Lausunto kyselylomakkeen kohtaan 45 liitettäväksi:

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen tavoitteena on luoda vahvoihin peruskuntiin perustuva, pääsääntöisesti kaksitasoinen integroitu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne, jossa uuden laajan perustason tehtävien järjestämis- ja rahoitusvastuu on kunnilla.

Kuntauudistuksen tavoitteena on luoda maahan vahvoihin peruskuntiin pohjautuva elinvoimainen kuntarakenne. Turun kaupunki yhtyy näihin yllämainittuihin näkemyksiin ja katsoo, että sosiaali- ja terveydenhuollon tulisi nojautua samoihin hallinnon rakenteisiin, jottei muodostu uusia vaikeasti hallittavia kokonaisuuksia, joissa kunnallista demokratiaa on vaikea toteuttaa.

Sote-integraatio ja hyvinvointijohtamisen kokonaisuus

Järjestämislakiehdotuksen yhtenä keskeisenä tavoitteena on vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota sekä horisontaalisesti että vertikaalisesti.

Ehdotuksessa integraatio häiriintyy ainakin kahdella tavalla. Ensinnäkin mikäli yhtenäisellä yhdyskuntarakenne- tai työssäkäyntialueella sijaitseva ns. kehyskunta voi muodostaa perustason alueen, integraatiokehitys saattaa käytännössä vaarantua ja tilanne antaa lisäksi mahdollisuudet ns. osaoptimointiin.

Toisaalta sote-alueen vastuukunta ei voi muodostaa ns. perustason aluetta, mikä tarkoittaa sitä, että vastuukunnassa sote-palveluiden kokonaisuus irtoaa muista hyvinvointipalveluista kuten varhaiskasvatus, opetus, nuorisotoimi jne.  Kuntalaisten tärkeimpien peruspalveluiden strateginen johtaminen poistuu vastuukunnan poliittisesta päätöksenteosta ja ns. laaja strateginen hyvinvointijohtamisen kokonaisuus vaikeutuu sekä vastuukunnassa että alueellisesti.

Vastuukuntamalli

Ehdotuksen mukaan Turulla maakunnan keskuskaupunkina on velvollisuus toimia muodostettavan sote-alueen vastuukuntana, ja kuten edellä todettiin, sillä ei ole oikeutta järjestää omille kuntalaisilleen ns. perustasonkaan sote-palveluita.

Turun kaupunki on aiemmissa lausunnoissaan puoltanut vastuukuntamallin jatkokehittämistä. Nyt lausunnolla oleva ehdotus kuitenkin tarkoittaa käytännössä sitä, että vastuukunta menettää paitsi perustason sote-palveluiden järjestämisvastuun sote-alueen toimielimelle, niin se samalla menettää sekä oman päätösvallan että budjettivallan sote-palveluista. Muita vastuukunnan kannalta ei-hyväksyttäviä  seikkoja ovat mm. seuraavat. Koko sote-alueen henkilöstö siirtyy vastuukunnalle, mutta he tekevät töitä kuitenkin toimielimelle.  Vastuukunta kantaa suurimman riskin mm palkkaharmonisoinnista sekä henkilöstöstä esim. palveluja ulkoistettaessa. Sote-alueen kirjanpito liitetään vastuukunnan kirjanpitoon, mutta tilinpäätöksen hyväksyy sote-alueen edustajainkokous ja myöntää vastuuvapauden. Lisäksi on todettava, että sote-alueen toimielimellä on itsenäinen lainanotto-oikeus ja että vastuukunta on kuitenkin oikeudellisessa vastuussa sote-palveluiden järjestämisestä.

Lakiehdotuksen toteuttaminen tässä muodossa tarkoittaa päätöksenteon ja rahoituksen irtautumista toisistaan eli ns. uuden isännättömän rahan muodostumista, mitä tilannetta mm. kuntayhtymien omistajanohjauksessa on pidetty seikkana, joka tulee saada paremmin haltuun.

Sote-ERVA

Alkuperäisten sote-ervaa koskevien linjausten mukaan sote-ervoille oli tarkoitus luoda kevyt hallinto ja ainoastaan joitakin tehtäviä. Nyt kuitenkin lakiehdotuksessa on lähdetty toiselle linjalle. Sen mukaan (16§) ervalla olisi lukuisia tehtäviä ja vaikkei sillä ole järjestämisvastuuta niin, sille on annettu oikeus tehdä velvoittavia  päätöksiä sote-alueiden järjestämisvastuulle kuuluvien palveluiden tuottamisesta. Ehdotuksen mukaisesta ervasta muodostuu uusi hallinnollinen erityistä asiantuntijuutta vaativa päätöksenteon ja virkamieshallinnon kerros. Kunnallinen lähellä peruskuntaa oleva demokraattinen päätöksenteko ”karkaa” ainakin osittain ko. hallinnolle. 

Toisaalta ervan tehtävät ovat luonteeltaan sellaisia, ettei niiden toteuttamiseen tarvita viittä ervaa, vaan ainoastaan yksi valtakunnallinen erva riittää näiden tehtävien hoitamiseen. Osa näistä tehtävistä voidaan toisaalta siirtää sote-alueen vastuulle.

Jatkovalmistelussa tulisi uudelleen harkita sote-ervan rooli ja tarpeellisuus ja se onko sillä esim. tuotantoon liittyviä tehtäviä.

Rahoitus

Rahoitusmalliksi on sote-alueen sisälle esitetty ns. tarveperusteinen kapitaatiomaksu, elleivät kunnat toisin sovi. Tällöin kunnat maksavat palvelut asukasmäärään perustuvalla maksulla, jota on painotettu valtionosuuslaskennassa käytettävillä määräytymisperusteilla. Perustason kunnat osallistuvat sote-alueen rahoitukseen sekä kapitaatio että suoriteperusteisella maksulla.

Rahoitusmallista päätettäessä tulee tarkkaan harkita oikeudenmukaisten rahoitusperiaatteiden käyttöönottoa niin, ettei esim. niillä ohjata palvelujen käyttöönottoa väärään suuntaan ja ettei palveluja harmonisoitaessa kustannukset kohdistu virheellisesti. Suoriteperusteisen laskutuksen käyttöönotto on hankalaa ja vaatii paljon työtä, mutta toisaalta tuotantokustannusten selvittäminen ja laskutuksen läpinäkyvyys on välttämätöntä ja tarpeellista selvittää jo asiakkaiden valinnanvapaudesta syntyvien laskutustarpeiden takia. Tässä yhteydessä tulisi myös harkita uusien mallien kokeiluja esim. ”raha seuraa asiakasta” periaatteen kokeilua.

Eräitä muita näkökulmia

Ehdotuksessa on jäänyt lähes kokonaan pohtimatta yo-sairaaloiden asema ja erityisosaamisen turvaaminen uudessa palvelujärjestelmässä. Lääkäreiden koulutus ja yliopistotasoinen tutkimus- ja kehittämistoiminta ei voi olla vastuukunnan järjestämisvastuulla, vaan kysymys on kansallisen korkeatasoisen lääketieteellisen osaamisen ja tutkimuksen turvaamisesta jatkossa.

Jatkotyössä olisi selvitettävä yo-sairaaloiden jääminen tuotantoyksiköiksi, joista sote-alueet voisivat tilata ko palveluita. Näin vältettäisiin myös uusien kiinteistöjä hallitsevien kuntayhtymien syntyminen. Tässä yhteydessä voitaisiin tarkastella erikoissairaanhoidon ja perustason terveydenhuollon tehtävien rajapintaa ja uudelleenjakautumista sote-alueiden ja yo-sairaaloiden välillä.

Valvonnanosalta voidaan todeta, että Suomessa valvontaa tällä hetkellä yleisten valitus- ja kantelukeinojen lisäksi suorittavat aluehallintoviranomaiset toimialueellaan sekä sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Näiden lisäksi ehdotuksessa esitetään ns. omavalvonta-ohjelman laatimista ja ervalle valvontaan liittyviä tehtäviä. Uusien valvontakeinojen tuominen sote-palvelujärjestelmään ei ole tarkoituksenmukaista, vaan päinvastoin tulisi tarkkaan uudelleen arvioida nykyjärjestelmä ja pyrkiä sen yksinkertaistamiseen ja päällekkäisyyksien karsimiseen.

Yhteenveto

Yhteenvetona Turun kaupunki toteaa seuraavaa.

Turku pitää asian jatkovalmistelua tärkeänä, koska sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistaminen on välttämätöntä ja uudistukselle asetetut alkuperäiset tavoitteet ovat kannatettavia.

Turku vahvana peruskuntana haluaa jatkossakin toteuttaa sote-palveluiden järjestämisvastuun itse ja näkee vastuukuntamallin mahdollisena edellyttäen, että perustason sote-palveluiden järjestämisvastuu säilyy Turulla.

Turku haluaa korostaa laajan hyvinvointijohtamisen kokonaisuuden säilymistä itsellään, jotta kiinteä yhteys kunnan muiden toimialojen ja sote-palveluiden välillä säilyy. Horisontaalisen integraation tärkeys kunnan hyvinvointipalvelujen järjestämisessä korostuu, jotta voidaan turvata laaja kunnallinen hyvinvointinäkemys ja poikkisektoriaalinen hyvinvoinnin edistämistyö. Kuntalaisten hyvinvoinnin turvaamisen ja kustannusten kasvun hillinnän kannalta tämä on erittäin tärkeää, koska näin pyritään minimoimaan kalliiden korjaavien palveluiden käyttö.

Jatkovalmistelussa tulisi selvittää uudistamisen kustannusvaikutukset, löytää ratkaisu yliopistollisten sairaaloiden asemaan sekä mahdollistaa erilaiset kokeilut, jotta lopputuloksena saadaan uusia innovatiivisia ratkaisuja mahdollistava palvelurakenne.