Tapahtumaselostus

Turun kaupungin hyvinvointitoimialan erikoissairaanhoidon tulosalueella, vanhuspsykiatrian osastolla G1 osoitteessa Luolavuorentie 2, talo 16 on kesän 2013 aikana omavalvonnassa käynyt ilmi, että osastolla G1 on rauhoittavien lääkkeiden selvää hävikkiä. Kyseinen osasto kuuluu nykyään terveyspalveluiden palvelualueeseen. Hävikki on ollut useita kymmeniä tabletteja. Tuolloin arvioitiin, että lääkkeitä on saatettu anastaa ja että vaadittavia kirjauksia ei ole tehty.

Välittömänä toimenpiteenä osaston operatiivisesta toiminnasta vastaavien kanssa sovittiin, että osaston G1 lääkehoidon seurantaa ja valvontaa tiukennetaan ja lääkehoidon käytäntöjä tarkistetaan. Lääkekaapin avaimet olivat siitä lähtien vain yhdellä sairaanhoitajalla kunkin vuoron aikana ja tarvittaessa annettavan lääkityksen kirjaamiseen kiinnitettiin erityistä huomiota. Asiasta informoitiin välittömästi tulosyksikön kaikkia vastuuhenkilöitä.

27.8.2013 ja 10.9.2013 asiasta pidettiin osaston henkilökunnalle tiedotustilaisuus, jossa kerrottiin vakavista huolenaiheista ja tulossa olevista henkilökunnan kuulemistilaisuuksista, jotka järjestettiin ajalla 12.-26.9.2013. Koko henkilökuntaa kuultiin, myös niitä kesän aikana toimineita sijaisia, jotka tavoitettiin. Kuulemiset toteutettiin ylihoitajien ja yhden osastonhoitajan toimesta.

Koska havaitut epäselvyydet olivat vakavia, päätettiin osastolla tehdä omana toimintana ns. sisäinen selvitys. Tehdyssä selvityksessä ilmeni useita epäkohtia osaston toiminnassa. Tarkastuksen kohteena oli siis erityisesti lääketurvallisuus.

Sisäisessä selvityksessä nostettiin esille mm. lääke- ja lääkitysturvallisuuteen, hoitotyön kirjaamiseen, potilaiden kovakouraiseen kohteluun ja pahoinpitelyepäilyksiin, eristämiskäytäntöihin ja työaikojen noudattamiseen liittyviä epäkohtia ja että ne tulee selvittää kunnolla. Epäkohtiin puuttumisella ja kokonaisprosessin hoitamisella oli tarkoitus viestittää organisaatiolle, ettei kuvatun kaltaista toiminta sallita. Asiassa järjestettiin 11.10.2013 kokous, jossa läsnä oli prosessia hallinnosta tukeneet Max Lönnqvist, Antti Perälä ja Taina Soini sekä psykiatrisen erikoissairaanhoidon osalta tulosyksikköjohtaja ylilääkäri Jyrki Heikkilä. Kokouksessa sovittiin yhteisesti tarvittavista toimenpiteistä kuten esim. kuulemistilaisuuksien järjestämisestä ja tutkintapyynnön tekemisestä sekä konkreettisesti yksikön esimiehen velvollisuuksiin kuuluvista asioista kuten työjärjestelyistä. Yksikön esimiehen tehtäviin kuuluu yleinen toiminnan johtaminen ja valvonta (mm. hyvinvointitoimialan johtosäännön ja Turun kaupungin hallintosäännön nojalla) ja yksiköiden vastuuhenkilöt määritellään tarkemmin toimialajohtajan päätöksellä budjettivastuuhenkilöistä ja henkilöstöhallinnon delegointipäätöksellä.

Osa asioista koski yleistä osaston työkulttuuria. Näihin puutteisiin mm. toimintaan työvuoroissa ja erityisesti yövuoroissa, potilaan kohteluun, mielenterveyslain mukaiseen toimintaan ja lääkehoitoon liittyviin epäkohtiin puututtiin. Toimintakäytäntöjä muutettiin, yksiköissä järjestettiin tiedotustilaisuuksia, osastokokouksia sekä kehittämispäiviä. Osaston lääkehoitoon liittyvät menettelytavat eivät vastanneet ohjeiden mukaista (STM) lääkehoitotapaa ja siihen tehtiin monia muutoksia. Lääkehoidon toteuttamista auttoi myös se, että osastolle saatiin asianmukainen lääkehoitohuone kulunvalvontoineen. Kaikkien työntekijöiltä vaadittiin lääkehoidon osaamisen varmistaminen (LOVE). Lääkelaskennan pistokoe on myös tehty lääkekulutuksen seuraamiseksi tapahtuman jälkeen.

Asian selvittämiseksi päätettiin myös, että kaikkia osaston G1 henkilökuntaan kuuluvia kuullaan henkilökohtaisesti. Laajat kuulemistilaisuudet järjestettiin ajalla 24.10. – 1.11.2013. Kaikkia niitä työntekijöitä, joihin kohdistui jonkinlainen epäily, kuultiin kahteen kertaan. Selvityksen perusteella edellä mainitut henkilöt kutsuttiin kuultaviksi loka-marraskuun aikana. Ensiksi niin, että mukana olivat kaikki ne epäilyt, joita heihin kohdistettiin nimettöminä ja sitten niin, että mukana olivat ne asiat, jotka voitiin todistetusti liittää ko. henkilöihin. Osa ensimmäisen kuulemisvaiheen henkilöistä ei ollut valmis puhumaan enää, mikäli heidän henkilöllisyytensä tulisi ilmi, osa oli jopa omasta turvallisuudesta huolissaan. Osa ei vastannut puhelinsoittoihin tai, kun he kuulivat, mistä on kysymys, niin he eivät halunneet enää antaa lausuntoa omalla nimellään. Osa esiin tulleista oli tapahtunut paljon aikaisemmin, jolloin niiden todentaminen oli mahdotonta ja tilanne jäi sana vastaan sana –tilanteeksi.

Näiden kuulemisten perusteella viisi henkilöä sai suullisen työnjohdollisen huomautuksen ja viisi kirjallisen varoituksen huolimatta siitä, että yhtä henkilöä lukuun ottamatta ko. henkilöt kielsivät tapahtumat. Lisäksi tehtiin muutoksia henkilöiden sijoittumisiin ja työvuorojärjestelyihin, niin ettei yhden henkilön annettua enää tehdä yövuoroja. Kaksi työntekijää siirtyi/siirrettiin toiseen työyksikköön ja kaksi työntekijää on jäänyt eläkkeelle.

Edellä kuvatun oman selvitystyön jälkeen Varsinais-Suomen kihlakunnan poliisilaitokselle tehtiin 2.12.2013 tutkintapyyntö, jossa pyydettiin, että poliisi tutkii onko kuvatuissa tapahtumissa syyllistytty rikokseen/rikoksiin. Mikäli asiassa todetaan rikoksen tapahtuneen, vaaditaan asiassa rangaistusta ja vahingonkorvausta myöhemmin esitettävän vaatimuksen mukaisesti. Sisäisten kuulemistilaisuuksien perusteella kävi ilmi, että kaksi henkilöä oli ottanut luvatta lääkkeitä. Nämä todettiin tutkintapyynnössä ja muilta osin viitattiin tehtyyn sisäiseen selvitykseen. Tutkintapyynnössä kerrottiin myös yhteyshenkilöt asian selvittämiseksi.

Psykiatrian toimintayksiköissä on tapahtunut paljon henkilövaihdoksia vuoden 2013 jälkeen sekä lääkäreiden että hoitohenkilökunnan osalta. Vastuuhenkilöt ovat vaihtuneet useasti ja eri henkilöt ovat hoitaneet eri pituisia sijaisuuksia. Henkilöstön suuri vaihtuvuus on saattanut vaikuttaa tiedonkulkuun ja prosessin hoitamiseen.

Lääkeluvissa oli puutteita, jotka on nyt korjattu. Koko hyvinvointitoimialalla on siirrytty LOVe (Lääkehoidon osaaminen verkossa) -järjestelmään, joka on ehdoton edellytys sille että hoitaja voi huolehtia lääkehoidosta. Lisäksi joka vuoroon on määritelty selkeästi lääkehoidon vastuuhoitaja, ja lääkehuoneessa on huolehdittu asianmukaisesti lukituksesta, avainten kuittaamisesta ja kulunvalvonnasta. Sairaala-apteekki on tehnyt säännölliset tarkastukset ja seuraa erityisellä huolella G1-osaston lääkehoidon toteutumista

Potilasturvallisuutta taidolla-verkkokoulutukseen osallistuneet kartoitettu ja kaikki vakituiset henkilöt ovat sen suorittaneet.

Päivittäistyön kirjaamisessa on ollut edelleen puutteita, vaikka tilanne on korjaantunut vuoden 2013 havainnoista kouluttamisen ja uudelleen ohjeistamisen myötä. Potilastiedon ohjeiden mukainen kirjaaminen on osa potilaan hoidon hyvää toteutumista, ja kirjaamisen toteutumatta jäämiseen puututaan jatkossa entistä tarkemmin. RAI (Resident Assessment Instrument) on otettu käyttöön. RAI-järjestelmän perustana on selvittää hoidossa olevan henkilön yksilökohtaiset tarpeet ja luoda niiden perusteella hoitosuunnitelma.

Työvuorojen osalta tehtiin välittömiä muutoksia vuonna 2013. Työjärjestelyjä on myös tehty osaston G1 siirtyessä rakennus 4:ään. Viimeisimmät muutokset on toteutettu 19.2.2016, jolloin ilta- ja yövuoroja vahvistettiin. Osaston turvallisuutta parannettiin jo keväällä 2014 lisäämällä henkilöhälyttimien määrää sekä osallistumalla rakennus 4:n hälytystestauksiin.

Osastonhoitaja ja sairaanhoitaja tekevät ja vahvistavat työvuorot ja työaikoja on yhtenäistetty selvityksessä ilmenneiden epäkohtien poistamiseksi jo syksyllä 2013. Suuremmassa mittakaavassa tämä toteutettiin v. 2015 kun osasto muutti rakennukseen 4. Kaikilla osastoilla on nyt yhtenäiset vuorojen alkamisajankohdat.

Selvityksen jälkeen aloitettiin työyhteisön yhteinen työnohjaus, jonka tavoitteena oli hoitokulttuurin muuttaminen. Tätä työtä on tarkoitus edelleen jatkaa.

Osasto G 1 siirrettiin rakennuksesta 16 (pitkä matala rakennus pääterveysaseman kupeessa) rakennukseen 4 (Kupittaan sairaala) 1.1.2015 lukien. Toimenpiteellä pyrittiin varmentamaan psykiatriassa sovittu yhdenmukainen toimintatapa. Uudet tilat rakennuksessa 4 mahdollistavat laadukkaan vanhusta kunnioittavan hoitoympäristön. Kylpyhuone- ja saunatilat ovat myös remontoitu vastaamaan nykyajan vaatimuksia.

Uuden osastonhoitajan valinnassa painotettiin kykyä muutosjohtajuuteen. Ao.henkilö rekrytoitiin lisäksi psykiatrian ulkopuolelta. Muut pitkäaikaiset rekrytoinnit tehdään osastonhoitajan ja ylihoitajan yhteistyönä, jotta voidaan paremmin varmistaa henkilöiden kyky sitoutua eettisesti kestävään hoitotyöhön.

Psykiatriaa koskevat valitukset, muistutukset, kantelut

Kaupunki on ottanut käyttöön sähköisen palautekanavan, joka helpottaa myös muistutusten tekemistä. Palautekanavan käyttöön otosta sekä kirjaamis- ja arkistointikäytännöissä tapahtuneiden muutosten johdosta valitusten, muistutusten ja kantelujen määriä koskevat luvut eivät edellä olevassa taulukossa ole kaikilta osin vertailukelpoisia.

Potilasasiamiehen kautta tulleita psykiatriaa koskevia yhteydenottoja:

v. 2013: 47kpl psykiatria / 516 kaikki yhteensä

v. 2014: 115kpl psykiatria / 540 kaikki yhteensä

v. 2015: 114kpl psykiatria / 519 kaikki yhteensä (luku alustava)

Johtaminen

31.12.2014 asti linjaorganisaatio muodostui seuraavasti:

Toimialajohtaja

Palvelujohtaja (tilaaja, ei suora esimies)

oPalvelutuotantojohtaja

•Erikoissairaanhoidon tulosaluejohtaja   

•Tulosyksikköjohtaja/Ylihoitaja

oVanhuspsykiatrian ylilääkäri/Ylihoitaja

•Osastonylilääkäri/osastonhoitaja

1.1.2015 alkaen linjaorganisaatio on seuraava:

Toimialajohtaja

•Terveyspalveluiden palvelualuejohtaja

oMielenterveys- ja päihdepalveluiden tulosyksikköjohtaja

•Vanhuspsykiatrian ylihoitaja

•Ylilääkäri

oOsastonhoitaja

Vuoden 2015 organisaatiomuutoksella pyrittiin parantamaan asiakkaan/potilaan näkökulmasta palvelukokonaisuuksia. Terveyspalveluiden palvelualueelle keskitettiin terveysasematoiminta, suun terveydenhuolto, polikliiniset palvelut, sairaalatoiminnot sekä mielenterveys- ja päihdepalvelut. Mielenterveys- ja päihdepalveluiden kokonaisuuteen sisältyy mm. psykoosin hoito, avohoitopsykiatria, vanhuspsykiatria, lasten- ja nuorten psykiatria sekä asumis- ja päihdepalvelut. Osasto G1 on nykyään osa vanhuspsykiatriaa.

Turun kaupunki ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri ovat selvittäneet yhdessä vuodesta 2014 alkaen psykiatristen toimintojen yhdistämistä. Asiaa on käsitelty sosiaali- ja terveyslautakunnassa 19.05.2015 § 105 ja 15.12.2015 § 244. Tämän lisäksi hyvinvointitoimialalla on meneillään päihde- ja mielenterveyspalveluihin liittyvien prosessien kehittämistyö. Näitä tehtäviä valmistelemaan vapautettiin omasta virastaan ylilääkäri Jyrki Heikkilä ajalle 1.1.2016 – 31.5.2016.

Päihde- ja mielenterveyspalveluiden ja erityisesti psykiatrian osalta keskeistä on potilasturvallisuuden varmistaminen. Tämän turvaamiseksi linjajohdon tulee panostaa erityisesti potilastyöhön ja henkilökunnan jaksamisen tukemiseen.