Lausuntopyyntökysely 03.11.2017
Ohjeet:
Sähköisessä kyselylomakkeessa voi liikkua edestakaisin painamalla Edellinen- tai Seuraava -painikkeita. Kysely on mahdollista lähettää vastaamatta kaikkiin kysymyksiin, mutta osa kysymyksistä on merkitty pakollisiksi. Mahdolliset kysymyksiin annetut perustelut huomioidaan vastauksia analysoitaessa. Kyselyssä on runsaasti vastaustilaa lausujien vapaamuotoisille kommenteille. Vastauksia on mahdollista muokata ennen kyselylomakkeen lähettämistä. Kyselyn voi tarvittaessa keskeyttää painamalla Keskeytä-painiketta ja jatkaa vastaamista myöhemmin. Keskeytä-painikkeesta kysely vie automaattisesti sivulle, jossa on linkki jatkettavaan kyselyyn. Sivulla voi myös lähettää linkin sähköpostiisi. Viimeisen kysymyksen lopussa on Yhteenveto-painike, josta pääset tarkastelemaan laatimiasi vastauksia. Yhteenvetosivulta pääset muokkaamaan (Muokkaa vastauksia -painike) ja tulostamaan (Tulosta-painike) kyselyn. Tämän jälkeen kysely pitää vielä lähettää.
Vastauksien lähetys: Kun kyselyyn vastaaminen on valmis, paina kyselylomakkeen yhteenvetosivun lopussa olevaa Valmis-painiketta. Lähettämisen jälkeen kyselyvastausta ei ole enää mahdollista täydentää tai muokata.
Sähköpostin liitteenä on mukana tekstitiedostoversio, jota voi käyttää lausuntopyynnön käsittelyn helpottamiseksi. Toimielimen käsittelyssä voidaan noudattaa esimerkiksi menettelyä, jossa lausuntoa työstetään tekstitiedostomuotoisena ja käsittelyn lopuksi tekstitiedostoon laaditut vastaukset syötetään kyselyyn.
Lausunnot pyydetään toimittamaan sosiaali- ja terveysministeriöön 15.12.2017 klo 16.15 mennessä. Annetut vastaukset ovat julkisia. Lausuntoyhteenvedossa otetaan huomioon vain määräaikaan mennessä saapuneet lausunnot.
Sähköisen kyselyn Internet-osoite: https://www.webropolsurveys.comxxxx
Lisätietoja lausuntopyynnöstä antavat:
Osastopäällikkö ylijohtaja Kirsi Varhila, p. 02951 63338, s-posti kirsi.varhila@stm.fi
Hallitusneuvos Pirjo Kainulainen, p. 02951 63092, s-posti pirjo.kainulainen@stm.fi
Hallitusneuvos Pekka Järvinen, p. 02951 63367, s-posti pekka.jarvinen@stm.fi
Hallitussihteeri Maria Porko, p. 02951 63417, s-posti maria.porko@stm.fi
Kyselyn tekniseen toteutukseen liittyvät kysymykset:
Suunnittelija Henriikka Tammes, p. 02951 63182, s-posti henriikka.tammes@stm.fi
Projektisihteeri Jaana Aho, p. 02951 63395, s-posti jaana.aho@stm.fi
Osastosihteeri Maria Outinen, p. 02951 63589, s-posti maria.outinen@stm.fi
TAUSTATIEDOT
Vastaajatahon virallinen nimi Turun kaupunki
Vastauksen kirjanneen henkilön nimi
Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot
Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä
Toimielimen nimi
Onko vastaaja*
kunta X
sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä tai yhteistoiminta-alue
sairaanhoitopiiri
maakunnan liitto
muu kuntayhtymä tai kuntien yhteistoimintaelin
valtion viranomainen
järjestö
yksityinen palveluntuottaja
joku muu
Kysymykset
Kysymyksiä valinnanvapauslain tavoitteista
Kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvien kustannuksien kasvua 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä. Valinnanvapauslain tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen.
1. Voidaanko ehdotetulla valinnanvapauslailla osaltaan kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Yhdenvertaisuuden näkökulmasta sote-palvelujen valinnanvapauden vaikutuksia voidaan pitää kaksisuuntaisena. Yhtäältä tuottajien rajallisuus kaventaa valinnanvapauden mahdollisuuksia väestöpohjaltaan pienillä paikkakunnilla ja alueilla ja aiheuttaa näin ollen valinnanvapauden kautta ilmenevää eriarvoisuutta. Palvelujen saatavuus vähäisen valinnanvapauden alueilla on sen sijaan turvattu lainsäädännössä liikelaitoksen velvoitteella järjestää palvelut sinne, missä palveluita ei ole markkinaehtoisesti riittävästi tarjolla. Jos mahdollisuus valinnanvapauteen tulee olemaankin osin rajoittunutta, voidaan toisaalta odottaa, että yhdenvertaisuus todennäköisesti lisääntyy palvelujen saatavuuden näkökulmasta. On odotettavaa, että markkinoilla palveluntuottajina voivat säilyä vain sellaiset tuottajat, jotka kykenevät vastaamaan nopeasti asiakkaidensa palvelutarpeisiin. Näin ollen nykyinen palvelujen saannin kestoon perustuva eriarvoisuus sote-järjestelmässä mitä ilmeisemmin vähenee.
Muodostuva monituottajamalli tuonee haasteita eri palveluiden yhteensovittamiselle. Sosiaalihuollon asiakkaiden osalta saatavuus ei välttämättä toteudu. Sote-keskuksissa tuotettu palveluneuvonta- ja ohjaus johtanee kuitenkin siihen, että asiakkaat joudutaan ohjaamaan liikelaitokseen, jossa sosiaalityö virkavastuulla tehtävine päätöksineen toteutetaan.
Valinnanvapauden on kritisoitu kohdistuvan esitetyssä mallissa ns. perusterveiden ”normiasiakkaiden” kautta, mutta vaikeasti palvelutarpeeltaan hahmottuvien ja paljon erilaista palvelua tarvitsevien asiakkaiden kohdalta arviointi on vaikeaa, erityisesti sosiaali-palveluissa.
2. Edistääkö valinnanvapauslakiluonnos tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Asiakkaiden valinnanvapaus ja oma vaikutusvalta palveluihin kasvaa sote-uudistuksessa. Epäselväksi kuitenkin jää, edistääkö uudistus vaikutusmahdollisuuksia aina tarkoituksenmukaisella, asiakkaalle terveys- ja hyvinvointihyötyä tuottavalla tavalla.
Asiakkaalla on oikeus valita liikelaitoksen yksikkö ja sote-keskus. Lisäksi asiakkaan omaa valinnanvapautta edistetään, henkilökohtaisella budjetilla ja asiakassetelillä. Vaikutusmahdollisuuden omiin palveluihin on kuitenkin rajattua. Maakunnan oikeus säädellä palvelusta maksettuja korvauksia rajoittaa asiakkaiden mahdollisuuksia vaikuttaa rajoittamattomasti saadun palvelun sisältöön. Asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet rajoittuvat palveluntuottajan valintaan. Päätöksen palvelujen saannista tekee yhä palveluntuottaja ja viranomainen. Palveluohjauksella varmistetaan asiakkaan kuuleminen.
Asiakkaiden vaikutusmahdollisuuksien rajallisuuden sisällyttäminen valinnanvapauteen on välttämätöntä palvelujen kokonaiskustannusten hillinnän näkökulmasta. Palvelujen saannin tulee jatkossakin perustua palvelujen tarpeeseen ja objektiiviseen palvelutarpeen arvioon. Julkinen talous ei kestä palvelujärjestelmää, joka perustuu vahvasti asiakkaiden toiveisiin.
Valinnanvapausmalli on kokonaisuutena vaikeaselkoinen ja edellyttää asiakkaalta kykyä arvioida omaa palveluntarvetta, verrata sitä tarjolla oleviin palveluvaihtoehtoihin ja hakeutua palveluihin. Malli ei sovellu kaikille asiakasryhmille ja voi päinvastoin lisätä eikä vähentää hyvinvointi- ja terveyseroja.
3. Antaako lakiluonnos asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Valinnanvapaus toteutuu lakiluonnoksessa laajasti. On kuitenkin selvää, että valinnanvapauden mahdollisuudet kapenevat, mitä harvaan asutummasta alueesta on kysymys. Palvelut keskittyvät kasvukeskuksiin, jossa on riittävästi palvelujen kysyntää. Tästä syystä valinnanvapaus toteutuu todennäköisesti vain rajallisesti maaseutumaisilla alueilla. Tilanne ei kuitenkaan oleellisesti poikkea nykyisestä, sillä jo nyt kaupungeissa on tarjolla maaseutua enemmän niin julkisia kuin yksityisiäkin palveluita. Valinnanvapaus teoriassa toteutuu koko Suomessa, mutta valinnanvapauden ehtona on, että asiakkaan on tarvittaessa haettava valitsemansa palvelu omaa kotikuntaansa kauempaa. Valinnanvapaus myös lähtökohtaisesti antaa asiakkaalle nykyistä paremman mahdollisuuden määritellä itselle sopiva palveluntuottaja. Henkilökohtaisella budjetilla asiakkaalla on joiltakin osin mahdollista vaikuttaa myös siihen, mitä palveluja hän käyttää.
Kaksikielisessä maakunnassa tulee huolehtia myös siitä, että maakunnan asukkailla on mahdollisuus valita sote-keskuspalvelut, asiantuntijapalvelut ja henkilökohtaisella budjetilla rahoitettavat palvelut tuotettavaksi äidinkielensä mukaisesti suomen tai ruotsin kielellä.
Kaikki asiakkaat eivät kykene tekemään valintaa sopivasta palvelusta. Esitettävä kokonaisuus on palveluiden käyttäjän kannalta vaikeaselkoinen ja monet asiakkaat tulevat tarvitsemaan ohjausta pystyäkseen valitsemaan itselle parhaiten sopivia palveluita. Tällaisissa tilanteissa maakunta varmistaa riittävällä palvelunohjauksella asiakkaalle riittävien palvelujen saannin.
Valinnanvapauslain 5 § velvoitetaan maakunnan liikelaitos, sote-keskus ja suunhoidon yksikkö laatimaan asiakkaalle asiakassuunnitelma, jota muidenkin tuottajien kuin maakunnan liikelaitoksen on noudatettava. Asiakassuunnitelmalla varmistetaan, että paljon erilaisia sote-palveluita käyttävien palvelut ovat asiakkaan käytettävissä. Lainsäädäntöluonnokset asiakkaan puolesta asioinnista vähentää osaltaan tukea tarvitsevien asiakkaiden valintaongelmaa.
Lakiluonnoksessa on säännökset maakunnan velvollisuudesta ohjata tarvittaessa asiakkaan/potilaan valintoja tehdessään ja etenkin syrjäytymisvaarassa olevia sekä toimintakyvyltään alentuneita ja sairaita. Vaikka asiakas olisi kykenevä tekemään vertailua ja valintaa, täytyy vertailun olla tarpeeksi helppoa, eli kriteereitä jotka kertovat laadusta ym. täytyy olla helposti asiakkaan saatavilla valintatilanteen helpottamiseksi. Tämä asettaa suuria haasteita palveluohjaukselle ja asiakasneuvonnalle. Lisäksi vertailutiedon tuottaminen ja viestintä ovat tärkeässä asemassa.
4. Jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita, toteutuuko lakiluonnoksen perusteella asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteen sovitettuja palveluja?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Valinnanvapauslain 5 § edellytetään, että liikelaitos, sote-keskus ja suunhoidon yksikkö huolehtivat siitä, että asiakkaalle laaditaan asiakassuunnitelma, jota myös muiden tuottajien on noudatettava. Suoran valinnan palveluntuottaja ei voi kuitenkaan tehdä sellaista asiakassuunnitelmaa, johon sisältyy muita kuin suoran valinnan piiriin kuuluvia palveluita. Mikäli sote-keskuksen asiakkaalla on palvelutarpeen perusteella tarve muihin liikelaitoksen järjestämisvastuun piiriin kuuluviin palveluihin, tulee asiakassuunnitelma tehdä liikelaitoksessa. Pykälässä 34 todetaan, että maakunnan liikelaitoksella on kokonaisvastuu asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laadinnasta, huolimatta siitä, että esim. sote-keskuksessa on jo asiakassuunnitelma tehty. Lähtökohtaisesti lakiluonnos on kirjoitettu siten, että asiakkailla on edellytykset palveluohjauksen kautta saada yhteensovitettuja palveluita.
Asiakassuunnitelman on tarkoitus olla keskeinen palvelujen integraation väline. Maakunta viime kädessä vastaa suunnitelman teosta, mutta myös sote-keskus voi osallistua sen laatimiseen.
Asiakassuunnitelman juridinen asema sen velvoittavuuden osalta on ongelmallinen. Ohjaava vaikutus on ilmeinen, mutta asiakkaalla on kuitenkin oikeus tiettyihin palveluihin esim. subjektiiviset oikeudet. Asiakassuunnitelma ei ole hallinnollinen päätös, josta olisi muutoksenhakuoikeus. Toisaalta asiakassuunnitelmien laatiminen sote-keskuksessa ja liikelaitoksessa johtanee päällekkäiseen työhön. Monista eri tuottajista koostuva järjestelmä vaikeuttaa palveluiden hyvää yhteensovittamista, vaikka asiakkaalla onkin asiakassuunnitelma.
Palveluohjaus muotoutuu valinnanvapauslainsäädännössä maakunnalle vaikeaksi kokonaisuudeksi hallita. Palveluohjauksen vaikutukset maakuntatalouteen ovat merkittävät. Asiakassuunnitelmien yhteydessä tehdään palvelupäätöksiä, jotka erityisesti sosiaalipalvelujen osalta voivat olla vaikutuksiltaan pitkäkestoisia ja kustannuksiltaan erittäin suuria. Lakiluonnoksessa palveluohjauksessa viimesijainen vastuu on annettu liikelaitokselle.
Järjestämisvastuussa olevalla maakunnalla tulee kuitenkin olla keinot puuttua liikelaitoksen palveluohjaukseen, mikäli liikelaitoksen palveluohjaus ei toteuta maakunnan asettamia tavoitteita. Lainsäädäntöön tulee kirjata, että järjestäjä voi viimekädessä puuttua liikelaitoksen harjoittamaan palveluohjaukseen myös operatiivisemmalla tasolla, mikäli liikelaitoksen kokonaisvastuu palveluohjauksesta ei noudata maakunnan asettamia vaatimuksia. Lakiin kirjattu liikelaitoksen vastuun viimesijaisuus heikentää palvelujen järjestäjän eli maakunnan mahdollisuuksia puuttua ongelmatilanteissa palveluohjauksen kokonaisuuteen. Ongelmia voi ilmetä, mikäli liikelaitoksen palveluohjaus on kiinnitetty suoraan palvelutuotantoon ja kokonaisuutta ohjataan tuotannon ehdoin. Tuottajalähtöinen integroitu valinnanvapauden palvelumalli ei ole toivottava. Lakiluonnoksen mukaisesti toteutettava palveluohjaus ei takaa maakunnan järjestäjälle ja palvelujen rahoittajalle riittävää operatiivista toimivaltaa puuttua liikelaitoksen suorittamaan palveluohjaukseen. Maakunnan järjestäjäorganisaation asema palveluohjauksessa on turvattava aikaisempaa selvemmin lainsäädännön tasolla.
5. Turvaako lakiluonnos palvelujen horisontaalisen ja vertikaalisen integraation?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen, monituottajamalli sekä valinnanvapauspalveluiden vieminen markkinoille on rakenne, joka ei itsessään tue integraatiota. Tästä syystä lakiluonnoksessa on lukuisia säännöksiä ongelman korjaamiseksi. Tällaisia ovat esimerkiksi säännökset maakunnan liikelaitosten ja sote-keskusten yhteistyövelvoitteista, vastuusta palveluiden yhteensovittamisessa, erilaisten konsultaatiopalveluiden antamisesta suoran valinnan palveluiden yhteydessä, valinnanvapauspalveluiden käyttöön liittyvästä ohjauksesta, neuvonnasta ja tuesta, asiakassuunnitelmista, sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä annettavista maakunnan liikelaitoksen palveluista, palveluntuottajille asetettavista ehdoista, sopimuksista, raportoinnista ja valvonnasta.
Laki mahdollistaa ja jopa edellyttää palveluintegraation huomioimista palvelujen järjestämisessä ja tuotannossa. Palveluintegraatio on tulevaisuudessa ennen kaikkea hyvää yhteistyötä, jonka perustana on asiakas- ja potilastiedon nykyistä vapaampi liikkuvuus ja hyödynnettävyys. Sote-uudistuksessa palveluintegraatiolla tarkoitetaan toiminnallista integraatiota, jossa palvelut tuotetaan saumattomasti hyvässä yhteistyössä eri palvelujen tuottajien kesken. Toiminnallisessa integraatiossa asiakastieto liikkuu sähköisesti asiakkaan mukana ja palvelut perustuvat, ainakin joissakin tilanteissa, asiakkaalle tehtyyn palvelusuunnitelmaan. Tämä toiminnallinen integraatio on toteutettavissa mm. asiakassuunnitelman kautta. Asiakassuunnitelma voi puolestaan rakentua niin horisontaaliseen kuin vertikaaliseenkin integraatioon. Sote-keskusten palveluvalikoiman laajentaminen myös erikoispalveluihin syventää palvelujen vertikaalista integraatiota verrattuna mm. nykytilanteeseen, jossa terveyskeskuksissa ei useinkaan saa muita kuin perustason palveluita
Vuoden alussa on ollut lausunnolla uusi laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä.
Lakiin ehdotettavat muutokset luovat edellytykset valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttöönotolle sosiaalihuollossa sekä asiakastiedon joustavalle käsittelylle sosiaali- ja terveydenhuollossa. Lakiehdotus sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmäuudistuksen kannalta tarpeelliset tiedonhallintaa koskevat säännökset.
Esityksessä ehdotetaan valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen sisällön laajentamista siten, että kyseisiin palveluihin voidaan tallentaa asiakasasiakirjojen lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen, ohjaukseen, valvontaan, toiminnan arviointiin, kehittämiseen ja tiedonhallintaan liittyviä tietoja tai asiakirjoja sekä hyvinvointitietoa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastiedot tallennettaisiin yhteen asiakasrekisteriin. Asiakastietojen käsittely perustuisi esitettävään lainsäädäntöön, asiakas- ja hoitosuhteeseen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilölle työtehtävien mukaisesti annettuihin käyttöoikeuksiin sekä asiakkaan antamaan suostumukseen ja kielto-oikeuteen.
Hallitus on niin ikään antanut esityksen, jonka tavoitteena on, että jatkossa sosiaali- ja terveydenhuollossa tallennettuja asiakastietoja voitaisiin käyttää mahdollisimman joustavasti ja turvallisesti erilaisissa laissa sallituissa käyttötarkoituksissa. Lakimuutosten myötä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietoja sekä muita terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä henkilötietoja voitaisiin käyttää aiempaa laajemmin muussakin kuin siinä ensisijaisessa käyttötarkoituksessa, jonka vuoksi ne on alun perin tallennettu (nk. toissijainen käyttö). Nykyään tietoja voidaan käyttää laissa säädetyin edellytyksin tieteellisessä tutkimuksessa, tilastoinnissa, viranomaisohjauksessa ja -valvonnassa sekä viranomaisten suunnittelu- ja selvitystehtävissä. Uusina tulisivat opetus, tietojohtaminen sekä kehittämis- ja innovaatiotoiminta.
Tietojohtaminen, tiedon liikuteltavuus ja käytettävyys palvelutuotannossa ja palvelujen järjestämisessä ovat käytännössä edellytys valinnanvapauden toimeenpanossa. Näin ollen kaikkien edellä mainittujen esitysten tulisi olla käsittelyssä samanaikaisesti.
Valinnanvapauslakiluonnoksen mukaan julkiset palvelut eivät enää muodosta rakenteellisesti ehyttä kokonaisuutta. Ennaltaehkäisevien palvelujen osalta palvelujen rakenteellinen hajaannus ilmenee ehkä selkeimmin lasten ja nuorten palveluissa. Lakiluonnosten mukaan valinnanvapauden ulkopuolelle jäävät opiskelija- ja kouluterveydenhuolto. Lastensuojelupalveluissa merkittävin vastuu jää liikelaitokselle. Sote-keskuksissa on kuitenkin kannustettu perhekeskusmalliseen työ- ja toimintatapaan. Riski palvelujen lasten ja perheiden palvelujen pirstaloitumiseen on suuri.
Lasten ja nuorten palvelujen lisäksi hajaantumista tapahtuu tai hajaantuminen oikeastaan säilyy työikäisten palveluissa. Merkittävä osa työikäisistä kuuluu jatkossakin työterveyshuollon piiriin, joka jää valinnanvapausjärjestelmän rinnakkaisjärjestelmäksi. Rinnakkaisjärjestelmät synnyttävät käytännössä työterveyshuollon asiakkaille kaksinkertaisen korvausperusteen, yhden korvausperusteen sote-keskuksiin sekä toisen korvausperusteen työterveyshuoltoon. Tämän päällekkäisen rahoituksen välttämiseksi työterveyshuollon asiakkaista saamaa korvausta sote-keskuksille tulee oleellisesti pienentää tai vaihtoehtoisesti työterveyshuollon sisältöä tulee voimakkaasti siirtää pois sairaudenhoidosta kohti ennaltaehkäiseviä palveluita.
Ikääntyneiden palveluiden osalta integraatiohaaste syntyy siitä hetkestä, jolloin sote-keskuksesta ohjaudutaan liikelaitokseen palvelutarpeen arviointiin. Tämän täytyy tapahtua riittävän varhaisessa vaiheessa ja tälle täytyy löytyä yhteiset toimintatavat. Tämä edellyttää järjestäjätaholta vahvaa ohjausta, joka puolestaan on edellä mainitun tiedolla johtamisen haaste.
6. Antaako esitys maakunnille riittävät edellytykset järjestämisvastuun toteuttamiseen?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Lakiluonnos antaa raamit valinnanvapauden toteuttamiselle, mutta ei takaa sitä, että maakunta on kykenevä lainsäädännön voimaantulohetkellä vastaamaan moitteettomasti järjestämisen tehtävästään. Järjestämisvastuuseen vaikuttaa sote-uudistuksen talousvaikutukset, jotka monilta osin ovat epäselvät. Lisäksi puutteelliset sote-asiakas- ja potilastietojärjestelmät sekä valinnanvapauden hallintaan tarkoitetut ict-järjestelmät puuttuvat tai ne ovat merkittävästi puutteellisia. Myös sote-sektorin kireä nykyinen tietosuojalainsäädäntö vaikeuttaa asiakastietojen käyttöä tai ainakin hidastaa uudistuksen toimeenpanoa. Edellä mainitut seikat tulevat vaikeuttamaan maakunnan järjestämisvastuun toteuttamista tiedolla johtamiseen perustuen,
Lainsäädäntö ei sellaisenaan takaa maakunnille hyviä palvelujen järjestämisen edellytyksiä. Järjestämistehtävästä onnistuminen on sidoksissa uudistukseen toimeenpanoon. Moni valmistelussa oleva asia on kesken, joten uudistuksen voimaantulon aikataulu on uuden esityksen perusteella kireä. Aikataulu kireys voi vielä muodostua kansalliseksi ongelmaksi tai maakunnalliseksi ongelmaksi erityisesti niissä maakunnissa, joissa uudistuksen toimeenpano käynnistynyt hitaasti ja jossa lähtötilanne julkisten sote-palvelujen osalta on heterogeeninen ja hajanainen.
Lisäksi on todettava, että maakunnan itsehallinto on kyseenalainen. Erityisesti tämä tulee näkymään valtion ja maakunnan välisissä sopimusneuvotteluissa sekä maakunnan rahoituksessa, mikäli sillä ei ole todellista mahdollisuutta vaikuttaa esimerkiksi omiin tuloihin, ainoastaan siihen miten se allokoi valtion sille myöntämän rahoituksen.
7. Edistääkö lakiluonnos toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Valinnanvapauden piirissä oleva palvelutuotanto lähtökohtaisesti edistää uudenlaisten innovatiivisten palvelujen käyttöönottoa. Näin siitä syystä, että kilpailu asiakkaista kovenee ja palveluntuottajien tulee kilpailussa pärjätäkseen kyetä vastaamaan asiakkaidensa odotuksiin. Tämä puolestaan edistää palveluprosessien uudistustumista entistä asiakaslähtöisimmiksi ja uusien innovatiivisten palvelujen käyttöönottoa. Näin ollen rahoitusta ohjaavien periaatteiden tulee olla toimintatapojen uudistamiseen ja palveluinnovaatioihin kannustavia.
8. Antaako valinnanvapauslakiluonnos yhdessä muun maakunta- ja sote-uudistuksen kanssa riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Valtiontalouden tarkastusvirasto (VTV) pitää sote-uudistuksen 3 miljardin säästötavoitetta epärealistisena. VTV:n tuoreen raportin mukaan sote- ja maakuntauudistusten talousvaikutuksia on erittäin vaikea arvioida. Kustannusten kasvun hillinnän tavoitteen kannalta valinnanvapausjärjestelmän toteuttamiseen liittyy paljon kustannuskehitykseen vaikuttavia epävarmuustekijöitä.
Lainsäädännön rinnalla valinnanvapauslainsäädännön toimeenpano maakunnissa ratkaisee uudistuksen taloudellisten tavoitteiden toteutumisen. Lyhyellä aikavälillä on odotettavaa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset nousevat mm. palkkaharmonisointien takia. Myös toiminnallisten päällekkäisyyksien purkamiset, ICT-kehittämistyö jne. tulevat ainakin alkuvaiheessa lisäämään merkittävästi kustannuksia. Kustannuksia syntyy myös siitä syystä, että todennäköisesti ainakin osa itsemaksavista yksityissektorin asiakaista siirtyy uudistuksen jälkeen julkisesti rahoitettujen valinnanvapauspalvelujen piiriin. Odotettavaa lisäksi on, että tulevan sote-järjestelmän hallinnolliset kustannukset kasvavat nykyisiin hallinnollisiin kustannuksiin verrattuna.
Kysymyksiä lakiluonnoksen yksityiskohdista
9. Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslakiluonnoksen 3 luvussa säädettäisiin asiakkaan suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalveluista.
9a. Turvaavatko maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palvelujen tuotantoa koskevat säännökset (mm. 16 §) palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden kaikissa olosuhteissa?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Lakiluonnos antaa paremmat mahdollisuudet valinnanvapauden toteutumiseen. Viime kädessä liikelaitoksen vastuulla on tuottaa lakisääteiset palvelut lähtökohtaisesti yhdenvertaisesti.
Valinnanvapauden mahdollisuudet kapenevat, mitä harvaan asutummasta alueesta on kysymys. Palvelut keskittyvät kasvukeskuksiin, jossa on riittävästi palvelujen kysyntää. Tästä syystä valinnanvapaus toteutuu todennäköisesti vain rajallisesti maaseutumaisilla alueilla. Tilanne ei kuitenkaan oleellisesti poikkea nykyisestä, sillä jo nyt kaupungeissa on tarjolla maaseutua enemmän niin julkisia kuin yksityisiäkin palveluita. Valinnanvapaus teoriassa toteutuu koko Suomessa.
On epärealistista olettaa, että valinnanvapaus toteutuu kaikkialla Suomessa yhtä laajasti. Useampi määrä palvelupisteitä on aina sijoitettu ja tullaan sijoittamaan alueille, joissa palveluille on myös kysyntää. Maakunnan tehtävänä on varmistaa, että riittävät palvelut ovat kaikkialla saavutettavissa. Tämä maakunnalle asetettava velvoite varmistaa suoran palvelujen saatavuuden myös alueilla, joihin ei muodostu markkinaehtoista palvelujen tarjontaa.
9b. Onko lakiluonnoksen 18 §:ssä säädetty sote-keskuksen lakisääteinen palveluvalikoima sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?
a. liian laaja
b. sopiva X
c. liian suppea
Vapaamuotoiset huomiot
Ehdotuksen mukainen sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluvalikoima on sosiaalihuollon osalta hyvin suppea. Sote-keskukseen esitetään vain sosiaalihuollon ammattihenkilön antamaa neuvontaa ja ohjausta. Pelkkä sosiaaliohjaus liikelaitoksesta irrallisena toimintana ei ole tarkoituksenmukaista. alkuperäisen tavoitteena ollut peruspalvelujen integraatio palveluntuottajatasolla jää olemattomaksi. Asiaan pyritään vaikuttamaan sote-keskuksen ja liikelaitoksen tiiviillä toiminnallisella yhteistyöllä.
Viranomaisvallan käytön rajaaminen pois yksityisiltä palveluntuottajilta edellyttää sote-keskusten palvelujen kirjon supistamisen sosiaalipalvelujen osalta. On perusteltua, että sote-keskuksiin tuodaan erikoistason terveyspalvelujen konsultaatio- ja vastaanottopalveluita. Terveyspalveluissa on ollut pitkään tavoiteltu palvelujen vertikaalista integraatiota, missä erikoispalvelut jalkautuvat sairaaloista osin perustasolle. Vastaavanlainen kehitys on ollut vallalla jo yksityisillä terveysasemilla, mutta julkisella sektorilla sairaalahenkilöstön kiinnostus tukea perustason palveluita on jäänyt käytännön tasolla valitettavan vähäiseksi. Lainsäädännöllä asia voidaan muuttaa ja palvelut saada tältä osin asiakaslähtöisimmiksi.
Sote-keskuksien palveluvalikoimaan kuuluvien erikoisalojen pitää olla sellaisia, että työtä voi tehdä sote-keskuksessa ilman isompia laitehankintoja, ja tavallisessa vastaanottohuoneessa. On huomattava, että terveydenhuollon osalta pätevä yleislääkäri tai yleislääketieteen erikoislääkäri hoitaa tai ainakin hänen pitäisi hoitaa merkittävä osa asiakkaista.
Sote-keskuksiin esitetyistä erikoisaloista voidaan todeta, että korva-, nenä- ja kurkkutaudit tulisi priorisoida ennen silmätauteja. Mahdollisia muita täydentäviä erikoisaloja voisivat olla: fysiatria, psykiatria ja gynekologia.
Lastenlääkäri, geriatri, psykiatri ja neurologi ja mahdollisesti myös korvalääkäri olisivat hyödyksi sote-keskuksissa jo pelkästään konsultaatiovolyymejä ja tarpeita ajatellen. Yksi oleellinen osuus erikoislääkärin jalkautumisessa olisi sillä opetuksellisella aspektilla joka olisi saatavissa samalla kertaa, jolloin tk-lääkärien osaamista voitaisiin lisätä.
Sisätautilääkäri on ongelmallinen jo nimikkeenä: yleissisätautilääkäreitä on kovin vähän, kun suurin osa erikoistuu edelleen erityisaloille kuten kardiologia, hematologia, gastroenterologia, endokrinologia, reumatologia ym. Silmälääkärin konsultaatioita osalta pitäisi olla selkeä käsitys siitä mitä silmälääkärin palveluita olisi tarkoitus julkisin varoin tarjota. Tällä hetkellä suuri osa silmälääkärin ”peruserikoispalveluista” tarjotaan vain yksityisellä sektorilla.
Kuntien terveyskeskukset vastaavat nykyisin kansallisen rokotusohjelman toteuttamisesta ja hyvän rokotuskattavuuden säilymisen kannalta on tärkeää, että rokotusten koordinointi suunnitellaan huolella ja huomioidaan sote-keskuksien palveluvalikoimassa. Myöskin tartuntatautilain edellyttämät nykyiset kuntien tehtävät on huomioitava sote-keskuksien palveluvalikoimassa. Rokotusosaaminen ja tartuntatautien ehkäisyn suunnittelu- ja koordinointityö on terveyskeskuksissa tehtyä työtä, jossa korostuu yleislääketieteen erikoislääkärin tai muu soveltuvan erikoislääkärin osaaminen, joten on tärkeää huomioida nykyinen osaaminen tämän kokonaisuuden suunnittelussa yhdessä maakunnan liikelaitoksen kanssa.
9c. Onko lakiluonnoksen 18 §:ssä säädetty suunhoidon yksikköjen lakisääteinen palveluvalikoima sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?
a. liian laaja
b. sopiva X
c. liian suppea
Vapaamuotoiset huomiot
Realiteetit huomioiden palveluvalikoima on tarkoituksenmukainen, mutta suun terveydenhuollon suoran valinnan palveluista puuttuvat laboratoriopalvelut.
Lakiteksti kaipaa selkiyttämistä mm. sen osalta, mitä tässä tarkoitetaan hammaslääketieteen erikoisalalla. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden konsultaatiot ja vastaanottopalvelut, ammattihenkilöt pitää määritellä tarkemmin.
Lisäksi tulisi täsmentää, kuinka huolehditaan henkilökohtaisen budjetin asiakkaiden suun terveydenhuollon palveluista.
9d. Onko lakiluonnoksen 18 § sote-keskuksen suoran valinnan palveluista riittävän selkeä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat suoran valinnan palvelujen piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin muihin kuin suoran valinnan palveluihin?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Esitys jättää epäselväksi ainakin kotisairaanhoidon ja fysioterapian aseman. On vaikeaa sanoa milloin on kyse asiakassetelipalvelusta, ja mikä kuuluu sote-keskukselle.
9e. Onko lakiluonnoksen 18 § suunhoidon suoran valinnan palveluista riittävän selkeä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat suoran valinnan palvelujen piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin muihin kuin suoran valinnan palveluihin?
a. kyllä
b. kyllä pääosin X
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Ainakin suunhoidon osalta pitää täsmentää kohtia 8 (polikliinisesti toteutettavat kirurgiset toimenpiteet) ja 10 (kiireetön leikkaustoiminta, jota ei ole valtakunnallisesti tai alueellisesti keskitetty yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön) siten, että kohta 8 tarkoittaisi suunhoidon osalta polikliinisesti toteutettavia kirurgisia toimenpiteitä joita voidaan tehdä tavanomaisella hammaslääkärin vastaanotolla, ja kohta 10 tarkoittaisi suunhoidon kirurgisia toimenpiteitä, jotka vaativat leikkaussaliolosuhteita. Kohdan 8 osalta on edelleen vaikeaa joissakin tapauksissa erottaa, mikä kirurginen hoitotoimenpide kuuluu suoran valinnan piiriin, mikä ei.
9f. Ovatko säännökset (mm. 18 § ja 37 §) sosiaalihuollon osalta tarkoituksenmukaisia ja riittäviä?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Uudistuksen alkuperäisenä tavoitteena on ollut sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio. Sosiaalihuoltolain 14 §:ssä on mittava luettelo tuen tarpeisiin vastaavista sosiaalipalveluista.
Yleinen sosiaalihuollon ohjaus- ja neuvonta ei toteuta esityksen tavoitteita. Ohjaus ja neuvonta sekä liikelaitoksen toteuttama varsinainen sosiaalityö päätöksentekoineen tulee sitoa yhteen tiukemmin.
Sosiaalihuollon palveluja koskevat säännökset 18 §:ssä ja 37 §:ssä eivät ole tarkoituksenmukaisia. Rakenne on luotu haluttaessa lisätä palveluintegraatiota tilanteessa, jossa sote-keskuksissa ei perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella voi olla sellaisia sosiaalipalveluja, joissa käytetään julkista valtaa.
Lisäksi on huomattava, että sote-keskuksen sosiaalihuollon ammattihenkilö olisi ainoa sosiaalialan työntekijä sosiaali- ja terveyskeskuksessa. Sosiaalityöntekijän rooli alan ainoana työntekijänä olisi haastava ja saattaisi johtaa ammatillisen identiteetin mukautumiseen terveydenhuollon ammattiryhmien identiteettiin niin, että toiminnalla ei saavutettaisi sen alkuperäistä tarkoitusta.
10. Lakiluonnoksen 4 luvussa säädettäisiin asiakkaan mahdollisuuksista valita maakunnan liikelaitos.
10a. Antaako lakiluonnoksen 21 § asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita liikelaitos?
a. kyllä
b. kyllä pääosin X
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
10b. Entä antaako lakiluonnoksen 22 ja 23 § asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita liikelaitoksen palveluyksikkö/yksiköt?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Ehdotuksessa ei ole johdonmukaisesti käytetty käsitteitä palveluyksikkö ja toimipaikka. Selvyyden vuoksi näiden käsitteiden sisältöä tulisi täsmentää.
11. Lakiluonnoksen 5 luvussa säädettäisiin asiakassetelin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä.
11a. Onko lakiluonnoksen 24 §:ssä säädetty asiakasseteli sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?
a. liian laaja X
b. sopiva
c. liian suppea
Vapaamuotoiset huomiot
Asiakassetelin käyttö säädetty liian laajaksi ja erityisesti 1 mom. kohdat 8, 10 ja 11 muodostavat vaaran, että julkinen erikoissairaanhoito ja päivystysjärjestelmät rapautuvat.
11b. Onko maakunnan liikelaitoksella 24 §:n 2 ja 3 momentissa säädettyjen rajausten perusteella edellytykset turvata riittävät palvelut kustannustehokkaalla tavalla?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Asiakassetelin rajausta koskeva 24 § 2 ja 3 momentin sääntely on kirjoitettu tulkinnanvaraiseksi. Rajoitteet antavat maakunnalle laajat oikeudet supistaa asiakasseteleitä harkintansa mukaisesti. On odotettavaa, että harkinta asiakasseteleistä muodostuu maakunnissa poliittiseksi ja näin ollen asiakassetelien laajuus voi muodostua eri puolella maata erilaiseksi. Lainsäädäntöä tulee tältä osin täsmentää.
Asiakasseteliä koskevaa 24 §:n lainsäädäntöä voidaan eräällä tavalla tulkita itseänsä poissulkevaksi. Ensin todetaan, että asiakasseteli myönnetään useissa eri palveluissa kattavasti ja heti tämän jälkeen kerrotaan, että asiakasseteleiden laajuutta on mahdollista rajoittaa merkittävästi hyvin tulkinnanvaraisin perustein. Tulkinta mm. siitä, millä asiakassetelien volyymin tasolla vaarannetaan liikelaitoksen lakisääteisistä tehtävistä suoriutuminen, voi vaihdella suuresti eri henkilöiden ja instituutioiden kesken.
11c. Onko lakiluonnoksen 24 §:n sääntely riittävä erikoissairaanhoidon valtakunnallisen ja alueellisen palvelujärjestelmän turvaamisen näkökulmasta?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Asiakassetelien käyttöönotto kattavasti kaikissa 24 § mainituissa palveluissa muodostunee vaikeaksi ja erityisesti erikoissairaanhoidossa laaja asiakassetelin käyttöönotto voi vaarantaa vaativimman erikoissairaanhoidon palvelutuotannon toiminnan. Erikoissairaanhoidossa asiakasseteli mahdollistaa laajan valinnanvapauden, sillä kaikki leikkaustoiminta, joka ei ole kiireellistä ja jota ei ole keskistetty valtakunnallisesti tai alueellisesti yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön, on alistettava asiakassetelituotantoon. On perusteltua, että erikoissairaanhoidon asiakasseteli voidaan rajata suppeammaksi, jotta julkiselle liikelaitokselle jää riittävät resurssit suoriutua lakisääteisistä tehtävistään.
11d. Ovatko asiakasseteliä koskevat säännökset asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Asiakkaat joilla ei ole riittävää kykyä itse arvioida oman palvelutarpeen mukaista palveluntuottajaa tulevat tarvitsemaan laadukasta neuvontaa ja ohjausta.
On odotettavaa, että osa asiakkaista ei kykene hyödyntämään valinnanvapautta tarkoituksenmukaisesti. Tällaisissa tilanteissa on perusteltua, että asiakas voi turvautua päätöksenteossa tukevaan henkilöön. Tämän lisäksi palvelutuotannossa ja erityisesti liikelaitoksessa on oltava erittäin vahva ja aktiivisesti toimiva palveluohjaukseen perustuva yksikkö/yksiköitä, jotka ohjaavat tuetun päätöksenteon rinnalla asiakasta valinnanvapauden käytössä ja tarvittaessa palvelujen yhteensovittamisessa.
11e. Turvaako asiakassetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun toteuttamisen näkökulmasta?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Asiakassetelien perusmäärittelyt ja asiakassetelin tuotannonohjaus on toteutettavissa, joskin asiakassetelien käyttöönoton rajausta koskevaa 24 § 2 ja 3 momenttia on täsmennettävä.
Lisäksi on huomioitava, että asiakassetelin arvon määrittely on kirjoitettu epäselvästi, ja vaatii selkeyttämistä. Lakiluonnoksen muotoilu jättää tulkinnanvaraa sille, määritteleekö asiakassetelin arvon järjestämisvastuullinen maakunta vai sen tuotannosta vastaava liikelaitos. 71 §:n 1 momentissa todetaan seuraavasti: ”Asiakassetelin arvo määräytyy 24 §:n 4 momentin mukaisesti.” 24 §:n 4 momentti ei puolestaan avaa asiaa, eikä itse asiassa 5 momenttikaan.
Perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen paljon kritiikkiä saanut julkisen sektorin yhtiöittämisvelvoite poistui sote-keskuksilta. Sen sijaan julkisen sektorin yhtiöittämisvelvoite jäi käytännössä yhä voimaan henkilökohtaisen budjetin ja asiakassetelien piiriin kuuluvien palvelujen tuotannossa. Henkilökohtaisen budjetin kohdalla lakiluonnos on yksiselitteinen. Pykälässä 28 todetaan, että henkilökohtaisella budjetilla ei voi saada palvelua maakunnan liikelaitoksesta
Asiakassetelin tuotannon hallintomuodosta säädetään lakiluonnoksen pykälissä 25 ja 26. Pykälässä 26 todetaan seuraavaa: ”Asiakkaalla on oikeus valita asiakassetelillä annettavan palvelun tuottajaksi yksityinen palveluntuottaja…” ja lisäksi pykälässä 25 todetaan, että asiakkaalle tulee tarjota asiakasseteli, jos edellytykset asiakassetelin saamiselle täyttyvät. Maakunnan liikelaitos voi tuottaa asiakassetelillä tuotettavaa palvelua vain, jos asiakas kieltäytyy asiakassetelistä. Käytännössä lakilinjaukset tarkoittavat sitä, että mikäli julkisomisteista tuotantoa halutaan tarjota myös ensisijaisena vaihtoehtona asiakkaalle, on maakunnan asiakassetelituotanto yhtiöitettävä. Asiakassetelipalveluissa liikelaitosta voidaan pitää vasta toissijaisena tuottajana.
Yhtiöittämisvelvoitteen sisällyttäminen vain osaan julkisia palveluita vaikeuttaa uudistuksen toimeenpanoa. Tämä vaikeus heijastuu erityisesti tukipalveluissa. Julkisomisteisella yhtiöllä tulee olla omat liikelaitoksesta irrallaan olevat ict-järjestelmät, sairaanhoidolliset tukipalvelut, talous- ja henkilöstöhallinnon tukipalvelut ja muut tukipalvelut. Mikäli erottelua ei tehdä, joutuu liikelaitos nykylainsäädännön mukaan kilpailuttamaan tukipalvelunsa. Tämä siitä syystä, että julkisomisteisen inhouse -yhtiön asema säilyy vain siinä tilanteessa, että yhtiö myy tuotantonsa kokonaan tai lähes kokonaan julkisen sektorin omistajaorganisaatiolleen. Tukipalvelujen hallinnollinen ja taloudellinen eriytyminen ei ole taloudellisesti eikä toiminnallisesti perusteltua. Mikäli sote-keskukset voivat toimia markkinoilla liikelaitoksena, on sama hallinnollinen liikelaitokseen perustuva tuotantomuoto mahdollistettava myös asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palvelutuotannossa. Maakunnallisen tuotannon yhtiöittäminen tulee perustua itsehallinnollisen maakunnan omaan päätöksentekoon, ei lainsäädännön yhtiöittämisvelvoitteeseen. Yhtiöittämisvelvoite kaventaa maakunnan päätösvaltaa asiakassetelituotannossa.
12. Lakiluonnoksen 6 luvussa säädettäisiin henkilökohtaisen budjetin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. Mahdollistavatko säännökset asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Henkilökohtainen budjetti antaa asiakkaalle joustavuutta oman palvelukokonaisuutensa valintaan ja räätälöintiin. On huomattavaa, että henkilökohtainen budjetti rajautuu koskemaan ainoastaan sosiaali- ja terveyspalveluja, ja se sidottaisiin liikelaitoksessa laadittavaan asiakassuunnitelmaan. Tämä ei mahdollista aiempien henkilökohtaisen budjetin kokeilujen joustoa. Aiemmissa kokeiluissa henkilökohtaista budjettia on käytetty esim. korvaamaan kehitysvammaisten työ- ja päivätoimintaa jollain maksullisella harrastuksella. Asiakkaan tosiasiallinen mahdollisuus aidosti vaikuttaa omiin palveluihinsa jää lakiluonnoksen esittämässä mallissa osin kapeaksi.
Henkilökohtainen budjetti on todellisuudessa nähtävä maksusitoumuksena. Joka tapauksessa asiakkaan näkökulmasta olisi perusteltua, että asiakkaalla on näkymä omaan henkilökohtaiseen budjettiinsa, jotta hän tietää mihin palveluihin budjettia on käytetty ja minkä verran.
Kuten asiakassetelipalvelujen kohdalla, myös henkilökohtaisen budjetin osalta säädös ei estäisi palvelun tuottajaa tarjoamasta asiakkaalle maksullisia lisäpalveluja. Tämä saattaa tuottaa asiakkaalle epäselvyyttä siitä, mikä palvelu kuuluu palvelukokonaisuuteen ja mistä palveluista tuottaja voi periä eri maksun. Näistä tilanteista voi myös aiheutua asiakkaille odottamattomia kustannuksia.
Valinnanvapauden käytössä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin soveltamisessa on ylipäätään päällekkäisyyttä, mikä on maakunnan kannalta epätarkoituksenmukaista. Olisi perusteltua, että lainsäädäntöä muutetaan siten, että henkilökohtaista budjettia ei voi käyttää palveluihin, johon on myönnetty asiakasseteli tai päinvastoin. Toisin sanoen asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin tulisi olla toisensa poissulkevia.
Maakunta voi tosin rajoittaa henkilökohtaisen budjetin käyttöä ja teoreettisia asiakkaan optimointimahdollisuuksia asettamalle henkilökohtaisen budjetin käytölle hintarajoitteita. Tämä hintarajoittaminen on tosin periaatteeltaan vastoin henkilökohtaisen budjetin perusteita, missä päätösvaltaa omista palveluista halutaan nimenomaisesti luovuttaa palvelunkäyttäjälle itselle.
Yleisesti on todettavissa, että henkilökohtaisen budjettiin sisältyy viranomaisen näkökulmasta ainakin olemassa olevin tiedoin hinnoitteluun liittyvää epämääräisyyttä. Lainsäädännön täsmennyksillä tai ainakin ministeriön kansallisilla täsmentävillä henkilökohtaisen budjetin käyttöönoton soveltamisohjeilla on mahdollista helpottaa uudenlaisen palvelujen rahoitusjärjestelmän käyttöönottoa.
13. Lakiluonnoksen 7 luvussa säädettäisiin asiakkaan neuvonnasta ja ohjauksesta sekä palvelutarpeen arvioinnista. Lisäksi lakiluonnoksen 5 §:ssä säädettäisiin asiakkaalle tehtävästä yhdestä asiakassuunnitelmasta. Turvaavatko säännökset riittävän hyvin asiakkaan oikeudet sekä palvelujen toteuttamisen asiakkaan tarpeita vastaavasti?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Palveluneuvonta, ohjaus ja palvelutarpeen arviointi sekä asiakassuunnitelma muodostavat laissa kokonaisuuden, jonka toimeenpanovastuu jakautuu eri tavalla eri toimijoille. Kaikki palvelujen tuottajat olisivat velvollisia noudattamaan asiakassuunnitelmaa, mikä nostaa esiin kysymykseen suunnitelman sitovuudesta ja suhteesta sosiaalihuollon hallintopäätöksiin ja terveydenhuollon hoitopäätöksiin. Suhde on epäselvä myös toimijoiden välisiin sopimuksiin. Jos asiakassuunnitelma olisi sitova, tulisi oikeusturvanäkökohdat ottaa huomioon ja ratkaista, pitäisikö asiakassuunnitelmaan voida hakea muutosta.
Järjestäjällä on päävastuu toimivista palveluketjuista ja palvelujen yhteensovittamisesta. Maakunnan liikelaitoksella on puolestaan pääasiallinen operatiivinen vastuu konkreettisimmista asiakaskohtaisista asiakassuunnitelmista. Sote-keskusten asiakaskohtainen asiakassuunnitelmavastuu rajoittuu vain sote-keskusten palveluihin. On tulkittavissa, että pääsääntöisesti ja merkittävissä määrin liikelaitos omilla asiakaskohtaisilla päätöksillään vaikuttaa siihen, miten asiakkaat saavat integroituja palveluita ja missä määrin oikeus mm. asiakasseteleihin ja henkilökohtaiseen budjettiin toteutuu. Asiakkaan oikeudet on lähtökohtaisesti hyvin turvatut. Asiakassuunnitelmien operatiivisen vastuun osoittaminen liikelaitokselle, joka tuottaa itse asiakassuunnitelmaan sisältyviä, voi synnyttää tuotantolähtöistä optimointia. Asiakassuunnitelmalla voidaan vaikuttaa palvelujen käytön volyymiin julkisessa ja yksityisessä tuotannossa.
Palveluohjauksen kokonaisuudessa on lainsäädännöllä turvattava objektiivisuus ja palvelujen järjestäjän asemaa on korostettava suhteessa liikelaitokseen. Teoriassa laki turvaa asiakkaalle oikeuden palveluihin, joihin hänellä on tarve. Tuotantolähtöisessä järjestelmässä asiakkaiden palveluihin ohjautumiseen vaikuttaa kuitenkin helposti muutkin tekijät kuin asiakkaan tarpeet.
Asiakassuunnitelmien laatimisen edellyttämiä tietojärjestelmien toiminnallisuuksia ei myöskään ole vielä olemassa. Toimivien tietojärjestelmien tekeminen edellyttää asiakassuunnitelman määrittelytyötä, joka on vasta alussa. Tietojärjestelmiä ei päästä tekemään ennen kuin määrittelyt ovat valmiit. Odotettavissa on usean vuoden viive ennen kuin asiakassuunnitelman hyödyt saadaan realisoitua.
14. Lakiluonnoksen 8 luvussa säädettäisiin palveluntuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä.
14a. Ovatko säännökset hyväksymismenettelyistä lakiluonnoksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Säännökset hyväksymismenettelyistä ovat tarkoituksenmukaiset, mutta niiden toimeenpano lainsäädännön voimaanpanon aikataulussa on vaikeaa. Jotta palveluntuottajat voivat sopeutua maakunnan asettamiin ehtoihin ennen palvelutuotannon aloittamista 2020, tulisi maakunnan asettaa ehdot hyvissä ajoin. Lisäksi on huomioitava, että hyväksymismenettelyjen jälkeen asiakkaille pitäisi myös varata aikaa valita haluamansa palveluntuottaja. Palveluntuottajilla tulee olla raportointivelvoitteet niin asiakastietojen, toimintatietojen kuin kustannustenkin osalta. Tällä hetkellä tämän toteuttaminen ei ole mahdollista järjestelmäratkaisujen puuttuessa. Näyttää siis siltä, että aikataulu käytännön toteuttamisen kannalta on liian kireä.
14b. Varmistaako hallintopäätöstä ja ehtojen asettamista koskeva sääntely (42 §) riittävät mahdollisuudet maakunnan järjestämisvastuun toteuttamiseen.
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Ehtojen asettamisoikeudella maakunta voi turvata omalle alueelleen tarkoituksen mukaiset palvelut.
14c. Ovatko säännökset sopimusmenettelyistä lakiluonnoksentavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Sopimusmenettely mahdollistaa maakunnan järjestäjäorganisaation osittaisen palvelutuotannon ohjauksen. Sopimusmenettelyn sisällyttämistä lainsäädäntöön voidaan pitää perusteltuna ja tarpeellisena. Kuten hyväksymismenettelyssäkin, sopimusmenettelyn toimeenpano on kuitenkin hankalaa lainsäädännön voimaanpanon edellyttämässä aikataulussa. Sopimusoikeudellisesti säännöksien kirjoitustapa saattaa aiheuttaa ongelmia erityisesti tilanteissa, joissa palveluntuottaja on räikeästi rikkonut sopimusehtoja. Mahdollistaako säädös sopimuksen välittömän purkamisen?
15. Lakiluonnoksen 9 luvussa säädettäisiin palvelujen tuottamisesta ja palveluntuottajien velvoitteista. Ovatko säännökset lakiluonnoksentavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Pykälän 54 §:n 4 momentissa todetaan koulutukseen liittyen, että ”suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuudesta ottaa palveluyksikössään annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun terveydenhuollon opiskelijoita säädetään järjestämislain 23 §:ssä”.
Järjestämislain 23 §:n 1 momentin 6 kohdassa todetaan, että ”palveluntuottajan on otettava toimintayksikössä annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun 39 §:ssä tarkoitettuja sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoita koulutuksesta vastaavan yliopiston ja maakunnan osoituksen mukaisesti.”
Näin kirjoitettuna sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoiden osalta asiassa lienee ristiriita.
58 §:ssä säädetään palveluntuottajan velvollisuudesta tilinpäätös- ja verotustietojen antamiseen.Lainkohta ei velvoita antamaan tuottajasta eräitä olennaisia tietoja, kuten tietoa konsernin omistajista, tuloksesta ennen veroja, liiketuloksesta, työntekijöiden määrästä, aineellisesta varallisuudesta ja ulkopuolisista palveluista. Lainkohdan velvoitteiden laiminlyönnistä ei myöskään ole erillisiä sanktioita.
Esitys hajottaa tutkimuksen ja koulutuksen lukuisille palvelutuottajille. Iso kysymys palveluiden laadun ja kehittämisen sekä kustannuskehityksen kannalta on, miten koulutuksesta vastaava yliopisto ja maakunta voivat hallita tuottajakenttää niin, että koulutus on aina laadukasta ja myös järkevästi organsioitua. Koulutuksella on suora vaikutus potilasturvallisuuteen. Vähintäänkin tuottajien tulee sitoutua yhteiseen kehittämiseen ja koulutus- ja harjoittelumahdollisuuksien edistämiseen.
16. Lakiluonnoksen 10 luvussa säädettäisiin palveluntuottajalle suoritettavista korvauksista.
16a. Ottavatko sote-keskuksen kiinteän maksun osuus ja sen määräytymistä koskevat tekijät riittävästi huomioon asiakkaiden erilaiset palvelutarpeet ja niiden aiheuttamat kustannukset?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Tällä hetkellä ei saada esiin asiakaskohtaisia palvelutarpeita ja niiden aiheuttamia kustannuksia sekä niiden perusteella laskettavia korvausperusteita. Jos tarvekertoimet ovat puutteellisia, tämä voi käytännössä kannustaa tuottajaa ohjaamaan suuria kustannuksia tai niiden riskiä aiheuttavia asiakkaita liikelaitoksen tai toisen suoran palvelun tuottajan hoidettavaksi. Määräytymisperuste voi myös kannustaa kohdennettuun asiakashankintaan, joka ei ole uudistuksen tavoitteiden mukaista. Lisäksi kannattavuusrajan laskeminen esim. sote-keskusvalmistelun näkökulmasta on vaikeaa kun ei tiedetä esim. asiakassegmenttikohtaisia kertoimia kiinteille korvauksille.
16b. Ovatko säännökset muista korvauksista uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Tarkoitetaanko kaikkia muita korvauksia vai suoran valinnan palvelutuottajan muita korvauksia kuin kiinteää korvausta? 69 §:n 2 momentissa esitetty ajatus kannustinjärjestelmästä koko palveluketjun kesken on hyvä ja kannatettava, mutta sellaisen toteuttaminen on hyvin vaikeaa.
On huomattava, että kaikki korvausmallit ohjaavat toimintaa ja jokaisessa on osaoptimointimahdollisuus. Esimerkkinä neljän eri korvausjärjestelmän ohjausvaikutukset (Lundin yliopiston professori Anders Anell):
1)Budjetti-pohjainen korvaus: Tee mahdollisimman vähän, mahdollisimman pienelle joukolle. (Liikelaitoksen korvausmalli)
2)Kapitaatio-malli: Tee mahdollisimman vähän, mahdollisimman monelle. (Sote-keskuksen pääasiallinen korvausmalli)
3)FFS: Palvelu/suoritepohjainen korvausmalli: Tee mahdollisimman paljon, ei huolta potilaan hyödystä tai riskeistä. (Asiakassetelipalvelut)
4)P4P: Pay for Performance: Tehokkuudesta maksettava korvaus: Varmista että täytät vaatimuksen, unohda varsinainen tavoite.
16c. Turvaavatko säännökset maakunnan liikelaitoksen sote-keskukselle ja yksityisen sote-keskukselle yhdenvertaiset toimintaedellytykset?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Laki turvaa osin yhdenvertaiset toimintaedellytykset sekä liikelaitoksen että yksityiselle sote-keskukselle. Sote-keskusten rahoituksessa ei ole kuitenkaan huomioitu julkisen sektorin kalliimpia henkilöstön sivukuluja mm. eläkkeiden osalta. Maakunnalle tulee antaa sote-keskuksen rahoituksessa liikkumavaraa, jolla se voi omiin päätöksiin perustuen varmistaa kilpailuneutraliteetin sote-keskusten rahoituksessa. Julkisella sote-keskuksella on ilman erityiskohtelua lähtökohtaisesti yksityistä sektoria kalliimpi kustannusrakenne. Lisäksi on huomioitava, että julkista sote-keskusta sitoo laki julkisista hankinnoista, joka ei sido yksityistä sote-keskusta.
Edellä mainittuun viitaten voi myös kysyä, mikä vaikutus olisi yksityisten sote-keskuksien rahoitukseen tilanteella, jossa maakunta ohjaisi taloudellisissa vaikeuksissa olevalle julkiselle sote-keskukselle (taseyksikölleen) lisärahoitusta? Toisin sanoen, voiko julkinen sote-keskus mennä konkurssiin? Maakunta on järjestäjänä kuitenkin viimekädessä aina vastuussa siitä, että asukkaat saavat tarvettaan vastaavat palvelut.
17. Lakiluonnoksen 12 luvussa säädettäisiin lain voimaantulosta.
17a. Turvaavatko 85 §:n mukaiset asiakasseteliä koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Vaiheistus helpottaa, mutta esimerkiksi henkilökohtaista budjettia koskevat pykälät ovat keskeneräisiä. Lisäksi olisi tarkoituksenmukaista, että asiakassetelien ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönotto ajoitettaisiin samaan ajankohtaan. Jos asiakas kieltäytyy henkilökohtaisesta budjetista, maakunnan liikelaitoksen on voitava hankkia asiakkaan palvelut asiakassetelillä. Eriaikainen voimaantulo ei tätä mahdollista.
Nykyisten palvelutuottajien kanssa tehdyt ostopalvelusopimukset (sopimussiirrot) hankaloittavat sopimusteknisesti. Saatavuudessa ei kaupunkikeskuksissa ole ongelmaa. Asiakassetelien käyttöönottoa edellyttävien tiedonhallinnan järjestelmien toteuttaminen esitetyssä aikataulussa voi olla ongelma.
17b. Turvaavatko 86 ja 88 §:n mukaiset sote-keskusta koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Voimaantuloa on porrastettu, mikä on perusteltua. Maakuntien pitäisi silti osata päättää jo merkittävästi ennen palvelutuotannon alkamista kiinteän korvauksen käytöstä ja varata rahoitusta tuottajilta tavoiteltujen asioiden ohjaamiseen taloudellisten kannusteiden avulla.
Lisäksi on syytä täsmentää lakiluonnoksessa käytettyjä käsitteitä, kuten sote-keskuksen saavutettavuus, josta käytetään ilmaisua ”parhaiten saavutettavissa oleva”. Tämä jättää merkittävää tulkinnanvaraa, joka saattaa aiheuttaa ongelmia silloin jos asiakas ei listaudu aktiivisesti itse sote-keskuksen asiakkaaksi, vaan hänet osoitetaan ”parhaiten saavutettavissa olevan” sote-keskuksen asiakkaaksi, ja kyseinen sote-keskus saa asiakkaasta kapitaatiomaksun mukaisen kiinteän korvauksen.
17c. Turvaavatko 87 ja 89 §:n mukaiset suunhoidon yksiköitä koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin X
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Kirjoita tekstiä napsauttamalla tätä.
17d. Turvaako esitys sosiaali- ja terveyspalveluiden yksityisten tuottajien toimintaedellytykset?
a. kyllä
b. kyllä pääosin X
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Toimivan markkinan syntymisen näkökulmasta palveluista maksettavien korvausten tasolla on merkitystä. Liian alhaisella tasolla olevat korvaukset vähentävät palvelujen tarjonnan määrää. Vastaavasti korkealla tasolla oleva hinnoittelu tuottaa ylitarjontaa tai mahdollistaa muutoin taloudellisesti tehottaman tuotannon. Palvelujen järjestäjän merkitys ja vastuu sote-markkinoiden toimivuudesta on iso. Se miten hyvin palveluiden hinta asetetaan oikealle tasolle ja miten laatu toteutuu, määrittää myös sitä miten markkinat syntyvät ja mihin ne ennen kaikkea alkuvaiheen jälkeen asettuvat.
17e. Antaako esitys riittävät edellytykset pienten toimijoiden toimimiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajina?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Esitetyn valinnanvapausmallin osalta voidaan tosin ennakoida, että maakunnan pyrkiessä varmistamaan palveluiden korkean laadun erilaisten sääntö- ja ohjekirjojen mukaisen sopimusohjauksen avulla, tulevat palvelutuotannon kriteerit muuttumaan sellaisiksi erityisesti suoran valinnan palvelujen osalta, että palvelutuottajaksi listautuminen onnistuu vain suuremmilta toimijoilta. Pienten ja keskisuurten yritysten toimintaedellytykset näyttävät paremmilta asiakassetelipalvelutuottajina sekä henkilökohtaisen budjetin palvelujen tuottajina. Markkinoiden keskittyminen suurille harvoille kansainvälisille toimijoille on jo osittain tapahtunut.
Pk-yrityksen kannalta merkittävä tekijä on myös lakiluonnoksen säädös siitä, että maakunta ei voi maksaa ennakkoa. Tämä saattaa nousta kynnyskysymykseksi osalle pienistä yrityksistä, joilla ei ole ns. puskuria tehdä tuottajalta vaadittavia investointeja. Pienten tuottajien markkinoille tulon kynnyksiä ovat tietojärjestelmäpalveluihin liittyminen sekä moninaiset raportointivelvoitteet erityisesti, jos tuottajat eivät voi hyödyntää maakunnan tarjoamia yhteisiä tietojärjestelmiä.
18. Onko uudistuksen vaikutukset arvioitu näkemyksenne mukaan oikein ja riittävästi?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei X
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Kyseessä on äärimmäisen iso muutos ja esitettyjen lakimuutosten ennakkoarviointia voidaan pitää riittämättömänä. On hyvin todennäköistä, että uudistuksen seurauksena syntyy vaikutuksia, joita ei ole osattu ennakoida. Muutoksen toimeenpanossa tulee tästä syystä varautua nopeisiin korjausliikkeisiin niin maakunnan kuin valtakunnankin tasolla. Uudistusta toteutetaan kiireellä ja osin riittämättömin lähtötiedoin. Toisaalta on myös todettavissa, että uudistuksen koko on niin iso, että kokonaisarvioinnin tekeminen pidemmälläkin aikavälillä olisi vaikeaa.
Uudistuksen vaikutusten arvioinnissa tulisi syvällisemmin arvioida sen toteuttamisaikataulusta syntyvää riskiä. Uudistuksen vaikutuksia olisi pitänyt arvioida myös suurten kaupunkien kannalta tarkemmin.
Uudistuksen kokonaiskuva on varsin sirpaleinen, mikä vaikeuttaa arviointia. Painotus on ollut vahvasti terveydenhuollon palvelujen arvioinneissa ja niiden asiakasprosesseissa, sosiaalipalvelut ovat hahmottumattomampia ja esim. niiden asettuminen valinnanvapaus-maakunta jakoon epäselvempää.
Asiakasvaikutuksia on kuvattu ”normiasiakkaiden” kautta, mutta vaikeasti palvelutarpeeltaan hahmottuvien ja paljon erilaista palvelua tarvitsevien asiakkaiden kohdalta arviointi on vaikeaa, erityisesti sosiaalipalveluissa.
Lähtökohtaisesti lainsäädännöstä päättämisen tulee perustua tietoon. Tämä tietoon ja vaikutusarviointeihin perustuva päätöksenteko on erityisen tärkeää sosiaali- ja terveydenhuollon reformissa, jossa muutetaan merkittävällä tavalla yhteiskunnan järjestelmiä ja asemoidaan uudelleen yksilöiden perusoikeuksia ja tapoja päästä julkisrahoitteisten palvelujen piiriin.
19. Miten arvioisitte uudistuksen vaikuttavan oman organisaationne tai jäsenorganisaatioidenne asemaan?
Uudistus kokonaisuutena on maan historiassa erittäin merkittävä hallinnon ja toimintatapojen muutos. Sen vaikutus Turun kaupungin kuten muidenkin kuntien asemaan on erittäin merkittävä. Uudistuksen merkittävyyteen nähden sen valmistelu on ollut pirstaleista ja sekavaa. Kokonaishallinnan puute vaarantaa tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden muodostumisen, ja tällä on merkittävä vaikutus myös kuntiin.
Kuntien talous tulee kärsimään heikentyneestä toiminnan ja investointien rahavirrasta ja kasvavasta velkaantuneisuudesta suhteessa heikentyvään taseeseen. Uudistuksen rakennejärjestelyt aiheuttavat kunnille kustannuspaineita siirtymävaiheessa ja kuntien investointimahdollisuuksien heikkeneminen vaikuttaa kielteisesti kokonaistalouden kehitykseen. Kuntien talous- ja rahoitusaseman muutokset vaikeuttavat kuntien mahdollisuuksia selvitä jäljelle jäävistä tehtävistä, ml. terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tehtävistä.
Tukipalvelujen kustannukset kunnissa eivät skaalaudu alaspäin samassa suhteessa organisaation supistumisen kanssa. Kunnille jää merkittäviä kustannuksia mm. ICT:stä, jonka toiminnallinen ylläpito ja hankinnat ovat perustuneet isompiin käyttövolyymeihin. Tukipalvelujen sopeuttaminen kunnissa vie aikaa ja vaatii kunnilta ylimääräisiä resursseja.
Kiinteistöjä lukuun ottamatta kaikki omaisuus siirtyy korvauksetta maakunnalle. Velat jäävät kunnille. Toimivassa taloudenohjausmekanismissa pääoma on arvostettu käypään arvoon ja pääomalla on markkinaehtoinen hinta. Kaikki muut mallit vääristävät tehokasta talousohjausta.
Velkojen ja varojen suhde muuttuvassa tilanteessa ei ole tasapainossa ja vääristää pääomakustannusten käsittelyä palvelutuotannon kustannuksissa.
Jäljelle jäävän kunnan rooli ja intressi terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen näkökulmasta jää kannustimien osalta avoimeksi, jolla puolestaan on vaikutus sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannusten kehitykseen. Tarve eheiden palvelukokonaisuuksien varmistamiseen yli organisaatiorajojen on olemassa jatkossakin, mutta niiden järjestäminen saattaa vaikeutua.
20. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta
On tarpeen erottaa selkeämmin maakunta (järjestäjä) ja maakunnan liikelaitos (tuottaja) laissa siten, että aina kun tarkoitetaan liikelaitosta, myös mainitaan sana liikelaitos. Näin eivät järjestäjä ja tuottaja mene sekaisin.
Lain ja sen yksityiskohtaisten perustelujen tulee olla samamuotoisia, jotta ei synny hämmennystä. Esimerkkinä § 71, jonka pohjalta on mahdotonta sanoa kuka asiakassetelin arvon määrittelee; järjestämisvastuullinen maakunta, vai tuotantovastuussa oleva liikelaitos.
Käsitteistö kaipaa täsmentämistä erityisesti palveluohjauksen osalta, sekä palveluyksikön ja toimipaikan osalta.
Laissa täytyy myös avata asiakassuunnitelman mahdollinen juridinen velvoittavuus, sillä asiakassuunnitelman rooli valinnanvapauskokonaisuudessa on keskeinen.
Lakiluonnoksissa asiakassetelin osuus valinnanvapaudessa on asetettu laajaksi ja sen piirissä olevat palvelut kattavat merkittäviä palvelukokonaisuuksia. Asiakassetelien käyttöönoton laajuutta voidaan rajoittaa, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden ja palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen näkökulmasta. Esitettyä rajausta voidaan pitää tulkinnanvaraisena ja se vaikeuttanee rajauksen käyttöä. Rajausta koskeva kirjausta tulee täsmentää.
Asiakkaan näkökulmasta on hyvä, että asiakassetelipalvelun tuottaja ei saa 71 §:n 5 momentin mukaan periä asiakkaalta maksua asiakassetelillä annetusta, maakunnan määrittämästä palvelusta. Säädös ei kuitenkaan estäisi palvelun tuottajaa tarjoamasta asiakkaalle maksullisia lisäpalveluja. Tämä saattaa tuottaa asiakkaalle epäselvyyttä siitä, mikä palvelu kuuluu palvelukokonaisuuteen ja mistä palveluista tuottaja voi periä eri maksun. Näistä tilanteista voi myös aiheutua asiakkaille odottamattomia kustannuksia.
Lakiluonnoksissa on tyystin jäänyt käsittelemättä asiakasmaksulain uudistamisen tarpeet.
Hallitus linjasi huhtikuussa 2016, että hallitus käynnistää sosiaali-ja terveydenhuollon asiakasmaksulain-säädännön kokonaistarkastelun kevään 2017 aikana. Asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistusta valmistelemaan on perustettu valmisteleva työryhmä ajalle 15.2.2017–31.12.2017.
Asiakasmaksulainsäädäntö on nykyisellään monilta osin vanhentunutta. Laissa ei ole huomioitu uusia palvelumuotoja ja mahdollisia digitaalisia ratkaisuja. Tässä yhteydessä olisi ollut välttämätöntä, että asiakasmaksu-uudistus olisi ollut samanaikaisesti käsittelyssä valinnanvapauslainsäädännön kanssa. Asiakasmaksuja ei ole lainkaan määritelty esim. asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin osalta. Asiakasmaksuilla on keskeinen merkitys niin asiakkaiden asemaan kuin maakunnan talouteen.
Turun kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta on kiinnittänyt huomiota erityisesti seuraaviin seikkoihin:
•vastuuta ennaltaehkäisystä ja terveyden- ja hyvinvoinnin edistämisestä tulee vahvistaa ja selkeyttää
•palveluiden tasa-arvoista saatavuutta tulee korostaa
•asiakkaiden osallistumismahdollisuuksia tulee vahvistaa palveluiden järjestämistä koskevassa päätöksenteossa
•tavoitteena tulee olla asiakkaan eheä palvelukokonaisuus
•asiakassuunnitelmien päivittäminen asiakastyössä tulee varmistaa
•palveluiden integraatiota pitää painottaa tarkemmin erityisesti sosiaalihuollon palveluiden osalta
•moniammatillinen yhteistyö tulee turvata monituottajatilanteessa
•henkilöstön asemaan ja saatavuuden turvaamiseen kilpailutilanteessa
•asiakasmaksuja tulee selkeyttää ja tiedottaminen asiakkaille tulee varmistaa
•kolmannen sektorin toimintamahdollisuudet tulee turvata
•digitalisaatio tulee huomioida kaikissa ikäryhmissä ja tulevaisuuden ratkaisuissa
•yksityisten palveluntuottajien taloudellista asemaa tulee seurata aktiivisesti
•sote-keskusten lakisääteiseen palveluvalikoimaan tulee sisällyttää psykiatriset ja gynekologiset palvelut
•kaksikielisessä maakunnassa tulee huolehtia myös siitä, että maakunnan asukkailla on mahdollisuus valita sote-keskuspalvelut, asiakassetelipalvelut ja henkilökohtaisella budjetilla rahoitettavat palvelut tuotettavaksi äidinkielensä mukaisesti suomen tai ruotsin kielellä
•41 §:n 1 mom. ”mahdollisuuksien mukaan” tulee poistaa
•erikoissairaanhoidon ja päivystystoiminnan palvelutason varmistamiseen.
21. Yksilöidyt muutosehdotukset lakiluonnokseen