Kansliapäällikkö Tuomas Heikkinen, muutosjohtaja Antti Parpo, talousjohtaja Valtteri Mikkola ja kaupunginjohtajan avustaja Pasi Ahola 8.9.2020:

Pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelman mukaisesti Suomessa pyritään toteuttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistus ja perustamaan maakunnat. Uudistuksessa on hallitusohjelman mukaisesti tavoitteena kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille suomalaisille, parantaa palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin ja hillitä kustannusten kasvua.

Pelastustoimen uudistuksen tavoitteena on turvata pelastustoimen palvelujen saatavuus, kattavuus ja laatu myös tulevaisuudessa. Uudistuksen tavoitteena on kehittää ja tukea pelastustoimen valtakunnallista tehokkuutta ja yhdenmukaisuutta. Uudistuksella vastataan pelastustoimen haasteisiin vahvistamalla toimialan valtakunnallisia voimavaroja, kehittämällä toimialan johtamista ja ohjausta sekä tiivistämällä alan toimijoiden yhteistyötä. Tavoitteena on varmistaa myös, että maakuntien pelastuslaitoksilla on mahdollisuus tuottaa ensihoitopalveluja koko maassa ja näin varmistaa jatkossakin pelastustoiminnan ja ensihoidon palvelutuotannon toiminnallinen ja kustannustehokkuus.

Lakiluonnoksissa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu on tarkoitus siirtyä sote-maakunnille 1.1.2023. Hallituksen esitys laeista on tarkoitus lähettää eduskunnan käsiteltäväksi vuoden 2020 lopussa. Ensimmäiset vaalit on tarkoitus pitää 23.1.2022. Lakiluonnoksissa sote-uudistuksen valmistelun toimeenpanovastuu siirtyy kunnilta ja lakisääteisiltä sote-kuntayhtymiltä väliaikaiselle valmistelutoimielimelle vuoden 2021 aikana. Väliaikainen valmistelutoimielin muodostetaan asiantuntijaviranhaltijoista ja se on toimivaltainen siihen asti, kunnes sote-maakuntavaltuusto on valittu.

Sosiaali- ja terveysministeriö, sisäministeriö ja valtiovarainministeriö ovat pyytäneet Turun kaupungilta lausuntoa liitteenä olevasta luonnoksesta hallituksen esitykseksi ja erityisesti arvioimaan edellä kuvattujen tavoitteiden toteutumista ehdotetuilla säännöksillä.

Lausuntopyyntöön on mahdollista vastata sähköisessä lausuntopalvelussa, jossa esitetään kohdennettuja kysymyksiä, tai vaihtoehtoisesti avoimella lausunnolla. Turun kaupungin lausuntoluonnos on valmisteltu siten, että se sisältää koosteen lausunnon keskeisestä sisällöstä sekä vastaukset kohdennettuihin kysymyksiin.

Verrattuna Juha Sipilän hallituksen sote-uudistukseen Marinin hallituksen esitysluonnos ei sisällä sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapautta ja uudistuksesta on rajattu pois ainakin ensimmäisessä vaiheessa muu aluehallinnon uudistaminen. Sote-maakunnille ei tässä vaiheessa esitetä sosiaali- ja terveyspalveluiden ja pelastustoimen järjestämisvastuun lisäksi muita tehtäviä. Maakunnan verotusoikeudesta päätetään myöhemmin erillisselvityksen jälkeen, joka valmistuu vuoden 2020 loppuun mennessä.

Yhteistä nyt käsittelyssä olevan esitysluonnoksen ja Sipilän hallituksen esityksen keskeisissä piirteissä ovat sote-maakuntien hyvin vahva valtion ohjaus sekä sote-maakuntien rahoituksen pääperiaatteet. Myös käsillä olevassa esityksessä uudistuksen kuntiin kohdistuvat taloudelliset vaikutukset ovat hyvin merkittävät.

Siltä osin kuin uudistuksen sisältö ei ole pääpiirteissään muuttunut, on myös Turun kaupungin lausuntoluonnoksen pääpiirteet valmisteltu aiemmin lausutun mukaisesti (Kv 17.10.2016 § 169, Kh 7.11.2016 § 428 ja Kh 3.4.2017 §158).

Turun kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta kävi lähetekeskustelun hallituksen esitysluonnoksesta 2.9.2020 § 321.

Lausuntoluonnoksen keskeinen sisältö

Vaikutukset demokratiaan ja sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuuteen

Pääministeri Juha Sipilän hallituksen sote-uudistuksen kaaduttua monilla alueilla aloitettiin kuntien ja kuntayhtymien yhteinen kehittämistyö palveluketjujen toimivuuden ja palvelujen vaikuttavuuden parantamiseksi. Esimerkiksi Varsinais-Suomessa kehittämistyössä ei keskitytä hallintoon, vaan palveluihin ja toimintatapoihin. On odotettavissa, että tämänkaltaisella työllä saavutettaisiin verrattain nopeasti hyviä vaikutuksia. Nyt lausunnolla olevan esitysluonnoksen mukainen massiivinen hallinnollinen uudistus on omiaan vaarantamaan alueilla tehtävän kehitystyön. Hallinnollisen uudistuksen sijaan kansalaisten yhdenvertaisuus tulisi taata palvelujen sisältöä ohjaavin asetuksin ja muilla kansallisilla ohjeilla.

Esitysluonnoksen mukaan haasteeseen vastattaisiin siirtämällä erittäin merkittävä osa julkista taloutta ja kansalaisten lähipalveluita pois paikallisen demokratian ja itsehallinnon piiristä sekä toteuttamalla ensimmäisenä maailmassa sosiaali- ja terveyspalveluiden täydellinen integraatio. Esitysluonnoksen leimallinen piirre on pyrkimys kansallisen ohjauksen erittäin voimakkaaseen vahvistamiseen ja toisaalta alueellisesti erilaisten ratkaisujen tekeminen nähdään kansalaisten eriarvoisuutta lisäävänä toimintana.

Turun kaupungissa, kuten muissakin kaupungeissa, sosiaali- ja terveyspalveluiden riippuvuussuhteet kaupungin muihin palveluihin, erityisesti sivistys- ja vapaa-aikatoimialojen palveluihin ovat hyvin vahvat. Esitysluonnoksesta ei käy ilmi, miten sosiaali- ja terveyspalveluiden irrottaminen hallinnollisesti toiseen, valtion vahvassa ohjauksessa olevaan organisaatioon parantaisi Turun kaupungin asukkaiden käytettävissä olevaa palvelukokonaisuutta. Kokonaisuutena ei voida sulkea pois riskiä siitä, että uudistus heikentäisi Turun kaupungin ja muiden kaupunkien asukkaiden asemaa palveluiden käyttäjinä.

Esitysluonnoksessa hyvin merkittävä osa paikallista itsehallintoa sekä talouden että toiminnan näkökulmasta siirretään pois kunnallisen itsehallinnon piiristä. Kaupunkien asukkaiden kannalta demokratia väistämättä esityksen toteutuessa heikkenisi.

Esitysluonnoksessa todetaan useasti, että kansallisesta ohjauksesta poikkeava toimintatapa, tai sote-maakuntien toisistaan eriävät toteuttamisratkaisut ovat omiaan lisäämään kansalaisten eriarvoisuutta. Oletus siitä, että itsehallinnolliset alueet tekevät lähtökohtaisesti samanlaisia päätöksiä, on ristiriidassa demokratian vahvistamisen pyrkimyksen kanssa. On todettavissa, että esitetyllä hallinnollisella uudistuksella ei voida taata kansalaisten välistä yhdenvertaisuutta sosiaali- ja terveyspalveluissa. Palvelujen saatavuus ja taso tulevat vaihtelemaan tulevaisuudessakin sote-maakunnittain. Sote-maakunnat päättävät itsenäisesti järjestämiensä palvelujen laadusta, kattavuudesta ja saatavuudesta lainsäädännön asettamissa rajoissa.

Kustannusten kasvun hillinnän näkökulmasta sote-maakuntien vahva valtion taloudellinen ohjaus on perusteltua. Valtion taloudellisesta ohjauksesta seuraa kuitenkin aikaa myöten lisääntyvä poliittinen paine sote-maakuntien taloudellisen itsehallinnon vahvistamiseen ja sote-maakuntaveron tai vastaavan käyttöönottoon. Valtion lainsäädäntöhankkeet ovat kasvattaneet sotekustannuksia ja uusia lakisääteisiä palveluita on lisätty merkittävästi. Pelkästään nyt esitetyllä tuotannon uudelleenjärjestelyllä ei ole mahdollista saavuttaa tavoiteltua kustannussäästöä.

Uuden verotustason käyttöönotto lisäisi väistämättä kansalaisten verotaakkaa. On oletettavaa, että verotaakan kasvusta seuraisi uutta sääntelyä, joka voisi johtaa kuntien taloudellisen autonomian heikentämiseen, käytännössä kunnan verotusoikeuden rajoittamiseen. Demokratian, paikallisen itsehallinnon ja läheisyysperiaatteen näkökulmista tällaista kehityskulkua on kaikissa oloissa ja kaikin keinoin syytä välttää.

Vaikutukset kuntien talouteen

Sote-uudistuksen merkittävin muutos liittyy peruskunnan rahoitusmallissa tapahtuviin muutoksiin; kaikki uudistuksesta aiheutuvat talouden muutosvaikutukset kohdistuvat kuntiin ja kuntatalous toimii näiden muutosvaikutusten tasaajana. Uudistus muuttaa kaikkien kuntien rahoitusmallia ratkaisevasti ja kuntien rahoituksessa tapahtuvia muutoksia voidaan pitää kuntien kannalta vähintään yhtä merkittävinä kuin järjestämisvastuun siirtoa itsehallintoalueille. Lisäksi ne tuovat poikkeuksellista epävarmuutta kuntien tulevien vuosien talouteen tilanteessa, jossa epävarmuus on jo erityisesti koronaviruspandemian johdosta merkittävästi lisääntynyt. 

Uudistuksen yhteydessä tehtävät rahoitusjärjestelmän uudistukset ovat vaikutuksiltaan ristiriitaisia ja tekevät järjestelmästä entistä vaikeaselkoisemman, koska mm. peruspalveluiden valtionosuutta käytetään uudistuksen kustannusvaikutuksen tasaamiseen. Siksi uuden valtionosuusjärjestelmän ja koko kuntien rahoitusjärjestelmän valmistelu on aloitettava heti.

Uudistuksen suurimmat riskit ovat niissä tekijöissä, jotka vaikuttavat kaupungin tulevaisuuden investointikykyyn. Uudistuksessa olisikin välttämätöntä turvata kaupungeille kannusteet toteuttaa vaikuttavaa elinkeinopolitiikkaa. Tämä voidaan varmistaa lopulta vain takaamalla kaupungeille riittävä osuus kaupunkiseuduilla muodostuvasta verotulokasvusta. Lisäksi on huomioitava, että jo ennen ehdotettua uudistusta kaupunkiseutujen on ollut välttämätöntä kasvattaa lainakantaansa asuntotuotantoa ja vetovoimaa lisäävien rakennushankkeiden ja sitä kautta kasvun varmistamiseksi. Tämä kasvava lainakanta jouduttaisiin ehdotetun uudistuksen jälkeen ylläpitämään merkittävästi pienemmällä veropohjalla. 

Esitysluonnoksessa kuntien investointitarpeita ei ole juuri lainkaan tarkasteltu kasvukaupunkien näkökulmasta, mitä voidaan pitää merkittävänä puutteena. Kunnan tehtävänä on edistää asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestää asukkailleen palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla. Kunnille on jäämässä niin perusoikeudellisia kuin elinvoima- ja kilpailukykytehtäviä. Tämän lisäksi kunnat huolehtivat jatkossakin terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä.

Uudistuksen ja sen vaikutusten näkökulmasta on erittäin oleellista huomioida, että sote-uudistus ei aiheuta kasvavien kaupunkien investointitarpeeseen käytännössä lainkaan muutoksia. Tästä huolimatta niiden verotulopohja uudistuksen johdosta kuitenkin puolittuu, jolloin suureksi haasteeksi kaupungeissa muodostuu vuosikatteen pitäminen pidemmällä aikavälillä tasolla, jolla investoinnit kyetään rahoittamaan nykyjärjestelmää vastaavalla tasolla. Ilman tämän merkittävän haasteen korjaamista uudistuksen riskinä on, että se heikentää kaikkien suurten kaupunkien kilpailukykyä ja vaikuttaa tätä kautta koko maan kehitykseen ja hyvinvointiin. 

Esitysluonnoksen tavoitteena on esityksen perustelujen mukaan uudistusta edeltävän kunnan tulorahoitusaseman säilyttäminen mahdollisimman ennallaan. Lähtökohta on teoreettinen, ja sillä on vakavia vaikutuksia kuntien taloudelliseen asemaan. Uudistuksessa kunnista siirrettäisiin sote-maakunnasta pääsääntöisesti yli 50 %:n osuutta kunnan toiminnasta vastaavat sosiaali- ja terveyspalvelut olettaen, että tämä osuus olisi ikään kuin tasapainossa eikä olisi vaikuttanut kunnan mahdolliseen alijäämään. Kunnan velvollisuus tasapainoiseen taloudenpitoon ja muun muassa kertyneiden alijäämien kattamiseen ei uudistuksessa poistu, vaan mahdollinen ja yhä useammassa kunnassa ja kaupungissa ajankohtainen sopeutustarve kohdistuu voimakkaasti varhaiskasvatukseen ja perusopetukseen.

Lisäksi uudistuksessa oletetaan, että kuntaan jäävät toiminnot ja kustannukset ovat muuttuvia ja välittömästi sopeutettavissa. Uudistuksesta seuraa kuntiin uutta sopeutustarvetta, koska muutoksesta aiheutuu muutoskustannuksia eikä toimintaa  tosiasiallisesti pystytä sopeuttamaan uutta tilannetta vastaavaksi.

Esityksen mukaan sote-kustannukset laskettaisiin vuoden 2021 tilinpäätöstietojen ja vuoden 2022 talousarviotietojen perusteella. Keskiarvotiedon käyttöä perustellaan satunnaisvaihtelun tasaamisella. Koronapandemian taloudelliset vaikutukset eivät ulotu vain kuluvaan vuoteen, vaan sillä tulee olemaan lähivuosina merkittävä vaikutus kuntien talouteen, erityisesti kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksiin. Vuoden 2021 ja 2022 tietojen käyttäminen ehdotetun rahoitusmallin pohjana merkitsee koronaepidemian eli satunnaistekijän mukana olemista kuntakohtaisissa sote-kustannuksissa. Sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa koronasta johtuvien hoitojonojen purun kustannuksia siirtyy ainakin vuodelle 2021. Lisäksi erikoissairaanhoidon kuntayhtymät ovat tekemässä merkittävää alijäämää, jotka kuntien tulisi esitysluonnoksen mukaan kattaa ennen uudistuksen voimaantuloa 1.1.2023. Selvää onkin, että sote-maakuntakohtaisissa kustannuksissa tulee olemaan runsaasti satunnaisvaihtelua ja lakiesitystä tulee tältä osin muuttaa.

Lakiehdotusta tulee muuttaa siten, että kunnille korvataan uudistuksesta tosiasiallisesti aiheutuvat kustannukset ja kustannukset tulee huomioida pidemmällä aikavälillä kuin pelkästään uudistuksen voimaantulovuonna.

Sote-maakunnalle siirtyvät kunnista sen järjestämisvastuulle kuuluva irtaimisto. Irtaimisto siirtyy sote-maakuntaan vastikkeetta. Kuntien irtaimistoon sisältyvät myös osakkeet, mikäli osakeyhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen. Osakkeiden siirto ei kuitenkaan koske työterveyshuollon osakkeita. Kuntien irtaimiston siirrosta tulee suorittaa kompensaatiota kunnille.

Kaikesta merkittävästä siirtyvästä omaisuudesta on saatava korvaus ja tässä tulee huomioida myös välilliset vaikutukset (kuntayhtymien investointien rahoitus). Omaisuuden siirtäminen vastikkeetta heikentäisi sekä kunnan että konsernin taseen tunnuslukuja ja kasvattaisi vieraan pääoman kustannuksia.

Lakiluonnoksen mukaan sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien taseeseen kertyneet alijäämät tulee kattaa ennen kuin kuntayhtymät siirretään sote-maakuntaan. Vuoden 2020 koronatilanteen takia sairaanhoitopiireille on muodostumassa lisää alijäämää ja samalla yleinen taloustilanne kunnissa heikkenee. Alijäämien tulee siirtyä sote-maakuntaan, eikä alijäämäkustannuksia voi vyöryttää pelkästään kuntien maksettavaksi.

Kuntien verotusoikeuden rajaaminen edes tilapäisesti voi johtaa merkittävään ja pysyvään asukkaiden itsehallinnon kustannuksia lisäävään sääntelyriskin realisoitumiseen. Sääntelyriski realisoituu, mikäli kunnan veropohjaan nojautuva nykyinen nollariskiominaisuus vaihtuu kohonneeksi riskipainoksi, kun kansainvälisessä sääntelyssä kunnan verokatto tulkitaan kunnan verotuksen perustuslaillisen suojan heikennykseksi.

Uudistuksessa kuntien veropohjaa heikennettäisiin lisäksi leikkaamalla kuntien saamaa osuutta yhteisöveron tuotosta nykytasosta kolmanneksella. Yhteisövero on kunnille merkittävä kasvun kannustin, ja sen kuntaosuuden leikkauksen viesti ja vaikutus on väärä. Yhteisövero-osuuksien leikkaaminen heikentää voimakkaasti Turun kaupungin mahdollisuuksia edistää alueen elinvoimaa pidemmällä aikavälillä, koska vuosittainen kasvu on nykytilannetta pienempää. Turun kaupunki pitää tärkeänä, että kuntien yhteisöveropohjasta leikattava taso määritetään euromääräisenä ja ehdotettua noin 0,6 miljardia euroa matalammaksi.

Kiinteistöveron ottamista verotulon tasauksen piiriin ei voi hyväksyä. Kiinteistövero korvaa kasvavien kaupunkien investointitarpeista aiheutuvia menoja. Kaupunkien investoinnit ovat perusteltuja koko kansantalouden kannalta. Uudessa tilanteessa, jossa kaupunkien elinvoimatehtävien rahoitusmahdollisuudet niukkenevat, esitys on erityisen vahingollinen.

Uudistuksen toteutus

Sote-palvelujen järjestämisvastuun siirtyminen kunnilta ja kuntayhtymistä sote-maakunnille on esitetty lakiluonnoksessa toteutuvan 1.1.2023. Järjestämisvastuun siirto on mahdollista toteuttaa esitetyn aikataulun mukaisesti alueilla, joissa vastuu sote-palvelujen järjestämisestä on jo siirretty maakuntatasoisille sote-kuntayhtymille. Sen sijaan alueilla, joissa päävastuu sote-palvelujen järjestämisestä on yhä hajautetusti kunnilla ja kuntayhtymillä, uudistuksen toimeenpano ei tule onnistumaan esitetyssä aikataulussa. Varsinais-Suomessa sote-palvelujen järjestämisestä vastaa 31 erillistä organisaatiota ja järjestämisvastuun sekä myös julkisen oman tuotannon integroiminen yhteen lyhyellä aikavälillä muodostuu mahdottomaksi.

Sote-uudistuksen toimeenpanossa merkittäviä riskejä ovat 1. aikataulun kireys; 2.muutoksen läpiviemiseksi tarkoitetun rahoituksen riittämättömyys ja 3. muutosvaiheessa laadittavien sopimusten määräaikaisuus. Rahoituksen riittämättömyydellä tarkoitetaan tässä yhteydessä muutoskustannusten rahoitusta sekä kunnille että perustettavalla sote-maakunnalle.

Sote-palvelujen järjestämisvastuun siirtoon liittyvä hallinnollinen valmistelu ja päätöksenteko tulee toteuttaa pääsääntöisesti sen jälkeen, kun sote-maakunnalla on demokraattisesti valitut päättäjät ja toimivaltainen virkamiesjohto. Mikäli muutosvaiheen riskejä ei oteta huomioon, on odotettavaa, että osassa sote-maakuntia palvelujen järjestäminen ja palvelutuotanto muutosvaiheessa vaarantuu. Riski on vakava ja lainsäätäjän tulee ottaa tämä huomioon.

Liite 1Turun kaupungin lausunto

Oheismateriaali 1Lausuntopyyntö

Oheismateriaali 2Lakiluonnokset

Kaupunginhallituksen ehdotus

Kaupunginvaltuusto päättää antaa liitteen 1 mukaisen Turun kaupungin lausunnon.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.