Muutosjohtaja Antti Parpo ja erityisasiantuntija Pasi Ahola:

Valmistelun taustaa

Pääministeri Juha Sipilän hallituksen hallitusohjelman mukaan julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon uusi palvelurakenne perustuu kuntaa suurempiin itsehallintoalueisiin. Kaikkien julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä vastaisivat itsehallintoalueet, joiden päätöksenteko kuuluisi vaaleilla valituille valtuustoille.

Hallitusohjelman mukaan uudistus etenisi vaiheittain. Ensin uudistettaisiin sote-palvelurakenne siten, että kaikista palveluista muodostuu eheä kokonaisuus, jota johdetaan alueittain. Hallitusohjelman mukaan itsehallintoalueita olisi yhteensä enintään 19.

Hallitus linjasi 20.10.2015, että kunnilla ei voi jatkossa olla merkittävää vastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta. Tulevien itsehallintoalueiden rahoitus valmistellaan ensisijaisesti valtion rahoitusvastuun pohjalta. Lisäksi hallitus linjasi, että vaihtoehtoisesti selvitetään myös mallia, joka perustuisi osittain itsehallintoalueiden omaan verotusoikeuteen.

Hallitus sopi 7.11.2015 sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen periaatteista ja alueiden määrästä siten, että itsehallintoalueita perustetaan 18 ja niiden pohjana ovat nykyiset maakunnat. Sosiaali- ja terveyspalveluja järjestetään 15 alueen puitteissa.

Sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtiovarainministeriö pyysivät mm. Manner-Suomen kunnilta ja kuntayhtymiltä lausunnot hallituksen 20.10.2015 ja 7.11.2015 linjauksista. Kuntia pyydettiin lausunnossaan ottamaan kantaa siihen, minkä maakunnan pohjalta muodostettavaan itsehallintoalueeseen kunta katsoo kuuluvansa.

Turun kaupunginvaltuusto päätti lausua (Kv 25.1.2016 § 8), että Turun kaupungin tulee kuulua Varsinais-Suomen maakunnan pohjalta muodostettavaan itsehallintoalueeseen. Lisäksi kaupunginvaltuusto totesi, että sote-palveluiden järjestäminen maakuntia suuremmalla alueella olisi perusteltua.

Lisäksi Turun kaupunginhallitus lausui (Kh 1.2.2016 § 13) hallituksen linjauksista mm. seuraavaa:

• Kuntaa suuremmilla itsehallintoalueilla on oltava riittävä väestöpohja ja taloudellinen kantokyky, jotta ne pystyvät vastaamaan niille annettavien tehtävien järjestämisestä.
• Uudistuksessa tulee huomioida alueiden perustamisen vaikutukset kansallisen kilpailukyvyn edistämiseen. Parhaiten tämä toteutuu muodostamalla taloudellisesti kantokykyisiä alueita ja kiinnittämällä huomio itsehallintoalueiden ja alueen keskuskaupungin väliseen työnjakoon ja yhteistyöhön, mikä tulee sisällyttää lainsäädännön velvoitteisiin.
• Suurten kaupunkien roolia osana itsehallintoalueita tulee edelleen tarkentaa.
• Enimmillään viisi itsehallintoaluetta on sopiva määrä vastaamaan yliopistosairaaloiden ylläpidosta ja vaativimpien erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon palveluiden tuottamisesta.
• Suurten kaupunkien näkökulmasta itsehallintoalueiden on oltava merkittävästi suurempia, jotta uudistus toisi merkittävää parannusta nykyiseen rakenteeseen verrattuna. Suurten kaupunkien väestöpohja ja palveluvolyymit mahdollistavat jo nyt sekä sote-palveluiden että muiden palveluiden laajan integroimisen asukas- ja asiakaslähtöisesti.
• Nykyiseen maakuntajakoon perustuvat itsehallintoalueet ovat sote-palveluiden järjestämisessä ja erityisesti yliopistosairaalan toiminnan järjestämisessä riippuvaisia toisista itsehallintoalueista. Läntistä rannikkoaluetta sekä niillä sijaitsevia kuntia yhdistävät myös kaksikielisyys, kulttuuritausta sekä laaja saaristoalue. Palveluiden saatavuus molemmilla kotimaisilla kielillä on otettava huomioon alue- ja järjestämislinjauksia tehtäessä.
• Sote-uudistus on jo sellaisenaan niin suuri rakenteellinen uudistus, että sen läpivientiä ei tule vaarantaa muihin toimialoihin liittyvillä työnjaollisilla ja rakenteellisilla muutoksilla samanaikaisesti.
• Uudistukseen liittyvän rahoitusjärjestelmän epäselvyyksien takia kunnilta on kysyttävä erikseen lausuntoa esitettävästä rahoitusmallista, kun suunniteltu malli tarkentuu.

Hallitus sopi 5.4.2016 sote-uudistusta tarkentavat linjaukset. Linjauksissa sovittiin mm., että perustetaan 18 maakuntaa (itsehallintoaluetta), joilla on sote-järjestämisvastuu ja rahoitusvastuu sekä viisi yhteistyöaluetta nykyisten erva-alueiden pohjalta; sote-järjestämistä ja maakuntia koskeva lainsäädäntö valmistellaan valtion rahoitusmallin pohjalta; luodaan valinnanvapauslainsäädäntö, jonka perusteella palvelun käyttäjä valitsee itse julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajan; maakunnat erottavat järjestämisen ja tuotannon eri organisaatioihin (oikeushenkilöihin).

Alueellisen valmistelun tilanne

On ollut odotettavissa, että lausunnoille lähetettävä sote-järjestämislakiluonnos ei vastaa joiltain keskeisiltä osin Turun kaupunginhallituksen 1.2.2016 lausumia näkemyksiä. Tästä huolimatta Turun kaupunki on alueen kuntien ja kuntayhtymien kanssa käytyjen neuvottelujen jälkeen katsonut tarpeelliseksi käynnistää sote-uudistuksen alueellisen valmistelun. Kaupunki on perustanut muutosjohtajan määräaikaisen viran, johon on valittu valtiotieteiden tohtori Antti Parpo 1.2.2016 alkaen.

Muutosjohtaja kantaa kokonaisvastuun sote-uudistuksen konkreettisesta valmistelusta. Muutosjohtaja ohjaa ja johtaa johtavien viranhaltijoiden kokouksen ja poliittisen ohjausryhmän alaisuudessa alatyöryhmien työskentelyä sekä valmistelee ja esittelee sote-uudistusta koskevat asiat johtavien viranhaltijoiden kokoukselle ja poliittiselle ohjausryhmälle. Muutosjohtaja edustaa aluetta ja alueellista valmistelua kansallisissa ministeriöiden tai muiden tahojen koolle kutsumissa sote-uudistusta koskevissa kokouksissa.

Varsinais-Suomen kuntakokous käsitteli aluehallintouudistukseen liittyvää sote-uudistusta 26.5.2016 pitämässään kokouksessa. Kuntakokous päätti johtavien viranhaltijoiden kokouksen valmistelun perusteella esittää kunnille, että kunnat mm. hyväksyvät sote-uudistuksen projektisuunnitelman.

Turun kaupunginhallitus on hyväksynyt (Kh 13.6.2016 § 269) Varsinais-Suomen sote-uudistuksen valmistelun projektisuunnitelman. Lisäksi kaupunginhallitus hyväksyi, että kaikki Turun kaupungissa valmisteltavat maakunnallisen tason sote-uudistukseen vaikuttavat asiat esitetään käsiteltäväksi sote-uudistuksen valmisteluorganisaatiossa. Myös Varsinais-Suomen muut kunnat sekä maakunnassa toimivat sosiaali- ja terveysalan kuntayhtymät ovat hyväksyneet projektisuunnitelman. Sote-uudistuksen valmisteluorganisaation jäsenten nimeämispyyntö on lähetty kuntiin, kuntayhtymiin ja muihin julkisiin organisaatioihin, kolmannelle sektorille, yrityksille ja ammattijärjestöille 18.8.2016.

Sote-uudistuksen valmistelu on sovittu toteutettavan kuntavetoisena. Sote-uudistuksen ja muun aluehallintouudistuksen valmistelussa on yhteinen poliittinen ohjausrakenne. Maakunnallinen poliittinen ohjausryhmä on nimetty ja se on järjestäytynyt 7.6.2016.

Poliittisella ohjausryhmällä ei ole suoraa kuntia koskevaa toimivaltaa, vaan sen rooli perustuu yhteiseen sopimukseen valmistelun toteuttamisesta ennen toimeenpanolainsäädännön voimaanastumista.

Sote-uudistuksen valmistelu toteutetaan tiiviissä yhteistyössä sairaanhoitopiirin, erityishuoltopiirin ja maakunnan liiton kanssa. Sote-uudistuksen valmistelussa huomioidaan yhteistyö tarvittavissa määrin myös valtion aluehallinnon virastojen kanssa. Valmistelussa yrityksiä ja kolmannen sektorin edustajia kuullaan. Varsinais-Suomi vastaa tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen valmistelusta. Yhteistyöalueeseen kuuluu Varsinais-Suomen lisäksi Satakunta ja Pohjanmaa.

Kuntien ja kuntayhtymien käymien neuvottelujen ja Varsinais-Suomen kuntakokouksessa 14.1.2016 sovitun perusteella maakunnan liitto koordinoi muun aluehallintouudistuksen valmistelua. Tältä osin ei ole vielä laadittu projektisuunnitelmaa. Maakunnan liitto on nimennyt virkamiesvalmisteluryhmän, jossa ovat edustettuina Varsinais-Suomen liitto, Varsinais-Suomen ELY-keskus, Varsinais-Suomen TE-toimisto, Lounais-Suomen aluehallintovirasto sekä Varsinais-Suomen pelastuslaitos. Valmisteluryhmä on perustanut teemoittaisia alatyöryhmiä, joiden tehtävänä on laatia nykytilan kartoitus elo-syyskuun aikana.

Alueellisessa valmistelussa voidaan edetä nopeasti sähköisten palvelujen kehittämisessä. Lisäksi taustoittavaa valmistelua on perusteltua toteuttaa ICT:ssä jo nyt. Tietojärjestelmien toimivuus on kriittinen tekijä tulevien sote-tuotantoyhtiöiden näkökulmasta. Tietojärjestelmien tulee tukea yhtiöiden kilpailukykyä markkinoilla. Lisäksi tuleva palvelujen järjestäjäorganisaatio tarvitsee ICT-järjestelmät, joilla voidaan ohjata ja rahoittaa palvelutuotantoa. Tällaisia palvelun järjestäjän vaatimia ICT-järjestelmiä ei ole valmiina olemassa. Julkinen valinnanvapauden ulkopuolella oleva palvelutuotanto voi halutessaan uudistaa tietojärjestelmiään olemassa olevien rakenteiden päälle. Yleisesti vodaan todeta, että tietojohtamisen ja tietojärjestelmien uudistamisen aloittaminen tulee käynnistää kiireellisesti, kun riittävän pitävä lainsäädännöllinen perusta sote-uudistukselle on olemassa. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja maakuntien perustamisen alustavat lakiluonnokset

Valtioneuvosto julkisti 29.6.2016 sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja maakuntien perustamisen alustavat lakiluonnokset, yhteensä 11 kappaletta. Uudistuksen aikataulun mukaan varsinaiset sote-järjestämislaki ja maakuntalaki lähetetään lausuntokierrokselle elokuussa 2016. Edelleen lakiluonnokset valinnanvapauden laajentamisesta sekä monikanavarahoituksen yksinkertaistamisesta on tarkoitus lähettää lausuntokierrokselle marraskuussa 2016.

Alustavien lakiluonnosten keskeinen sisältö on esitelty oheismateriaalissa.

Kaupunginhallituksen hyväksymässä projektisuunnitelmassa todetaan, että mikäli toimeenpanolait edellyttävät muutoksia Varsinais-Suomen alueellisen valmistelun organisointiin, tullaan niiltä osin tekemään tarvittavat päätökset erikseen. Lakiluonnoksessa maakuntalain ja sosiaali- ja terveydenhuollon voimaanpanosta (§§ 6-8) kuvataan maakunnallisesta toiminnan ja hallinnon valmistelusta vastaavat väliaikaiset valmistelutoimielimet. Valmistelutoimielimet vastaisivat valmistelusta siihen saakka, kunnes maakuntavaltuusto on valittu ja maakuntahallitus on aloittanut toimintansa. Valmistelutoimielimen jäsenet olisivat viranhaltijoita.

Väliaikaisen valmistelutoimielimen kokoonpanosta käytäisiin neuvottelut maakunnan liiton, kuntien, sairaanhoitopiirin, erityishuoltopiirin, pelastuslaitoksen, ELY-keskuksen ja TE-toimiston kesken. Maakunnan liitto johtaisi neuvotteluja ja asettaisi valmistelutoimielimen neuvottelujen mukaisesti. Mikäli väliaikaista valmistelutoimielintä ei saataisi perustettua, valtioneuvosto asettaisi toimielimen valtiovarainministeriön esityksestä. Tässä tapauksessa valmistelutoimielimessä olisi oltava maakunnan alueen kunnista yhteensä 6 jäsentä, sairaanhoitopiiristä 2 jäsentä, erityishuoltopiiristä 1 jäsen, maakunnan liitosta 1 jäsen, pelastuslaitoksesta 1 jäsen, elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksesta 1 jäsen ja työ- ja elinkeinotoimistosta 1 jäsen sekä heidän varajäsenensä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja maakuntien perustamisen alustavat lakiluonnokset eivät merkittäviltä osin vastaa kaupunginhallituksen 1.2.2016 lausumia linjauksia.

Lakiluonnoksissa määritetty, hallituksen 5.4.2016 linjausten mukainen maakuntien määrä ei muodosta kaikkiin maakuntiin riittävää väestöpohjaa ja taloudellista kantokykyä, jotta ne pystyvät vastaamaan niille annettujen tehtävien järjestämisestä. Esitetyllä maakuntien määrällä uudistus ei tuo merkittävää parannusta nykytilanteeseen verrattuna.

Maakuntien ja kuntien, erityisesti maakunnan ja alueen keskuskaupungin välinen työnjako on lakiluonnoksissa epäselvä ja jättää toimintoihin päällekkäisyyksiä. Suurten kaupunkien ja kaupunkiseutujen rooli sekä kuntien tosiasialliset mahdollisuudet toteuttaa elinvoimatehtäväänsä ovat kokonaan täsmentämättä.

On myös epäselvää, miten maakuntiin kohdistuva hyvin vahva valtion ohjaus tukee alueellisten erityispiirteiden huomioimista ja alueellisiin vahvuuksiin nojautumista. 

Koska lakiluonnokset eivät sisällä lakiluonnoksia valinnanvapauden laajentamisesta eikä monikanavarahoituksen yksinkertaistamisesta, on arviointi uudistuksen kansantaloudellisista ja –terveydellisistä vaikutuksista mahdotonta. Vaikuttavan lausuntoprosessin aikaansaamiseksi olisi tarkoituksenmukaista, että myös nämä lakiluonnokset olisivat lausujien saatavilla kun sote-järjestämislaista lausutaan.

Oheismateriaali 1Koonti sote-uudistuksen lakiluonnoksista ja alueellinen valmistelu

Oheismateriaali 2Koonti maakuntien perustamisen lakiluonnoksista ja alueellinen valmistelu

Kaupunginhallituksen ehdotus

Kaupunginvaltuusto päättää, että se merkitsee sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja maakuntien perustamisen valtakunnallisen ja alueellisen valmistelutilanteen tiedoksi.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.

Kokouksessa asiaa selvitti muutosjohtaja Antti Parpo.