Liite 3
Muutos-/lausuntoehdotus asiaan
Lausunto hallituksen esitysluonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöstä
SDP:n lausunto luonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi
Kysymykset
(vastausskaala kyllä – kyllä pääosin – ei pääosin – ei – ei kantaa)
Kysymyksiä uudistuksen tavoitteista
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvia kustannuksia 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä.
1. Voidaanko uudistuksella kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen nyt esitetyllä mallilla ei tule onnistumaan.
Esitetty malli tarkoittaa julkisen palvelutuotannon pakkoyhtiöittämistä ja julkisen asettamista täyteen kilpailuun yksityisen palvelun kanssa. Tällainen malli ei edistä kestävästi palvelujen yhdenvertaista saatavuutta niin alueellisesti kuin ihmisryhmien välilläkään.
Keskeinen keino hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseen on sosiaali- ja terveyspalvelujen integroiminen, mutta hallituksen esittämä malli kuitenkin pirstaloi palvelut lukuisten eri tuottajien vastuulle. Esitys korostaa toimijoiden osuutta palveluiden integroinnin varmistamisesta, mutta jättää kuitenkin auki sen käytännön toteuttamisen ja jättää myös maakunnan ilman ohjausvälineitä. Maakuntien rooli sote-palveluiden järjestäjänä ja mahdollisuudet tosiasiallisesti vaikuttaa palveluiden yhdenvertaiseen saatavuuteen jää hyvin ohueksi. Kuten lakiluonnoksessa todetaan: ”Järjestäjän strategisten tavoitteiden, kuten palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja integraation varmistaminen monimutkaistuu, kun ne toteutuvat sopimusohjauksen ja seurannan kautta.” Valinnanvapausmalli nyt esitetyssä muodossa tulee johtamaan hyvin sekavalta vaikuttavaan, erilaisiin sopimuksiin perustuvaan malliin, jossa maakunnan järjestämisvastuuseen sisältyvä ohjaus ja palvelukokonaisuuksien hallinta jää hataralle pohjalle ja paikoin mahdottomaksi toteuttaa. Tällöin myös terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen jää väistämättä sattumanvaraiseksi.
Esitetty malli vaikeuttaa paikallisia mahdollisuuksia torjua terveyseroja ja syrjäytymistä, kun niiden palvelukokonaisuudet hajotetaan. Esitetty malli ei kannusta ihmisten ja perheiden kokonaisvaltaisen tuen tarpeen arviointiin eikä esim. sosiaalisten ongelmien havaitsemiseen.
Hyvinvointi- ja terveyserot ovat pitkälti sosioekonomisten ryhmien välisiä eroja. Asiantuntija-arvioiden mukaan esitetty sote-malli voi lisätä kustannuksia. Samaan aikaan mallille on asetettu huomattava, 3 miljardin säästötavoite (kustannuskasvun taittaminen). Kustannusten pienentäminen ei voi nähdäksemme toteutua ilman asiakasmaksujen nousua ja/tai palveluvalikoiman karsimista. Kun näin käy, hyvinvointi- ja terveyserot tulevat entisestään lisääntymään ja esim. yksityisten terveysvakuutusten määrä tulee kasvamaan.
Merkittävä osa terveydestä ja hyvinvoinnista tuotetaan sote-sektorin ulkopuolella. Jos sote-palvelutuotanto ja osaaminen olennaisesti siirtyvät yksityisten palvelutuottajien tehtäväksi, vaarana on myös kunnissa poikkihallinnollisesti tehtävän ennaltaehkäisevän työn heikentyminen. Myös tällainen kehitys kasvattaisi hyvinvointi- ja terveyseroja.
Sosiaali- ja terveysjärjestöillä on tärkeä rooli ihmisten arjessa palveluohjaajina. Sote-järjestöjen erityisosaamista pitäisi hyödyntää ohjauksen kehittämisessä niin että ihmiset löytävät palvelunsa niin sote-sektorilta kuin kunnan ja kolmannen sektorin toiminnasta. Vastuun tulee kuitenkin olla maakunnalla.
2. Edistääkö uudistus tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Esitetty valinnanvapausmalli on monimutkainen ja vaikeaselkoinen. Valinnanvapaus koskee ainoastaan osaa alueita ja ainoastaan osaa sote-palveluista. Tästä seuraa, että kansalaisten eriarvoisuus sosiaali- ja terveyspalveluiden suhteen lisääntyy valinnanvapauslainsäädännön myötä.
Esitys edistää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia alueilla, joilla palvelutuottajia on useita ja aitoa kilpailua voi näin ollen syntyä. Asuinalueilla, joille todellista kilpailutilannetta ei synny, uudistus ei paranna valinnanmahdollisuuksia. Päinvastoin tällöin asiakkailla on ehkä entistäkin vähemmän mahdollisuuksia vaikuttaa palvelun laatuun.
Erityisiä haasteita valinnanvapaus asettaa mm. vaikeassa elämäntilanteessa ja haavoittuvassa ase-massa oleville ihmisille, jotka tarvitsevat useita sosiaali- ja terveyspalveluita samanaikaisesti. Heidän tilanteessaan päätöksenteko on haasteellista, eikä riittävän tiedon saaminen valintojen tekemiseksi ole mahdollista. Tällöin valinnanvapaus voi johtaa epätarkoituksenmukaisiin valintoihin.
Palvelut saattavat myös hajaantua fyysisesti eri paikkoihin, eikä kokonaisuus ole kovinkaan ihmislähtöinen, jos samanaikaisesti asioidaan sote-keskuksen, lukuisten palvelutuottajayritysten ja maakunnan palvelukeskuksen luukulla erilaisten asiakassetelivihkojen ja vastaavien – mahdollisesti useiden erilaisten - maksujärjestelmien kanssa. Ihminen uhkaa eksyä valinnanvapauslabyrinttiin. Ajatus yhden luukun periaatteesta on esityksestä kaukana.
Valinnanvapaus asettaa myös haasteita palveluiden integraatiolle, koska palveluntuottajia voi olla paljonkin. Tällöin seurauksena saattaa olla epätarkoituksenmukaisia palvelukokonaisuuksia ja –ketjuja.
3. Antaako uudistus asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun?
c. ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Uudistus todennäköisesti lisää joidenkin asiakkaiden mahdollisuuksia hakeutua omaan tilanteeseensa sopivaan palveluun. Vastavuoroisesti toisten asiakasryhmien palvelun saanti saattaa vaikeutua.
Tosiasiallisen valinnanvapauden toteutumiseen vaikuttavat lukuisat tekijät, kuten asiakkaan kyky arvoida omaa palvelutarvettaan, asiakkaan tietoisuus oikeuksistaan palveluntarjoajan vaihtamisen suhteen sekä asiakkaan kyky käyttää esimerkiksi internetpohjaisia alustoja tuottajan vertailuun, valintaan ja kirjautumiseen.
Asiakkaan asuinalue ja liikkumismahdollisuudet tuottavat oman jakolinjansa. Kaikella todennäköisyydellä suurissa kaupungeissa asuvien mahdollisuudet löytää juuri heille henkilökohtaisesti sopivin palvelu kasvavat, kun taas haja-asutusalueiden asukkaat jäävät ilman vaihtoehtoja.
Huolestuttavinta uudistuksessa onkin sen todennäköinen tendenssi syventää eri ryhmien välistä kuilua palveluiden pääsyssä. Ruotsin esimerkin valossa näyttää todennäköiseltä, että hyvässä sosioekonomisessa asemassa olevat ja vähän sairastavat pääsevät palveluiden piiriin entistä paremmin, kun taas palveluita eniten tarvitsevat jäävät yhä julkisen tuotannon varaan ilman tosiasiallista valinnanvapautta.
Toimivan järjestelmän kannalta ei myöskään ole tarkoituksenmukaista keskittyä vain hakeutumismahdollisuuksiin. Uudistuksen tasa-arvotavoitteen nimissä tulisikin esitystä tarkastella myös niiden ihmisten näkökulmasta, jotka eivät sosiaalisen tai terveydellisen tilansa vuoksi hakeudu palveluiden piiriin itsenäisesti.
4. Jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita, toteutuuko uudistuksessa asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteensovitettuja palveluita?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Kun sote-keskuksen sosiaalipuolen osaaminen jää heikoksi, on ensimmäinen haaste jo asiakkaan ohjautumisessa ylipäätään palvelutarpeen arviointiin ja laajempien palveluiden piiriin. Ei voida ajatella, että terveysalan ammattilaiset hoitaisivat oman työnsä ohella myös sosiaalipalvelujen ohjauksen ja neuvonnan kuten julkisessa keskustelussa on väläytetty.
Toinen haaste on jälleen maakunnan tosiasiallinen mahdollisuus vaikuttaa palvelukokonaisuuteen.
Hallituksen linjaaman järjestämislain mukaan ”maakunnan on huolehdittava laaja-alaisesti yhteen sovitettuja palveluita tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä. Maakunnan on huolehdittava asiakkaan oikeuksista ja etuuksista tiedottamisesta, palvelujenkäyttöön liittyvästä neuvonnasta, palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman laatimisesta sekä näihin liittyvästä ohjauksesta.”
Kuten valinnanvapausluonnoksessakin todetaan, nämä tehtävät lisääntyvät valinnanvapausjärjestelmän myötä. Etenkin lisääntyy palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien yksityiskohtainen määrittelytyö, kun siihen on sisällytettävä myös valinnanvapausjärjestelmässä olevat tuottajat mahdollisine alihankkijoineen ja maksusetelituottajineen. Nämä tehtävät edellyttävät sekä sosiaali- ja terveydenhuollon sisällöllistä osaamista, että juridista osaamista.
Kysymys kuuluu, kuten monessa muussakin lakiluonnoksen kohdassa, mistä tämä osaaminen löydetään jokaiseen maakuntaan ja toisaalta, mistä – esim. asiakkaan tarpeita paremmin palvelevasta tai kustannustehokkaammasta työstä – tämä on pois.
Henkilökohtainen budjetti palveluiden järjestämistapana on mielestämme hyvä malli, jos se lähtee asiakkaan tarpeista ja on riittävästi resursoitu. Tämä on syytä ottaa kokeiltavaksi yhtenä tapana lisätä valinnanvapautta ja vahvistaa vaikeassa asemassa olevien ja paljon sosiaalipalveluita käyttävien asiakkaiden itsemääräämisoikeutta.
Kaikilla toimijoilla pitää olla tiedossa se, miten asiakkaan hoito- ja palveluketjut toimivat ja minkälaisia palveluita eri palveluntuottajilla on tarjolla. Vain siten pystytään vastaamaan asiakkaan aitoon palvelutarpeeseen. Tähän tarvitaan myös toimijoiden koulutusta.
5. Antaako uudistus riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnäntavoite?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Malli asettaa valtavan haasteen kustannusten hillinnälle. Lukuisien asiantuntija-arvioiden mukaan kustannusten hillinnän tavoitetta ei voida saavuttaa ilman että palveluiden saatavuutta rajataan ja/tai asiakasmaksuja nostetaan. Ajatus siitä, että perustason vahvistamisen rahat säästyvät erikoissairaanhoidosta on myös laajasti tyrmätty.
Kustannusten hillitsemisessä keskeinen tavoite integraatiosta hajoaa esityksessä lukuisten eri palvelu-tuottajien ja järjestämisvastuisen maakunnan vastuulle ilman toimivaa ohjausjärjestelmää. Maakunnan on lisäksi varauduttava palveluiden tuottamiseen ja ylläpidettävä tätä varten osaamista ja henkilöstöä. Myös muiden palvelutuottajien kohdalla on vaarana, että palvelutuottajat joutuvat ylläpitämään ylikapasiteettia. Tämä tarkoittaa paitsi tehottomuutta, myös lisääntyviä pätkätöitä, nollatöitä ja varalla oloa, mikä taas heikentää sosiaali- ja terveydenhuoltoalan houkuttelevuutta tulevaisuuden työpaikkana.
Kilpailun odotetaan synnyttävän tehokkuushyötyjä ja näin hillitsevän kustannuskehitystä. Tehokkuus-hyötyjen toteutuminen edellyttää kuitenkin valinnanvapausmallin suotuisaa toteutumista ja on riippuvaista markkinoiden ohjauksen onnistumisesta. Esitettyyn valinnanvapausmalliin liittyy useita tekijöitä, jotka vaikuttavat markkinoiden syntymiseen ja kehittymiseen negatiivisella tavalla. Tehokkuushyötyjen saavuttaminen on vähintäänkin epävarmaa. Myös henkilökohtaiseen budjettiin liittyy esitetyssä muodossa kustannusriskejä. Katsomme, että laajentamalla hallitusti ja kokeilujen kautta nykyistä valinnanvapausjärjestelmää saadaan lisättyä asiakkaiden valinnanvaraa sekä tervettä – ihmisten hyvinvointia parantavaa – kilpailua sote-palveluissa.
Kilpailuasetelma lisää merkittävästi erilaisia liiketoiminnan kustannuksia. Esim. tuottajien markkinointikustannukset ja toisaalta markkinoinnin valvonta lisäävät kuluja.
On myös huomattava, että etenkin asiakassetelijärjestelmä uhkaa vaarantaa myös ympärivuorokautisen erikoissairaanhoidon päivystyksen, jos merkittävä osa tämän hetken julkisen toimijan henkilökunnasta siirretään maakunnan liikelaitoksen yhtiöihin tuottamaan asiakassetelipalveluita. Ympärivuorokautisen erikoissairaanhoidon päivystyksen murenemisen seurauksia ei esityksessä ole mitenkään arvioitu.
Markkinalogiikkaan liittyy olennaisesti voitto. Perustava kysymys koko valinnanvapausmallissa onkin, tuleeko julkisesti verovaroin tuotetulla palvelulla tuottaa voittoa yksityiselle yritykselle ja millä ehdoilla.
6. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Esitetyn sote-lainsäädännön yksi keskeinen ongelmakohta on perustettavien maakuntien ohut itsehallinto. Ilman verotusoikeutta ja valtion vahvan ohjausvaikutuksen myötä maakunnilla on hyvin vähän mahdollisuuksia vaikuttaa toimintaansa. Valinnanvapauslainsäädäntö esitetyssä muodossaan kaventaisi niitä entisestään.
Jotta maakuntien asema olisi kestävällä pohjalla, niille tulisi antaa aito itsehallinto ja todellisia mahdollisuuksia rakentaa toimintaansa omista lähtökohdistaan. Aito itsehallinto antaisi mahdollisuuden aluekohtaisiin ratkaisuihin ja asukkaan näkökulman esille nostamiselle. Nyt kaikki maakunnat survotaan yhteen muottiin, vaikka ne ovat lähtökohtaisesti hyvin erilaisia mm. asukasmäärältään.
Asukkaiden on voitava vaikuttaa ja osallistua päätöksentekoon vaalien välillä. Vaikuttamiseen pitää osoittaa myös resursseja. Demokratian toteutumisen kannalta on tärkeää, että maakunnissa on toimiva luottamushallinto toimielimineen, joka osallistaa myös palvelujen käyttäjät. Asiakkaiden ääni on saatava kuuluviin myös palveluiden suunnittelussa ja toteutuksessa ja erityisesti on kiinnitettävä huomiota haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten kuulemiseen, vähintään vammais- ja vanhusneuvostojen kautta, mutta myös palveluissa. Jokaiseen maakuntaan tulisi luoda myös järjestöyhteistyötä kokoava toimintarakenne, joka kokoaa järjestöt ja maakunnan päättäjät.
Sosiaali- ja terveyspalvelut tuotetaan tällä hetkellä kuntapohjaisesti. Tämä takaa sen, että niistä päätetään demokraattisissa päätöselimissä. Tämän hyväksi havaitun mallin tilalle esitetty valinnanvapausmalli karsii demokraattisen päätöksenteon sote-palveluista minimiinsä. Esitetyssä mallissa palveluverkosta ja toimipisteiden sijoittumisesta päättävät tosiasiassa markkinat, ei maakunta. Tätä ei voida pitää demokraattisena, tarkoituksenmukaisena eikä toivottavana päätöksentekomallina. Se, miten maakunnat pystyvät hallitsemaan palvelujen kokonaisuutta on avainasemassa kansalaisten yhden-vertaisuuden toteutumisen kannalta. Jos tähän ei anneta edes työkaluja, ei lopputulos voi olla hyvä.
Valinnanvapautta tulee lisätä määrätietoisesti, mutta asteittain ja kokeiluja hyödyntäen. Nykyiset palvelusetelimallit ja kokemukset henkilökohtaisen budjetoinnin kokeiluista toimisivat tähän hyvänä pohjana. Esitetty valinnanvapausmalli johtaa hallitsemattomaan tilanteeseen, jonka vaikutuksia on hankala edes arvioida.
7. Edistääkö uudistus toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa, millä voidaan varautua tulevaisuuden haasteisiin?
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Valinnanvapausuudistuksella voidaan saada käyttöön uusia toimintatapoja ja palveluinnovaatioita. Erityisiä kysymyksiä nousee kuitenkin tuottajien korvausmallista ja sen asettamista kannusteista. Kannustaako korvausjärjestelmä parantamaan palvelua, vai joissain tapauksissa jopa heikentämään sitä? On selvää, että tuotantotasolla integroidussa mallissa palveluinnovaatioiden synnyttäminen olisi paljon helpompaa kuin nyt esitetyssä sirpaloidussa tuotantomallissa.
Etenkin teknisten innovaatioiden käyttöönottoon vaikuttavat voimakkaasti myös tietojärjestelmät, joiden rakentamisessa on edelleen useita ratkaisemattomia kysymyksiä.
Uusien palveluinnovaatioiden käyttöönotto ei yksiselitteisesti kuitenkaan vaadi esitetyn kaltaista uudistusta. Esimerkiksi Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiö YTHS on jo nyt tehnyt urauurtavaa työtä mm. lääkärikäyntien mahdollistamiseksi videoyhteyden avulla jo pitkään.
Myös nykymallissa on täysin mahdollista luoda yhteistyötä julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin välille palveluinnovaatioiden kehittämiseksi.
Kysymyksiä lakiluonnoksen yksityiskohdista
8. Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslakiluonnoksen 3 luvussa säädettäisiin asiakkaan suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalveluista.
8a. Ovatko säännökset suoran valinnan palveluista riittävän selkeitä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat yhtiöitettävien valinnanvapauspalveluiden piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin palveluihin?
d. ei
Jos ei, miten olisi tarkoituksenmukaista määritellä ne perusteet, joilla maakunnat määrittelevät tarkemmin sote-keskuksissa tuotettavat perustason ja laajennetun perustason palvelut?
Vapaamuotoiset huomiot
Lakiluonnos on hyvin keskeneräinen ja sen arviointi on monissa kohdissa hankalaa. Etenkin suoran valinnan palveluiden määrittelyn osalta luonnoksesta on mahdotonta saada selville, mitä tavoitellaan. Jatkovalmistelusta, johon viitataan, on mahdoton sanoa mitään. On selvää, etteivät maakunnat voi määritellä palveluita kovin eri tavoin vaarantamatta perustuslain yhdenvertaisuusvaatimuksia.
Etenkin sosiaalipalveluiden puolella sote-keskuksen ja maakunnan liikelaitoksen rajapinta jää epäselväksi. Kenen vastuualueelle kuuluu esimerkiksi sosiaalihuoltolain mukainen kotiapu, joka ei uudistetun lainsäädännön mukaan vaadi lastensuojelun asiakkuutta, mutta on kuitenkin ennaltaehkäisyn kannalta merkittävä tekijä? Sote-keskuksen rahoitusmalli ei kannusta tarjoamaan asiakkaille pitkäkestoisempia palveluita, mutta toisaalta taas liikelaitoskaan ei voi tunnistaa tarvetta kotipalvelulle ennen lastensuojelun asiakkuutta.
8b. Turvaako maksusetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Esitetyssä mallissa sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt myöntäisivät asiakkailleen maksuseteleitä asiakkaan valitsemalta palvelun tuottajilta hankittaviin yksittäisiin palveluihin.
Maksusetelijärjestelmän seurauksena maakunnan mahdollisuus kantaa järjestämisvastuunsa on rajallinen, sillä se ei voi suoraan vaikuttaa tuottajiin. Lakiesityksessäkin (31§) todetaan, ettei maakunta voi asettaa laatuun, saatavuuteen tai integraatioon liittyviä ehtoja maksusetelipalvelun tuottajille.
Tämä saattaa johtaa esimerkiksi työehtojen, tietoturvan tai potilasturvallisuuden heikentymiseen julkisella rahalla hankituissa palveluissa ilman, että järjestämisvastuisella taholla on mahdollisuus korjata ongelmia tai vaatia niihin puuttumista.
8c. Onko maksusetelijärjestelmässä sote-keskuksen oikeuksista ja velvollisuuksista säädetty tarkoituksenmukaisesti?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Maksusetelijärjestelmän myötä yksityisistä yhtiöistä eli sote-keskuksista tulee portinvartijoita, joilla on oikeus määrittää tiettyjen palveluiden saanti. Portinvartijuus on ongelmallista, sillä rahoitus saattaa eri tilanteissa kannustaa alihoitoon tai joskus myös turhiin tutkimuksiin.
Luonnokseen kirjatut asiakasseteli- ja maksusetelipalvelun tuottajan velvoitteet ovat epäselvät suhteessa setelin antavan sote-keskuksen velvoitteisiin. Luonnoksessa todetaan asiakasseteli- ja maksusetelipalvelun tuottajan vastaavan annettavan palvelun sisällöstä ja tuottamisesta siten kuin setelissä on määritelty. Kuitenkin sote-keskus on myös vastuussa siitä, että setelillä hankittavat palvelut vastaavat tasoa jota suoran valinnan palveluilta edellytetään.
Auki jäävätkin sote-keskusten mahdollisuudet vaikuttaa ongelmalliseksi todettavaan maksusetelipalveluntuottajaan. Ovatko normaalit sopimusrikkomussäädökset riittäviä takaamaan sote-keskusten mahdollisuudet vaikuttaa maksusetelipalvelun tuottajiin ongelmatilanteissa?
Kokonaisvastuu hajautuu esityksessä liian monelle taholle, kun siitä ovat osaltaan vastuussa niin järjestäjä, maakunta, sote-keskus kuin maksusetelillä annettavan palvelun tuottajakin. Moniosaisissa hoitoprosesseissa selkeä vastuunjako on edellytys integraatiolle, jolloin vastuun puuttuminen saattaa heikentää vaikuttavuutta.
8d. Mahdollistaako maksusetelijärjestelmä asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
c. ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Maksusetelijärjestelmä mitä todennäköisimmin mahdollistaa tosiasiallisen valinnanvapauden vain hyvin rajatulle joukolle, joka on tietoinen maksuseteliin liittyvistä oikeuksistaan, osaa vertailla eri tuottajia ja tarvittaessa vaihtaa palveluntarjoajaa. Toimivuus vaatii myös ympäristöä, jossa palveluntarjoajia on runsaasti. Vaatimus sote-keskuksen palveluvalikoiman laajuudesta tulee todennäköisesti rajaamaan kilpailutilanteen vain suurten sosiaali- ja terveysalan toimijoiden väliseksi. Kilpailun rajautuminen heijastunee myös maksusetelillä hankittavien palveluiden kilpailutilanteeseen, sillä maksusetelillä korvattavia palveluita tuottavat toimijat jäävät alihankkijan asemaan. Vaarana on myös maksusetelillä annettavien palveluiden keskittyminen suurten ketjujen tuotannoksi, sillä markkinoinnin avulla myös maksusetelillä annettujen palveluiden tuotanto voidaan keskittää suurten sote-keskusten tuottajien sisar- tai tytäryhtiöihin.
Tähän kannustaa myös esitys, jonka mukaan sote-keskus on vastuussa myös setelillä annetusta palvelusta.
Erityisen ongelmalliseksi muodostuu asiakkaan mahdollisuus vertailla eri tuottajia. Luonnos jättää paljon avoimia kysymyksiä liittyen vertailun tietopohjaan ja mittaristoihin. Jos laadusta ei ole olemassa valtakunnallisiakaan tietoja, voiko kuluttaja tehdä punnittuja päätöksiä maksusetelillä?
9. Lakiluonnoksen 4 luvussa säädettäisiin asiakkaan mahdollisuuksista valita maakunnan liikelaitos ja sen toimipiste. Antavatko säännökset asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita palvelujen tuottaja?
b. kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Tärkeintä on, että asiakkaalla on riittävät tiedot palvelukokonaisuuden eri osista (mm. kotiin vietävät palvelut) liikelaitosta valittaessa, niin että hän kykenee tekemään tarkoituksenmukaisen valinnan.
Oikeutta voisi olla tarpeen rajata jossain tilanteissa, esimerkiksi kun lastensuojelun tai päihde- ja mielenterveyspalvelujen saaminen viivästyy asiakkaan itsensä tai hänen läheistensä tekemien valintojenseurauksena.
10. Lakiluonnoksen 5 luvussa säädettäisiin asiakassetelin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä.
10a. Ovatko säännökset asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta tarkoituksenmukaisia?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Mikäli maakunta ottaa laajasti käyttöön asiakassetelin, asiakkaan vastuu palvelun valitsemisessa ja valvomisessa kasvaa merkittävästi asioissa, jotka nykyisin edellyttävät ammattilaisilta vuosien koulutusta ja erityisosaamista. Tämä ei ole mitenkään hoidon tai hoivan vaikuttavuuden näkökulmasta järkevää eikä edistä asiakkaan hyvinvointia tai terveyttä kestävästi. Palveluohjauksella on oma roolinsa, hyvä jos se saadaan toimimaan, mutta järkevämpää olisi toimia nykyisellä tavalla, jolloin tarkasti määritellyissä palveluissa, joissa palveluprosessi on periaatteessa yksinkertainen, tarjotaan asiakkaan käyttöön palveluseteli. Maakunnan tulisi voida asettaa palveluntuottajalle hyväksymiskriteerit.
10b. Turvaako asiakassetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Luonnoksen mukaan mahdollisuudet ovat olemattomat.
Tämä on lakiluonnoksen yleisperusteluissakin selkeästi todettu: ”On myös huomattava, että osa palveluntuottajista (maksu- ja asiakassetelipalvelujen tuottajat, henkilökohtaisella budjetilla toteutettavien palvelujen tuottajat) jäävät kokonaan maakunnan välittömän ohjauksen tavoittamattomiin. Maakunta ei solmi niiden kanssa sopimuksia eikä niihin sovelleta hyväksymismenettelyä, jossa maakunta voisi asettaa niiden toimintaa koskevia ehtoja. Lähtökohtaoletuksena on, että palvelujen tuottajat toimivat ’oikein’ ilman maakunnan välitöntä ohjaustakin. Tästä seuraa huomattavia vaatimuksia palvelujen käyttäjien vastuulle ja valppaudelle ja kyvylle reagoida oikea-aikaisesti palveluissa esiintyviin ongelmiin.”
10c. Ovatko asiakassetelijärjestelmän käyttöönottoa koskevat maakunnan päätöksentekoa koskevat rajaukset riittäviä ja turvaavatko ne asiakkaan valinnanvapauden toteutumisen?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Maakunnalle asetetaan velvoite käyttää riittävässä määrin asiakaseteliä. Toisaalla vähimmäistasoksi on asetettu 15 % valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden kokonaiskuluista. Prosentin asettamisella pyritään varmistamaan kilpailu (tai ”valinnanvapaus”).
Esitettyä asiakasseteliä ei tule mielestämme ottaa käyttöön vaan kuten edellä kohdassa 10 a toteamme, palvelusetelin tavoin tarkoin määritellyissä palveluissa. Näin erikoissairaanhoidon hyvä laatu voidaan varmistaa ja turvata myös ympärivuorokautisen päivystyksen osaaminen ja resurssit.
Jos esitettyä asiakasseteliä kuitenkin aiotaan edistää, maakunnille pitää antaa vapaus itse päättää missä laajuudessa näitä käytetään.
11. Lakiluonnoksen 6 luvussa säädettäisiin henkilökohtaisen budjetin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. Mahdollistavatko säännökset asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
b. kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Esityksen vaikutusarvioissa arvioidaan mm. henkilökohtaisen budjetin aiheuttamia lisäkustannuksia ja erilaisia tapoja laskea budjetti esim. omaishoitotilanteessa. Nämä on syytä ottaa huomioon. Asiakkaannäkökulmasta olennaista on, että budjetti on mitoitettu niin, että sillä saa asiakassuunnitelman mukaiset tarvittavat palvelut. Asiakkaan on oltava osallinen niin asiakassuunnitelman kuin budjetin laadinnassa.
On kaikkien osapuolten etu, ettei henkilökohtaista budjetointia oteta käyttöön hätiköiden vaan kokeilujen kautta. Tämä on tärkeää niin asiakkaan kuin yhteiskunnan ja palvelutuottajien kannalta.
12. Valinnanvapauslainsäädännön myötä esitetään potilaslakiin ja sosiaalihuollon asiakaslakiin lisättäväksi uusi luku päätöksenteon tukemisesta (tuettu päätöksenteko). Valinnanvapauslainsäädäntöön sisältyisi potilaille ja asiakkaille erilaisia valinnanmahdollisuuksia (muun muassa suoran valinnan palvelut, maksuseteli, asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti). Näissä erilaisissa valintatilanteissa asiakkaat voivat tarvita tukea valintoja tehtäessä. Onko tuettua päätöksentekoa koskevat säännökset tarkoituksenmukaisia?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Kannatamme tuetun päätöksenteon käyttöönottoa ja sen säätämistä lailla. Monissa maissa tuettu päätöksenteko on kehittynyt toimintakäytäntöjen kehittämisen kautta ja lailla on myöhemmin turvattu tämä oikeus. Näin tulisi tehdä myös Suomessa.
Emme pidä järkevänä sitä, että osana hyvin vaikeasti ymmärrettävää valinnanvapausmallia tuodaan lakiin myös epämääräisesti määritelty tuetun päätöksenteon malli. Mallin käyttöönotto edellyttää kunnollista vaikutusarviota. Olennaista on tuetun ja tukevan henkilön keskinäinen suhde ja luottamus sekä edellytys hyvään yhteistyöhön. Tukevan henkilön on myös oltava pätevä hoitamaan asioita tehtävän laatu ja laajuus huomioiden. Ei voida olettaa, että asiakkaan oikeuksia turvaavan ja omaan päätöksentekoon rohkaisevan tuetun päätöksenteon mallin voisi järjestää täysin ilman kustannuksia tai ammattilaisten apua.
13. Lakiluonnoksen 7 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä.
13a. Ovatko säännökset hyväksymismenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Jos palveluiden pääasiallinen tuotantovastuu säilytettäisiin julkisella toimijalla kehittäen nykyistä järjestelmää, ei sekavaan hyväksymismenettelyyn tarvitsisi mennä.
13b. Ovatko säännökset sopimusmenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Jos palveluiden pääasiallinen tuotantovastuu säilytettäisiin julkisella toimijalla kehittäen nykyistä järjestelmää, ei sekavaan sopimusmenettelyyn tarvitsisi mennä.
14. Lakiluonnoksen 8 luvussa säädettäisiin palvelujen tuottamisesta ja palvelun tuottajien velvoitteista. Ovatko säännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Uudistuksen tavoitteiksi on nimetty palveluiden tasa-arvoisen saatavuuden parantaminen, kustannus-kehityksen taittaminen sekä valinnanvapauden lisääminen 8. luvun mukaisilla velvoitteilla.
Yhtiöittämisvelvoite johtaa monen toimivan kokonaisuuden pilkkoutumiseen ja hallinnollisten rajojen syntyyn esimerkiksi jo integroiduissa järjestelmissä kuten Eksotessa. Samoin yhtiöittämisvelvoite vähentää toiminnan läpinäkyvyyttä ja demokraattisuutta.
Yhtiöittämisvelvoitetta ei ole perusteltu kattavasti. Uudistuksen tavoitteita (palveluiden tasa-arvoisuudenedistämistä, kustannuskehityksen taittamista tai valinnanvapauden lisäämistä) yhtiöittäminen ei palvele millään lailla.
On myös ongelmallista, että yksityiset yhtiöt voivat tuottaa palveluja paitsi valinnanvapauden piiriin, myös työterveyshuollolle, yksityisvakuutuksen maksamana, että potilaan omalla rahalla. Se tarjoaa mahdollisuuksia kustannusrakenteen manipulointiin ja muihin järjestelyihin, joiden osalta tilinpäätös- ym. tiedot ovat vaikeasti erotettavissa.
15. Lakiluonnoksen 9 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajalle suoritettavista korvauksista.
15a. Ovatko suoran valinnan palveluita koskevat kiinteän maksun osuus ja sen määräytymistä koskevat edellytykset riittäviä turvaamaan palvelujen riittävä rahoitus?
c. ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Kiinteän maksun osuuden ja sen määräytymisen toimivuuden arviointi esitetyssä järjestelmässä on hankalaa, sillä muut korvaukset on esitelty epäselvästi ja epätarkasti. Periaatteessa kiinteä tarveperusteinen maksu on toimiva, mutta tarvekertoimien toimivuuden takaaminen voi olla haasteellista. Huonosti suunniteltu tarvekerroin saattaa aiheuttaa joko niin kutsuttua kermankuorintaa eli kalliiden asiakkaiden hylkimistä tai toisaalta taas alihoitoa.
15b. Ovatko säännökset muista korvauksista uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
Muiden korvauksien tarkoituksenmukaisuuden arviointi esitetyssä järjestelmässä on hankalaa, sillä mainitut muut korvaukset on esitelty epäselvästi ja epätarkasti. Erityisen epäselvää on, tarkoitetaanko kysymyksellä suoran valinnan palvelun tuottajalle maksettavaa muuta korvausta, vai maksuseteli-, asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin korvauksia?
16. Lakiluonnoksen 11 luvussa säädettäisiin lain voimaantulosta. Ovatko 71 §:n mukaiset siirtymäsäännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Valinnanvapauden toteuttaminen esitetyllä aikataululla on täysin mahdotonta. Kun kyseessä on erittäin monimutkainen kokonaisuus, joka vaikuttaa valtavalla tavalla ihmisten kannalta elintärkeisiin asioihin, on palvelujen jatkuvuus voitava turvata kaikissa oloissa. Tämä on näin suuren uudistuksen kohdalla tällä aikataululla mahdotonta.
Julkisten yhtiöiden perustaminen tässä aikataulussa on mahdotonta. Ne saadaan perustettua vasta parin vuoden viiveellä. Tästä seuraa kohtuuton kilpailuhyöty jo olemassa oleville yhtiöille.
Kuten vaikutusarvioinneissa todetaan: ”Uudistuksen toimeenpanoa varten tarvitaan suuri määrä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, jotka vaikuttavat organisaatioihin, henkilöstöön ja infrastruktuuriin sekä kaikkeen toimintaan. Uuden ohjaus- ja seurantajärjestelmän sekä maksatusjärjestelmänmuodostaminen vaati resursseja ja aikaa.”
Valinnanvapauden toteuttaminen vaatii paljon valmistelua maakunnilta. Mm. suoran valinnan palveluntuottajien ilmoittautumisten vastaanottaminen tulee aloittaa vähintään 6 kk ennen lain voimaantuloa, ja asiakkaille on informoitava valinnanvapaudesta kaksi kuukautta ennen lain voimaantuloa. Myös palveluntuottajien kanssa tehtävät sopimukset sekä samalla myös hyväksymiskriteerit ja hinnoitteluperusteet olisi oltava määriteltyinä vähintään puoli vuotta ennen lain voimaan tuloa. Samoin asiakasseteleihin ja erityisesti henkilökohtaiseen budjettiin liittyen täytyisi tehdä kriteeristöjä, päätöksiä palveluista joissa asiakasseteli otettaisiin käyttöön, huolehtia maksatusjärjestelmistä sekä paljon muuta, jos mallit otetaan käyttöön heti vuoden vaihteessa 2019.
Valinnanvapautta ei ole mahdollista toteuttaa esitetyssä aikataulussa.
17. Antaako esitys maakunnille riittävät edellytykset järjestämisvastuun toteuttamiseen?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Esitys kaventaa maakunnallista itsehallintoa entisestään. Liian tiukka aikataulu vaikeuttaa tilannetta lisää. Esitetyssä mallissa palveluverkosta ja toimipisteiden sijoittumisesta päättävät tosiasiassa markkinat, ei maakunta. Tätä ei voida pitää demokraattisena, tarkoituksenmukaisena eikä toivottavana päätöksentekomallina. Se, miten maakunnat pystyvät hallitsemaan palvelujen kokonaisuutta on avainasemassa kansalaisten yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta. Jos tähän ei anneta edes työkaluja, ei lopputulos voi olla hyvä.
Malli rajoittaisi merkittävällä tavalla palveluiden järjestämisvastuuseen ja itsehallintoon lähtökohtaisesti kuuluvaa oikeutta päättää palveluiden tuottamistavasta ja ohjata palveluita kokonaisuutena. Integraatio ja järjestämisvastuun aito toteuttaminen ei ole mahdollista perustason palveluiden siirryttyä yritysten vastuulle ja markkinaperusteiseen ohjaukseen. Palveluiden tuotanto pirstoutuu maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia rajapintoja. Korjausliikkeitä on jälkeenpäin vaikeaa toteuttaa.
Lukuun 9 sisältyvät asetuksenantovaltuudet ovat epätarkoituksenmukaisia ja maakuntien itsehallinnonvastaisia. Niiden nojalla valtio voisi määrätä yksityiskohtia myöten kaikista suoran valinnan palveluntuottajille maksettavista korvauksista ja tehdä myös yksittäisiä maakuntia koskevia päätöksiä korvausperusteista.
18. Antaako esitys riittävät edellytykset sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoiden syntymiseen?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Uudistuksessa ei pidä tavoitella ensisijaisesti markkinoiden syntymistä vaan kansalaisten yhdenvertaisuuden, terveyden ja hyvinvoinnin parantamista kustannusvaikuttavalla tavalla. Kaikkien ratkaisujen pitäisi olla alisteisia uudistuksen alkuperäisille tavoitteille.
Esitys synnyttäisi yhdellä rysäyksellä valtavat markkinat täysin hallitsemattomassa prosessissa. Esityksen taustaksi pitäisi laatia kattava markkina-analyysi.
Julkisten yhtiöiden perustaminen tässä aikataulussa on mahdotonta. Ne saadaan perustettua vasta parin vuoden viiveellä. Tästä seuraa kohtuuton kilpailuhyöty jo olemassa oleville yhtiöille.
Ratkaisevaa on, miten markkinat avataan, ja sen voi tehdä vain kerran. Markkinoiden avaaminen on valinnanvapauden kriittisin kohta. Hyvinvointipalvelujen uudistaminen ei ole hanke, jossa tärkeintä on luoda markkinoita vaan parempaa hyvinvointia. Sote-uudistus ei voi olla ensisijaisesti bisnesprojekti vaan kansanterveysprojekti.
Julkisen palvelutuotannon rinnalle kuitenkin tarvitaan järjestösektorin ja yksityisten yritysten tuottamia palveluita. Kansallisesti ja maakunnissa on huolehdittava siitä, ettei sosiaali- ja terveyspalvelujentuotanto yksipuolistu. Järjestöjen kumppanuus ja yhteistyö palvelutuotannossa on tehtävä mahdollisimman luontevaksi ja helpoksi.
18b. Antaako esitys riittävät edellytykset pienten toimijoiden toimimiseen sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoilla?
c. ei pääosin
Jos ei, miten esitystä tulisi muuttaa?
Vapaamuotoiset huomiot
Hallituksen linjaamassa valinnanvapaudessa pk-yrittäjyyden kannalta ratkaisevaa on sillä, missä määrinsuoran valinnan palveluissa asiakas päätyy hankkimaan palveluita maksuseteleillä, hyödyntää 9 §:n mahdollisuutta ammattihenkilön valintaan, mitä maakunta päättää asiakassetelipalveluista, kuinka paljon palvelutuottajat käyttävät alihankintaa ja kuinka paljon hyödynnetään henkilökohtaista budjetointia. Lakiluonnoksessa ei kuitenkaan voida arvioida tarkemmin näiden tekijöiden vaikutuksia yritysrakenteen muodostumiseen. Markkina-analyysi puuttuu ja arviot asiakkaiden, yritysten ja maakuntien päätöksistä ovat vain arvailuja.
Tuottaja voi irtisanoa sopimuksen haluamallaan perusteella kuuden kuukauden irtisanomisajalla. Tämän katsotaan vähentävän alalle tulon esteitä, koska sieltä poistuminen ei koituisi kohtuuttomaksi.
Tämä voi olla pienen – ja etenkin sote-tuotantoa aloittavan – yrityksen kannalta hyvä asia, mutta ei edistä mitenkään hoidon ja hoivan vaikuttavuutta ja integraatiota.
Sote-keskuksen velvollisuus myöntää maksuseteli saattaa edistää pienten yritysten toimintaedellytyksiä, mutta käytännössä jos sote-keskus tuottaa viereisellä ovella vastaavan palvelun, voidaan kysyä miksi asiakas lähtisi etsimään palvelua maksusetelin kanssa muualta. Jos markkinoiden keskittymistä aidosti halutaan estää ja tukea pienten yrittäjien toimintaedellytyksiä, ei nyt esitetty valinnanvapausmalli ole oikea. Järkevämpää olisi lisätä palvelusetelin käyttöä julkisen tuottajan ohjauksessa.
Tämä olisi järkevää siitäkin syystä, että suoran valinnan palvelujen tuottajalla on sekä velvollisuus myöntää maksuseteleitä ja kuitenkin olla vastuussa maksusetelillä muualla tuotetusta palvelusta, mikä saattaa aiheuttaa kohtuutonta taloudellista ja toiminnallista haittaa sote-keskukselle.
Pk-yrittäjien toiminnalle myös ict-kustannukset ja hallinnolliset kustannukset voivat nousta suuriksi.
Jos ehdottamallamme tavalla nykyistä palvelusetelimallia kehitetään ja otetaan käyttöön henkilökohtaisen budjetin malli, voidaan olettaa, että hankintamenettelyn käyttö vähenee. Siltä osin kuin hankintamenettelyä edelleen käytetään, antaa maakunnan vahva järjestämispohja myös vahvan osaamisen laadukkaiden ja asiakaslähtöisten hankintojen tekemiselle. Tämä on hyvä asia palvelujen pitkäjänteisen suunnittelun kannalta ja avaa myös aiempaa paremmin mahdollisuuksia erilaisille palveluntuottajille (ml. järjestöt) tarjota palveluita erityisryhmille.
19. Miten ihmisen lisääntyvä mahdollisuus valita palveluntuottaja ja vaikuttaa siten palveluihinsa vaikuttaa ihmisen hoitoon?
Valinnanvapaus voi parantaa palveluiden tasoa niiden henkilöiden keskuudessa, joilla on sosiaalista ja mahdollisesti myös taloudellista pääomaa valita palvelunsa ja jotka asuvat alueilla joille syntyy kilpailua. Valinnanvapauden tosiasiallinen toteutuminen kuitenkin vaatii myös asiakkaalta selkeää omien oikeuksiensa tuntemusta sekä kykyä puntaroida eri tuottajien ominaisuuksia suhteessa omaan palvelutarpeeseensa.
Iso kysymys on, lisääkö mahdollisuus palveluntuottajan valintaan hoidon vaikuttavuutta. Asiakas voi olla tyytyväinen valintaansa, vaikka se ei tuottaisi hänelle parasta terveyshyötyä. Käytännössä asiakkaan mahdollisuus valinnan tekemiseen relevantin tiedon ja päättelyn pohjalta on rajallinen.
Asiakkaan subjektiivinen kokemus hoidon laadusta perustuu usein täysin muihin seikkoihin kuin sosiaali- tai terveydenhuollon vaikuttavuuteen terveyden tai hyvinvoinnin kannalta. Ihmiset saattavat tehdä valintansa esimerkiksi ystävällisen ja empaattisen henkilökunnan, miellyttävien ja helposti saavutettavien toimitilojen, mielikuvamarkkinoinnin tai muiden vastaavien seikkojen perusteella. Myös erilaisten jatkotutkimusten tai sairauslomien helppo saatavuus saattaa tuottaa vääriä kannusteita sekä valitsevalle asiakkaalle että sote-keskukselle.
Toisaalta taas etenkin sosiaalipuolen palveluissa oikeus vaihtaa sosiaali- ja terveyskeskusta mahdollistaa helposti asiakkuuden ja palvelun välttelyn, jos esimerkiksi vanhemmat haluavat piilottaa perheen ongelmat ja pitää etäisyyttä viranomaisiin.
20. Onko laki tarkoituksenmukainen hammashoidon näkökulmasta?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Muutokset suun terveydenhuollon palvelujen tuottamiseen olisivat isoja, koska merkittävä osa julkisesti rahoitetuista palveluista tulisi suoran valinnan palvelujen piiriin. Suoran valinnan suun terveydenhuollonpalvelun tuottajan tulee tarjota asiakkaille merkittävä osa kaikista suun terveydenhuollon palveluista mikä saattaa lisätä julkisesti rahoitettujen palvelujen kysyntää. Käytettävissä olevien varojen säilyessä ennallaan kapitaatiomaksu voi jäädä alhaiseksi. Tällöin riskinä on, ettei palvelutarjontaa synny riittävästi, jolloin maakunnan on järjestettävä palvelut oman liikelaitoksen kautta. Vaihtoehtoisesti asiakasmaksuosuuksia on korotettava, palveluvalikoimaa rajoitettava tai suun terveydenhuoltoon on kohdistettava varoja muusta toiminnasta.
Riskinä voi olla myös, kuten lakiluonnoksessa todetaan, että suun terveydenhuollon palvelut voivat eriytyä muusta sote-palvelujen tuotannosta. Tämä taas voi sekä lisätä hallinnollisia kustannuksia, että heikentää hoidon vaikuttavuutta. Terveyskeskuksissa suun terveydenhuolto on nykyisin sosiaali- ja terveyspalveluihin kiinteästi integroitu palvelujen osa. Tämä on mahdollistanut palvelujen moniammatillisen kehittämisen tasaisesti koko maassa. Riskinä on, kuten lakiluonnoksessa jälleen todetaan, että mahdollisuus moniammatilliseen kehittämiseen häviäisi, jos yhtiöitetyt suun terveydenhuollon yksiköt toimisivat erillään ja jos yhteistyötä ei varmisteta sopimuksilla.
Lakiluonnoksessa myös arvioidaan, että pienet suun terveydenhuollon yrittäjät eivät jatkossa pärjää markkinoilla mm. kapitaatiorahoituksen vuoksi.
Merkittävä haaste on ratkaista, miten koko väestö saisi jatkossa tarvitsemansa kohtuuhintaiset palvelut ja niin, että palveluiden tuottajat saisivat työstä kohtuullisen korvauksen ja sellaisen, joka kannustaisi tekemään vaikuttavaa työtä suunterveyden eteen.
21. Onko uudistuksen vaikutukset arvioitu näkemyksenne mukaan oikein ja riittävästi?
d. ei
Vapaamuotoiset huomiot
Vaikutusarviointi esittää valinnanvapausesityksen hyviä vaikutuksia ja mahdollisia uhkia. Rikkonainen valmisteluprosessi ja viime hetken muutokset esitykseen tekevät arvioinnin eräiltä osiltaan väkisinkin puutteelliseksi.
Mahdolliset positiiviset vaikutukset syntyvät – jos ovat syntyäkseen – monimutkaisten prosessien myötä ja ovat epävarmoja. Esitysluonnokseen sisältyy merkittäviä riskejä siihen sisältyvän vaikutusarvion mukaan. Vaikutusarvio osoittaa osaltaan, että esitetyssä muodossa ja esitetyllä aikataululla valinnanvapausesitystä ei ole mahdollista viedä eteenpäin. Useat asiantuntijat ovat yhtyneet tähän arvioon.
22. Miten arvioitte uudistuksen vaikuttavan oman taustaorganisaationne tai jäsenorganisaatioidenne asemaan?
-
23. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta.
Lakiluonnos valinnanvapaudesta on keskeisiltä osiltaan täysin keskeneräinen. Mielestämme ei ole hyvänlainsäädäntökäytännön mukaista, että luonnos on lausuntokierroksella tällaisessa muodossa.
SDP pitää sote-uudistusta välttämättömänä. Pidämme myös välttämättömänä, että uudistus tehdään vastuullisesti, ja kestäväksi yli vaalikausien ja eri hallituskokoonpanojen. Siksi emme halua mallia, jota vahvasti ohjaavat poliittiset intressit. Haluamme tuoda esiin - ja jatkossa tarvittaessa muuttaa - hallituksen sote-esityksen keskeisimmät ongelmat, joista myös asiantuntijat ovat varoittaneet.
Sote-uudistukselle on asetettu mittava 3 miljardin säästötavoite, joka yhdessä hallituksen ajaman markkinaehtoisen valinnanvapausmallin kanssa ei asiantuntijoiden mukaan voi tarkoittaa juuri muuta kuin palveluvalikoiman rajaamista tai omavastuiden merkittävää nousua. Palveluiden pakkoyhtiöittäminen ja markkinaehtoinen valinnanvapausmalli tulee pirstaloimaan palvelut ja tekee integraation mahdottomaksi.
Emme hyväksy perustaltaan terveiden järjestelmien rapauttamista. Haluamme toteuttaa sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation, ja tarjota ihmisille oikeaan aikaan oikeaa palvelua.
Emme halua ohjata yhteisiä verorahoja yksityisten yritysten voittoihin. Haluamme varmistaa, että sosiaali- ja terveyspalvelut ovat julkisen sektorin järjestämisvastuulla, pääasiallisella tuottamisvastuulla ja että verovarat käytetään oikein. Emme hyväksy julkisten palveluiden pakkoyhtiöittämistä. Sote-uudistuksen suuruisessa muutoksessa henkilöstön oikeudenmukainen ja reilu kohtelu on varmistettava ja ihmisten on saatava arjessaan tarvitsemat julkiset palvelut helposti ja laadukkaasti.
SDP:n mallissa kuntalain pohjalta ja periaatteilta muodostuva aluekunta vastaa perus- ja erityistason palveluiden järjestämisestä ja pääosin myös tuottamisesta. Erityisen vaativan tason palveluiden järjestämisestä viidellä erityisvastuualueella sovitaan aluekuntien kesken. SDP:n mallissa kunnat voisivat olla palveluiden tuottajia niin sovittaessa. Valinnanvapautta on kehitettävä hallittujen ja tarkasti arvioitujen kokeilujen kautta siten, että samanaikaisesti lisätään palveluiden integraatiota ja eheyttä. Ihmisellä ja tarvittaessa hänen edustajillaan on oltava oikeus vaikuttaa omaan hoitoonsa ja hoivaansa nykyistä enemmän.
Tavoitteena sote-uudistuksessa tulee edelleenkin olla terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, perustason palveluiden vahvistaminen ja vaikuttavuuden parantaminen. Julkisesti rahoitettuja sosiaali- ja terveyspalveluita ei saa heikentää.
Hallituksen tulee luopua julkisten palveluiden pakkoyhtiöttämisestä, turvata julkisen palvelutuotannon ensisijaisuus ja kehittää suunnitelmallisesti ja hallitusti valinnanvapauden lisäämistä ja yksityisen ja kolmannen sektorin palvelutuotannon parempaa hyödyntämistä. Myös kunnille pitää voida antaa tuotantomahdollisuus, jos järjestämisvastuullinen taho niin päättää.
24. Yksilöidyt säädösmuutosehdotukset.
-