LOMAKE PALKAN TAKAISINPERINTÄÄN TARVITTAVIEN TIETOJEN ANTAMISEKSI

(laki kunnallisesta viranhaltijasta 11 luku 56 § ja työsopimuslaki 2 luku 17 §)

Toimiala

Perusyksikkö

Työntekijä/viranhaltija, jota asia koskee

Syntymäaika

Tehtävänimike

Vakanssinumero

virkasuhde

työsopimussuhde

Työntekijän/viranhaltijan kotiosoite

Huollettavien lukumäärä:

Huollettaviksi katsotaan elatuksen varassa oleva avio- tai avopuoliso ja samassa taloudessa asuvat omat ja puolison alaikäiset lapset sekä ottolapset, jos puolison tai lapsen omat kuukausittaiset nettotulot ovat enintään ulosottokaaren mukaisen suojaosuuden verran (v. 2017 672,30 euroa). Lisätietoja www.oikeus.fi/ulosotto/fi/

Muualta saatu/ saatava nettotulo euroina sinä palkanmaksukuukautena, johon takaisinperintä kohdistuu:

Lomakkeen oheen on liitettävä tosite/ tositteet yllä ilmoitetuista nettotuloista. Liitteiden kpl-määrä:

Nettotuloina huomioidaan muualta saatu palkka, eläke, työttömyyskorvaus ja äitiyspäiväraha. Myös lomarahat, luontoisedut, provisiot ja erilaiset palkkiot ovat palkkatuloa. Sosiaaliavustukset ja -tuet, kuten asumistuki ja lapsilisät eivät ole tässä tarkoitettuja tuloja.

Muualta saatava nettotulo euroina ensimmäistä takaisinperintäkuukautta seuraavina kuukausina. Tieto tarvitaan silloin, kun ensimmäinen takaisinperittävä palkka ei riitä koko takaisinperittävänä olevan saatavan kuittaamiseen.

Lomakkeen oheen on liitettävä tosite/ tositteet seuraavien kuukausien nettotuloista. Liitteiden kpl-määrä:

En vaadi erillistä takaisinperintäpäätöstä ja suostun, että Sarastia Oy suorittaa ulosottokaaren suojaosuuden huomioiden takaisinperinnän kuittaamalla

palkastani

muulla tavoin miten       (esim. lomakorvauksesta)

Vaadin erillisen takaisinperintäpäätöksen

Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja ilmoitan Sarastia Oy:lle, mikäli antamani tiedot muuttuvat takaisinperinnän aikana (esim. huollettavien lukumäärä vähenee tai nettotulot suurenevat)

Tahallisesta väärien tietojen antamisesta voi joutua rikosoikeudelliseen vastuuseen (RL 36 luku).

Paikka, aika ja allekirjoitus

Paikka       Päivämäärä      

Allekirjoitus

_________________________________________      

Nimen selvennys