjaamaan mahdollisuuksien mukaan saman ammattihenkilön hoitoon. Varsinainen parityöskentely tiimistä puuttuu, eikä potilas voi valita automaattisesti hoitavaa ammattihenkilöä.

 

Ostosopimuksen mukaisesti MedOne Oy palkkaa itse tarvitsemansa henkilökunnan ja sitoutuu tuottamaan keskustan terveysasemalle 330 tuntia ja Launeen terveysasemalle 315 tuntia lääkärin vastaanottotyötä viikossa. Tämän lisäksi on tuotettava vastaanoton ulkopuolista lääkärityötä Keskustassa 55-59 viikkotuntia ja Launeessa 41 viikkotuntia. Henkilökuntamiehityksen on oltava 100 %. Poikkeuksena on kesäaika, jolloin henkilökuntasupistus saa vastata kaupungin toteuttamaa palveluiden vähentämistä. Palveluntuottaja on velvollinen korvaamaan mahdollisen toimituskatkon sakkomaksulla.

 

 

Ostotoiminnan hinta vastaa Matti Liukon mukaan kaupungin oman toiminnan kustannuksia. Mikäli sopimuksessa mainitut lääkäreiden viikkotyötuntimäärät ylittyvät, korvataan MedOne Oy:lle ylitetyistä tunneista 58,50 - 62,50 euroa riippuen lääkärin pätevyydestä. Esimerkiksi Launeen alueella on hankintasopimuksen mukaan 4 yleislääketieteen erikoislääkäriä, 3 yleislääkärin pätevyyden omaavaa lääkäriä ja 2-3 eurolääkäriä.

 

 

3.2.Tampereen malli

 

Lääkäripulan takia Tampereen kaupunki lisäsi vuonna 2003 perusterveydenhuoltoon 13 lääkärityöpanosta, joista 5 ostettiin ulkopuolisilta toimijoilta yksittäisinä vastaanottokäynteinä kysynnän ruuhkahuippujen ja lomakausien ajaksi. Muun muassa palvelukysynnän syklisyyden takia kokeilu ei onnistunut toivotulla tavalla ja se lopetettiin.

 

Vuonna 2006 Tampere päätti kilpailuttaa 10 000 asukkaan perusterveydenhuollon palveluiden järjestämisen väestövastuisena toimintana. Ehtona oli, että lääkäreillä on oltava yleislääkärin oikeudet ja toimipaikan on sijaittava kaupungin keskustassa. Henkilökuntaresurssiehtoja ei asetettu, mutta sopimuksessa edellytettiin vastaanottotoiminnan lisäksi tuotettavan 30 viikkotuntia oheispalveluita, esim. äitiys- ja lastenneuvolan, kouluterveydenhuollon tai kotisairaanhoidon palveluita. Potilastietojärjestelmänä oli käytettävä Tampereen kaupungin hallinnoimaa Pegasos-potilastietojärjestelmää.

 

Tarjouskilpailuun osallistui kaksi palvelutuottajaa: MedOne Oy ja Pihlajalinna Oy. Kilpailutuksen voitti Pihlajalinna Oy, jonka osakekannasta 20 % omistaa Terveysrahasto Oy. Sopimusaika on 3 toimintavuotta ja 1 optiovuosi. Sopimuksen mukaan palveluntuottaja määrittää itse väestövastuisen perusterveydenhuollon palveluiden järjestämistavan. Koko henkilökunta ja fyysiset tilat laitteistoineen kuuluvat palveluntuottajalle. Toiminta käynnistettiin 2.4.2007.

 

Pihlajalinnan Kehräsaaren terveysasemalla työskentelee 5 lääkäri-hoitajatyöparia, konekirjoittaja ja toistaiseksi 2 muista Pihlajalinnan toiminnoista siirrettyä hoitajaa. Lääkärit ovat yleislääketieteen erikoislääkäreitä ja hoitajat sairaanhoitaja/terveydenhoitajia. Työparit työskentelevät kiinteänä, tasa-arvoisena tiiminä. Potilaat ohjataan vanhoilta lääkäripula-alueilta ja uusilta asuinalueilta Kehräsaareen, jossa he voivat itse valita hoitavan tiiminsä ja tiimi voi vaikuttaa potilaslistansa pituuteen. Pihlajalinnan henkilökunta noudattaa Tampereen kaupungin hyväksymiä hoito-ohjelmia ja -käytäntöjä. Jokainen hoitotiimi hoitaa kerran viikossa iltavastaanottoa ja palveluita on saatavissa myös lauantaisin päiväsaikaan.

 

Tampere maksaa Pihlajalinna Oy:lle vuosimaksun, joka vastaa Erkki Lehtomäen mukaan Tampereen kaupungin omia vastaavasta palvelusta koituvia kustannuksia. Kuntoutus-, laboratorio-, röntgen- ja päivystyspalvelut hoitaa edelleen kaupunki varmistaakseen asukkaiden tasa-arvoisen kohtelun. Myös hoitotarvike- ja apuvälinejakelu on kaupungin omaa toimintaa. Pihlajalinnan palveluksessa olevien lääkäreiden palkka vastaa kaupungin omalääkäreiden palkkatasoa ja hoitajien palkka vastaa virkaehtosopimuksessa määriteltyä osastonhoitajien palkkatasoa. Lisäksi henkilökunnalla on luontoisetuja.

 

 

3.3 Sisäinen yrittäjyys -toimintamalli

 

Työryhmä tutustui sisäisen yrittäjyyden johtamismalliin kutsumalla Turun kauppakorkeakoulun Yritystoiminnan tutkimus- ja koulutuskeskuksen koulutuspäällikön Sari-Anne Poikkijoen kertomaan sisäisestä yrittäjyydestä sekä Turun kauppakorkeakoulun tarjoamasta sisäisen yrittäjyyden valmennusohjelmasta. Työryhmän tarkoituksena oli selvittää, miten sisäinen yrittäjyys voisi soveltua perusterveydenhuollon palveluiden järjestämiseen Turussa. Sisäinen yrittäjyys -toimintamalli voidaan Poikkijoen mukaan toteuttaa myös kuntasektorilla. Turun kauppakorkeakoulun järjestämä valmennusohjelma on toteutettu esimerkiksi syksyllä 2005 Turunmaan sairaalan henkilökunnalle.

 

Sisäisellä yrittäjyydellä tarkoitetaan yksinkertaistaen yrittäjämäistä toimintaa sekä yksityisen että julkisen työnantajan palveluksessa. Sisäisellä yrittäjyydellä pyritään vaikuttamaan toiminnan tehokkuuteen ja muuttamaan organisaation toimintakulttuuria myönteiselle kehitykselle suotuisammaksi. Mallin eettisenä perustana on työntekijöiden voimakas sitouttaminen toimintaan. Toimintatapa edellyttää entistä suuremman vastuun ja sen tuoman päätäntävallan delegoimista ylemmältä johdolta lähiesimiehille. Sisäisesti yritteliäässä työyhteisössä yksilöille annetaankin enemmän mahdollisuuksia vaikuttaa omaan työhönsä, jolloin yksilön työmotivaatio kasvaa. Sisäinen yrittäjyys edellyttää onnistuneen työsuorituksen palkitsemista erilaisten kannustinjärjestelmien avulla. Palkitseminen voi tapahtua rahapalkkioiden lisäksi esimerkiksi koulutuspäivien tai joustavien työaikajärjestelyjen kautta.

 

Sisäisen yrittäjyyden valmennus lähtee alkukartoituksesta, jossa mitataan organisaation sisäisen yrittäjyyden nykytila. Mittaus suoritetaan koko organisaation henkilökunnalle. Mittaristo koostuu johdon toimintaan ja työyhteisön kulttuurin liittyvistä tekijöistä, työskentelyn puitteisiin liittyvistä tekijöistä, yksilön kykyihin ja asenteisiin liittyvistä tekijöistä sekä kunnalliseen päätöksentekokulttuuriin liittyvistä tekijöistä. Organisaation johdolle annetun palautteen perusteella määritellään sisäisen yrittäjyysmallin vaatimat kehittämistarpeet. Tämän jälkeen johto ja henkilöstö yhdessä kokoontuvat pohtimaan keinoja ratkaista todetut ongelmakohteet ja luomaan yhteinen visio tulevaisuudesta. Näin sitoutetaan henkilöstö yhteisiin päämääriin. Seuraavassa vaiheessa henkilöstö yhteistuumin päättää konkreettiset toimenpiteet päämäärien toteuttamiseksi. Paikalla oleva ylempi johto hyväksyy päätökset ja mahdollistaa muutoksen välittömän toteuttamisen.

Poikkijoen mukaan sisäisen yrittäjyyden prosessin läpivieminen voi kestää jopa kaksi vuotta. Poikkijoki arvioi myös, että noin 15 000 asukkaan vastuualueen kokoisen terveysaseman henkilöstölle kohdistettu sisäisen yrittäjyyden ohjelma vie aikaa minimissään puoli vuotta. Lopputulos on kuitenkin parempi, jos prosessin läpiviemiseen voidaan käyttää enemmän aikaa. Hän totesi myös sen, että 15 000 asukasta palveleva terveysasema olisi kooltaan ideaali valmennusohjelman läpiviemiselle.

 

Turun kauppakorkeakoulun järjestämän sisäisen yrittäjyyden valmennusohjelman yhden koulutuspäivän hinta on Poikkijoen mukaan 4000 ja 5000 euron välillä. Yhden terveysaseman tapauksessa koulutuspäiviä kertyisi hänen mukaansa puolen vuoden valmennusprosessissa 6–10 ja noin vuoden ohjelmassa 10–12. Tämän lisäksi sisäisen yrittäjyyden alkukartoituksen kustannukset ovat noin 4000–5000 euroa. Poikkijoen mukaan isoimmat projektit voidaan kuitenkin hinnoitella erikseen koulutuspakettina.

 

 

4.Turun toimintamalli

 

Turun kaupungin perusterveydenhuolto jakaantuu 4 alueeseen, joiden väestömäärä vaihtelee 36 084 - 48 618 asukkaan välillä. Turussa on 14 terveysasemaa, joiden asukasmäärä on terveysasemasta riippuen 2825 – 27 691 turkulaista. Toiminta tuotetaan väestövastuisesti aluemallin pohjalta. Valtakunnallisten Sotkanet-tilastojen mukaan Turun terveystoimen lääkärivastaanoton peittävyys on vuonna 2006 ollut 51,5 %, joka on 5 suurimman kaupungin toiseksi korkein peittävyys. Tampereella vastaava luku on 59,7 %, joka selittyy suuremmalla perusterveydenhuollon lääkärimäärällä.

 

Turussa ongelmaksi on muodostunut etenkin lääkärityövoiman puute, joka on johtanut lääkäripalveluiden ostamiseen ulkopuoliselta tuottajalta (MedOne Oy). Ei-kiireellisiä vastaanottokäyntejä ostettiin myös Suomen Terveystalo Oyj:lta. Yhteensä ulkopuoliselta toimijalta hankittiin vuonna 2006 terveysasemille lääkäripalveluja 48 478 eurolla. Ostolääkärin työnkuvaan kuului pääsääntöisesti vastaanottokäyntien toteuttaminen ja sopimuksesta myös lastenneuvola- ja kouluterveydenhuollon työtä. Ostolääkärit eivät osallistu kehittämistoimintaan, viranomaistehtäviin ja oman vastaanoton ulkopuolisten potilaiden hoitoon liittyvään selvitystyöhön.

 

5.Kustannusten vertailu

 

Lahden kaupungin ostettujen palveluiden kustannuksista ei ollut saatavissa tarkkoja euromääriä, koska tilinpäätöstiedoissa ei terveysasemakohtaisia kustannuksia ollut eritelty eikä tehdyssä ostosopimuksessa mainittu tarjoushintaa. Suullisen tiedonannon mukaan kaupungille koituvat kustannukset olivat samantasoiset kaupungin oman toiminnan kanssa. MedOnen antaman kustannuslaskelman mukaan heidän tuottamiensa palveluiden kustannukset olivat 65,40 – 68,46 euroa asukasta kohti. Summaan ei sisälly tilojen vuokria ja ylläpitokustannuksia, siivousta sekä laitteistojen hankintaa ja huoltoa. MedOne maksaa Lahden kaupungille ATK-laitteista ja -palveluista vuokraa 100 euroa työasemaa kohti kuukaudessa. Oheistoimintojen hoitohenkilökunnan palkkakustannuksista sekä päivystyspalveluista vastaa Lahden kaupunki.

 

Tampereen kaupunki maksaa ensimmäisenä vuonna Pihlajalinna Oy:lle 699 999,90 euroa vuodessa 10 000 asukkaan perusterveydenhuollon lääkäri- ja hoitajavastaanotoista sekä lääkärin oheistoimintoihin käyttämästä 30 viikkotunnista. Pihlajalinna Oy saa käyttöönsä sovitun rahamäärän lisäksi 30 000 euroa päivystyksellisiä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia varten. Summan avulla on tarkoitus vähentää erikoissairaanhoidon päivystyksen käyttöä. Kustannukset jaetaan tasaerissä 12 kuukaudelle. Sopimukseen sisältyvien palveluiden kustannukset ovat 70,30 euroa asukasta kohti sisältäen toimitiloista koituvat kustannukset ja laitteiston hankinnan ja huollon.

 

Lahden ja Tampereen kustannuksien ulkopuolelle jäivät laboratorio- ja kuvantamiskustannukset, kuntoutuspalvelut, hoitotarvikejakelusta ja apuvälineiden hankinnasta koituvat kustannukset. Lahti luovutti MedOne Oy:n käyttöön tarvittavat laitteet vastaten niiden kunnossapidosta ja huolloista, kun taas Tampereella Pihlajalinna Oy hankki tarvittavat laitteet ja vastasi niiden toiminnasta. Potilaskertomusjärjestelmä oli molemmissa malleissa kaupungin hallinnoima. Kansanterveyslain edellyttämät vastaavan lääkärin tehtävät hoitaa palveluiden tilaaja. Päivystyspalveluiden järjestämisestä huolehtii molemmissa vaihtoehdoissa kaupunki.

 

Turun terveystoimessa 15 000 asukkaan perusterveydenhuollon kustannukset ovat keskimäärin 995 056 euroa eli 66,34 euroa asukasta kohden. Tämä summa sisältää avoterveydenhuollon, kouluterveydenhuollon, lastenneuvolan ja äitiysneuvolan palveluiden kustannukset. Summa ei sisällä terveysasemien ulkopuolella työskentelevien hoitajien palkkakustannuksia, laboratorio-, röntgen- ja kuntoutuskustannuksia. Kustannusten vertailukelpoisuuden takia summa ei myöskään sisällä yleishallinnon vyörytyskustannuksia.

 

Erilaisesta laskenta- ja raportointikäytännöstä johtuen kustannusvertailu on haasteellista ja vaatii yksityiskohtaisempaa perehtymistä ja tietoa laskentatavoista. Valitettavasti eksaktin tiedon saaminen tällä aikataululla ei ole ollut mahdollista.

 

 

6.Lahden ja Tampereen mallien sekä sisäisen yrittäjyyden vertailua

 

Molemmissa vertailukaupungeissa toiminnan kustannukset vastasivat keskimäärin kaupungin oman toiminnan kustannuksia, joskin kaupunkien edustajat epäilivät palveluntarjoajien myyneen tuotteen marginaalisella katteella. Pihlajalinna maksaa hoitohenkilökunnalle korkeampaa palkkaa kuin kaupunki, Lahdessa MedOnen työntekijöiden palkkatasosta ei saatu täsmällistä tietoa, mutta oletettavasti se on hieman korkeampi kuin kaupungin omien työntekijöiden palkkataso. Lisäksi MedOne ja Pihlajalinna tarjoaa palkan lisäksi luontaisetuja. Lääkäreiden palkkaus on Tampereella sama kuin kaupungin omalääkäreillä, Lahdessa on ilmeisesti samoin.

 

Tampereella Pihlajalinna Oy:n henkilöstö on koulutetumpaa kuin Lahdessa MedOne Oy:llä. Launeen terveysasemalta keväällä 2007 saadun tiedon mukaan Launeen alueen lääkäreistä suurin osa oli ulkomaalaisia. Historiallisista syistä (lääkärityövoiman vajaus) hoitajien toimenkuva on Lahdessa muodostunut laajemmaksi kuin Turussa. Asiakaslähtöisyys toteutuu paremmin Tampereella, sillä siellä potilas voi vapaasti valita hoitotiiminsä (omalääkäri ja omahoitaja) ja vaihtaa sitä. Potilas listautuu Tampereella selkeästi samalle ammattihenkilölistalle ja hoidon jatkuvuus on parempi kuin Lahdessa, jossa hoitoon osallistuu isompi tiimi eikä saman työntekijän hoitoon aina pääse. Sekä Lahdessa että Tampereella lääkäreiden ja hoitajien vastaanotot näyttävät toimivan hoitotakuun puitteissa.

 

Molemmissa kaupungeissa laboratorio-, kuvantamis- sekä kuntoutuspalvelut oli jätetty ostopalveluiden ulkopuolelle. Syynä oli pelko siitä, että toiminnan kustannuksia ohjattaisiin joko tutkimuspyyntöjä lisäämällä tai vähentämällä. Toisaalta haluttiin turvata tasa-arvoiset terveyspalvelut kaikille kaupunkilaisille. Kummassakaan kaupungissa palveluntuottajalla ei ollut päivystysvelvollisuutta, vaan päivystyspalveluita tuotettiin joko itse tai ostettiin erikseen ulkopuoliselta tuottajalta.

 

Selkeä järjestämistavan ero oli tilajärjestelyissä. Lahdessa toimittiin kaupungilta saaduissa tiloissa ja Tampereella yrittäjä omisti tilat itse. Lahdessa laiteet omisti ja niiden kunnosta huolehti kaupunki, Tampereella Pihlajalinna Oy vastasi laitteista.

 

Lahdessa ostosopimusmalli on ollut käytössä jo vuodesta 2004 alkaen, mutta Pihlajalinna Oy on aloittanut toimintansa Tampereen palvelutuottajana vasta huhtikuussa 2007. Siten Lahden toimintamallista on pidempiaikainen kokemus.

 

Sisäisen yrittäjyyden soveltamista osaksi perusterveydenhuollon toimintatapaa ei ole Varsinais-Suomessa selvitetty kokonaisuutena. Mallia on käytetty Raisiossa johdon toiminnassa, mutta sitä ei ole jalkautettu varsinaiseen terveysasematoimintaan. Turunmaan sairaalassa malli on otettu käyttöön koko toiminnassa. Sisäinen yrittäjyys -malli tuo onnistuneesti toteutettuna lisäarvoa terveysasemien tehokkuuteen ja asiakaspalveluun.

 

 

7.Pohdinta

 

Tulevasta toimintatavasta sovittaessa kannattaa ensin selvittää, mitä toimintoja halutaan pitää omana toimintana. Esimerkiksi ulkopuolisen tahon sitouttaminen valtakunnallisesti sovittujen tutkimus-, raportointi- ja lisärokotustoimintaan lastenneuvola- ja kouluterveydenhuollossa ja vastaanottotoiminnassa voi tuottaa ongelmia. Kaikissa edellä esitetyissä toimintamalleissa ympärivuorokautinen päivystystyö ja – valmiuden ylläpito on jäänyt kaupungin oman henkilökunnan tehtäväksi. Näiden resurssien, samoin kuin katastrofivalmiudesta huolehtiminen kasvattaa erityisesti perusterveydenhuollon oman toiminnan kustannuksia.

 

Pelkän terveysasemalla toteutettavan vastaanottotyön tuottaminen ei anna oikeaa kuvaa toiminnan kannattavuudesta. Kaikenlainen perusterveydenhuollon toiminnan kehitystyö, raporttien kerääminen ja tulkinta jää kaupungin tehtäväksi ja näkyy korkeina työvoimakustannuksina. Erilaiset terveydenhuollon viranomaistehtävät ja virallisten päätösten tekeminen jäävät samoin kaupungin viranhaltijoiden vastuulle. Myös ulkoistetun toiminnan seuranta sitoo terveystoimen johdon työpanosta. Hallinnollinen työ lisääntynee ulkoistamisen myötä, josta esimerkkinä on hammashuollon ostopalveluiden hallinta. Muut viranomaiset tarvitsevat usein perusterveydenhuollon asiantuntemusta ja yhteistyötä omassa toiminnassaan. Tähän työhön joudutaan käyttämään myös tulevaisuudessa kaupungin omaa henkilökuntaa. Nämä tehtävät ovat tulevaisuudessa lisääntymässä. Valtakunnallisestikin on todettu, että terveydenhuoltoon kohdistuvat kantelut ja huomautukset ovat lisääntyneet viime vuosina ja kasvun ennakoidaan jatkuvan edelleen. Kanteluihin ja muistutuksiin vastaaminen on runsaasti hallinnollisia resursseja kuluttavaa ja saattaa johtaa taloudellisiin ja hallinnollisiin sanktioihin. Toiminta olisikin luontevaa jättää perusterveydenhuollon vastaavan lääkärin tehtäväksi ja siten itse kustannettavaksi.

 

Toiminnan ulkoistamista käynnistettäessä on nykyisen lainsäädännön mukaisesti järjestettävä kilpailutus. Tarjouspyynnöstä tulisi mahdollisimman yksityiskohtaisesti ilmetä kilpailutettavan toiminnan sisältö ja ostettujen palveluiden laatukriteerit. Valitun palveluntuottajan edustajan sitouttaminen kaupungin toimintatapaan estää jo ennakolta erimielisyyksien syntymistä. Lahdessa sitouttaminen tapahtui yhden apulaisylilääkärin siirtymisellä kilpailun voittaneeseen yritykseen ylilääkäriksi ja ottamalla hänet mukaan Lahden kaupungin Sosiaali- ja terveysviraston johtoryhmätyöskentelyyn. Matti Liukon mukaan ratkaisu oli onnistunut.

 

Jotta ulkoistetun palvelun onnistumista voitaisiin puolueettomasti arvioida, tulee seuranta-ajan olla riittävän pitkä. Uuden toimintatavan omaksuminen tapahtuu hitaasti, sillä sekä asiakkaiden että yhteistyökumppaneiden on sopeuduttava uuteen toimintaan. Ulkopuolisen palveluntuottajan ei kannata lähteä suuriin investointeihin, mikäli sopimusaika on liian lyhyt. Tämä saattaa karsia hyviä palveluntuottajia pois kilpailutuksesta. Lahdessa ja Tampereella sopimus- ja siihen liittyväksi optioajaksi oli määritelty 4 vuotta.

 

Ulkopuolisen tuottajan ja oman toiminnan tehokkuutta, laatua ja kustannuksia tulisi seurata puolueettomasti. Tampereella Tampereen yliopiston lääketieteellinen tiedekunta on yhteistyössä palveluntuottajan kanssa käynnistänyt seurantatutkimuksen asiasta. Lahdessa tehdään vastaavaa selvitystä Helsingin yliopiston kanssa. Turussa asiaa voitaisiin selvittää Turun kaupungin ja Turun yliopiston Lääketieteellisen tiedekunnan yhteistyönä. Työryhmän mielestä ainakin laboratorio- ja kuvantamistutkimusten, lähetteiden ja tehtyjen suoritteiden määrää sekä ns. muihin toimintoihin kuluvaa aikaa tulisi selvittää toiminnan ajalta.

 

Virkaehtosopimuksen mukaan omalääkärin väestökoon tulisi olla 2000 asukasta. Tällöin hänen tehtäviinsä kuuluu vastaanottotyön lisäksi 7 viikkotuntia oheistoimintoihin käytettävää työtä. Näin laskien Turun terveystoimessa perusterveydenhuollossa tulisi olla 81 omalääkäriä nykyisen 68 sijasta. Turun perusterveydenhuollon lääkäripulan takia yhtä terveysasemaa vastaavan toiminnan ulkoistamisen yhteydessä voidaan tilannetta helpottaa, jos valittu palvelutuottaja aloittaa toiminnan itse palkkaamallaan henkilökunnalla. Tällöin nykytoiminnassa mukana olevalle henkilökunnalle annetaan mahdollisuus siirtyä vapaina oleviin muiden terveysasemien vastaaviin tehtäviin ja näin parantaa palveluiden saatavuutta ja asiakaslähtöisyyttä.

 

Turun terveystoimen yksittäisten terveysasemien toiminnan kustannusten vertailu on ongelmallista, sillä alueiden väestöjen ikärakenne ja sosioekonominen tilanne eroavat toisistaan. Satunnaiset vaihtelut väestön terveydentilassa ja palveluiden käyttötottumuksessa vaikuttavat erityisesti pienempien terveysasemien toimintaan ja kustannuksiin. Tämän takia verrokiksi olisi luonnollista valita 15 000 asukkaan keskimääräiset terveydenhuollon kustannukset Turussa.

 

Poikkijoen mielestä sisäisen yrittäjyyden toiminta-ajatus voisi helpottaa Turun terveydenhuollon henkilöstöpulaa työnkuvan muuttuessa mielekkäämmäksi kokonaisuudeksi, jolloin työntekijöiden työmotivaatio kasvaa. Työntekijöiden toimintavapauden ja -vastuun lisääntyessä organisaatio kevenee ja osaaminen laajenee. Mahdollisuus vaikuttaa omaan työhön lisää työviihtyvyyttä ja monipuolistaa työtä sisällöllisesti.

 

Toimintatavan jalkauttaminen on hidas prosessi ja siitä saatavat hyödyt näkyvät vasta pidemmällä aikavälillä. Sisäinen yrittäjyys -toimintamallin toteuttaminen vaatii runsaasti johdon ja henkilöstön työpanosta sekä ulkopuolisen asiantuntijatahon käyttämistä. Myönteisten tuloksien saaminen edellyttää myös onnistunutta valmennusohjelman läpiviemistä ja toimintakulttuurin muutosta. Uudet työntekijät on perehdytettävä myös sisäiseen yrittäjyyteen.

 

Sisäistä yrittäjyyttä jalkautettaessa julkiseen terveydenhuoltoon on huomioitava ammattiyhdistysliikkeiden perinteisesti vahva rooli julkisessa palvelutuotannossa. Sisäinen yrittäjyys edellyttää joustavaa päätöksentekojärjestelmää, jotta muuttuvat asiakastarpeet voidaan tyydyttää oikea-aikaisesti.

 

Sisäinen yrittäjyys -toimintamalli on tapa parantaa jo olemassa olevan toiminnan tehokkuutta ja työssä viihtymistä. Tällöin myös asiakkaiden palvelu tehostuu ja asiakastyytyväisyys kasvaa. Malli soveltuisi käyttöönotettavaksi vähitellen koko perusterveydenhuollon toiminnassa.

 

 

8.Johtopäätökset

 

Mikäli ulkoistaminen toteutetaan työryhmä ehdottaa selvitykseen perustuen seuraavaa:

 

1.Määritellään yhtä terveysasemaa (noin 15 000 turkulaista) vastaava perusterveydenhuollon palvelukokonaisuus, joka annetaan ulkopuolisen toimijan järjestettäväksi riittävän pitkäksi koeajaksi (esim. 4 vuotta).

 

2.Järjestetään tarjouskilpailu ulkopuolisen palvelutuottajan löytämiseksi.

 

3.Valitaan verrokiksi Turun 15 000 asukkaan keskimääräiset, kilpailutukseen sisältyvät, perusterveydenhuollon terveyspalvelut.

 

4.Säilytetään omana toimintana laboratorio- ja kuvantamispalvelut, kuntoutus- ja hoitotarvikepalvelut, erityistoiminnot ja päivystyspalvelut.

 

5.Aloitetaan neuvottelut esim. Turun yliopiston Lääketieteellisen tiedekunnan yleislääketieteen ja hoitotieteen osaston ja talouslaskentaan perehtyneiden asiantuntijoiden kanssa seurantatutkimuksen järjestämisestä.

 

6.SoTe-muutoksen yhteydessä hyödynnetään Sisäinen yrittäjyys -toimintamallin positiivisia piirteitä perusterveydenhuollon toiminnassa.