Hallintojohtaja Antti Perälä 11.3.2009:

 

Kantelun mukaan terveystoimi otti käyttöön keskeneräisen potilastietojärjestelmän, eikä informoinut asianmukaisesti henkilöstöään päivityksestä ja päivityksen mahdollisesti aiheuttamien käyttöhäiriöiden varalta tehtävistä toimenpiteistä.

 

Pegasos-potilastietojärjestelmässä otettiin maanantaina 15.10.2007 käyttöön versio 8.0, jolla toteutetaan valtakunnallisten kehityshankkeiden (e-resepti ja e-arkisto -hankkeet) edellyttämien muutosten valmistelevia osia sekä sähköisen asioinnin osio. Version vaihtoon liittyen toteutettiin myös Oracle-tietokantaversion päivitys 19.10.2007. Version vaihdot toteutettiin viikonloppuina. Maanantaina 22.10.2007 ilmeni, että auki olevat Pegasos-istunnot toimivat, mutta uusia istuntoja ei pystytty avaamaan. Asia pystyttiin maanantaina korjaamaan. Tiistaina 23.10.2007 ilmeni merkittävä hitausongelma. Tässä vaiheessa TeliaSoneran asiantuntijalta saatiin tieto, että tietokannassa oli ilmennyt ongelmia, minkä vuoksi tietokannan asetuksia oli muutettu ja tilanne näytti korjaantuneen.

 

Keskiviikkona 24.10.2007 klo 8.30 lähtien järjestelmän toiminta heikkeni ja klo 9.30 järjestelmä kaatui. Tällöin 24.10.2007 tilanteen todellinen vakavuus tiedostettiin ja TeliaSoneran, WM-Datan ja Oraclen asiantuntijat hälytettiin TeliaSoneran konesaliin ja eri osapuolten ja terveystoimen asiantuntijat varautuivat selvittämään tietokannan ongelmia tauotta niin kauan, kunnes järjestelmä saadaan stabiiliin tilaan.

 

Pegasos-pääkäyttäjät keskittyivät ohjaamaan käyttäjiä ja kuntalaisille tiedotettiin käyttöhäiriöstä.

 

Palvelimen asetuksia muuttamalla keskiviikkoyön aikana järjestelmä saatiin pysymään käytössä. Ongelman oli aiheuttanut tietokantapalvelimen muistin käsittelyyn liittyvä konfiguraatiovirhe, joka ilmeni vasta kun käyttäjämäärä nousi riittävän suureksi sekä tietokantaversiossa ollut ohjelmavirhe.

 

Järjestelmän kaaduttua 24.10.2007 kello 9.30 terveystoimen Intranettiin laitettiin kello 9.39 ilmoitus, jonka mukaan Pegasos-järjestelmä ei ollut sillä hetkellä käytössä ja vikaa selvitettiin. Seuraava ilmoitus laitettiin Intranettiin kello 9.49 ja sen mukaan Pegasos-tietokanta ajettiin alas ja kaikkia järjestelmään kirjautuneita pyydettiin kirjautumaan ulos järjestelmästä. Kello 10.00 järjestelmän käyttäjille lähetettiin konsoliviesti, jossa ilmoitettiin, ettei järjestelmä ole käytettävissä ja asiasta tiedotetaan kun järjestelmä on taas käyttökunnossa. Intranettiin laitettiin kello 11.01 ote terveystoimen tietojärjestelmän toipumissuunnitelmasta, jossa ohjattiin mm. manuaaliseen kirjaukseen. Terveystoimen yksiköillä oli käytössään myös omia kirjallisia varautumissuunnitelmia. Kello 13.55 lähetettiin ilmoitus, jonka mukaan Pegasos-ohjelman käytön saa aloittaa.

 

Oikeusasiamies on päätöksessään korostanut potilasasiakirjojen merkitystä potilaan hoidon suunnittelun toteutuksen ja seurannan kannalta. Oikeusasiamies ilmoittaa pitävänsä sähköisten potilastietojärjestelmän käyttöhäiriötä ja – katkoksia erittäin ongelmallisina potilaan asianmukaisen hoidon toteutumisen kannalta ja pitää tärkeänä, että terveydenhuollon toimintayksikössä on aina saatavilla etukäteen laaditut asianmukaiset päivitetyt perusteelliset ja riittävän yksityiskohtaiset toimintaohjeet häiriötilanteita varten. Eduskunnan oikeusasiamies katsoo, että nyt kuvatunlaisessa tilanteessa olisi ollut asianmukaista tiedottaa järjestelmän käyttäjille havaitusta ongelmista ja mahdollisista keinoista varautua tuleviin tilanteisiin jo aikaisemmin. Lisäksi oikeusasiamies toteaa, että yksikköjen antamat toimintaohjeet ovat olleet osin vanhentuneita.

 

Oikeusasiamies on päättänyt saattaa käsityksensä asianmukaisen ohjeistuksen puuttumisesta ja oikea-aikaisen tiedottamisen laiminlyönnistä Turun kaupungin peruspalvelulautakunnan, Turun sosiaali- ja terveystoimen sekä terveystoimen silloisten hallintopäällikkö Olavi Rinteen ja tietohuoltopäällikkö Auli Kainulaisen tietoon. Lisäksi eduskunnan oikeusasiamies toteaa, ettei hän käytettävissä olevan selvityksen perusteella katso asiassa muilta osin ilmenneen aihetta epäillä lainvastaista menettelyä tai velvollisuuden laiminlyöntiä.

 

Terveyslautakunta antoi asiasta lausuntonsa 9.4.2008. Siinä edellytettiin, että toimintayksikkökohtaiset varautumisohjelmat tarkistetaan ja täydennetään kevään 2008 kuluessa. Eduskunnan oikeusasiamiehen pyynnöstä esimerkkejä tarkistetuista varautumisohjeista on lähetetty oikeusasiamiehelle ja hän on todennut asian päätöksessään. Vastaisuudessa sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmien vastuuhenkilöiden ja tietoturvavastaavien tulee huolehtia järjestelmien varautumisohjeiden säännöllisestä tarkistamisesta ja ylläpidosta.

 

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus totesi asiasta antamassaan lausunnossa mm, että sen käsityksen mukaan potilastietojärjestelmän käytön estyminen ei estä potilaan hoidon tarpeen arviointia, mutta aikaisemman potilasta koskevan puuttuminen saattaa kuitenkin vaikeuttaa sitä.

 

Oheismateriaali 1              Eduskunnan oikeusasiamiehen päätös

 

Peruspalvelujohtaja Markku Suokas:

 

Ehdotus       Peruspalvelulautakunta päättää merkitä eduskunnan oikeusasiamiehen päätöksen tiedokseen.