Kuntarakenneuudistuksen lähtökohtana ja tavoitteena on luoda maahan vahvoihin peruskuntiin pohjautuva elinvoimainen kuntarakenne. Turun kaupunki yhtyy tähän näkemykseen ja katsoo, että sosiaali- ja terveydenhuollon tulisi nojautua samoihin hallinnon rakenteisiin, jottei muodostu uusia, vaikeasti hallittavia kokonaisuuksia, joissa kunnallista demokratiaa on vaikeaa toteuttaa.

Turku vahvana peruskuntana haluaa jatkossakin toteuttaa sote-palveluiden järjestämisvastuun itse.

Vastuukuntamalli

Turku maakunnan keskuskaupunkina toimii sote-alueen vastuukuntana.

Nyt tehtyjen linjausten mukaan vastuukunta joutuu luovuttamaan omien perustason palveluiden järjestämisvastuun sekä budjettivallan monijäseniselle toimielimelle eikä ns. suurella yli 50 000 asukkaan kunnalla ole samaa oikeutta perustason palveluiden järjestämiseen kuin 20 000 -50 000 asukkaan kunnalla on.

Mikäli 20 000 – 50 000 kunnat haluavat järjestää perustason palvelut itse ja se on kuntarakenneselvityksen perusteella mahdollista, sote-alueelle perustettava toimielin toimii kaksitasoisena elimenä, mikä taas aiheuttaa paljon uutta hallintoa sekä palvelurakenteen integraatio-ongelmia ja yhteensovittamista.

Mikäli henkilöstö ja toimitilat lisäksi siirtyvät vastuukunnalle, syntyy päätösvallan ja vastuiden eriytyminen. Jos esim. monijäseninen toimielin päättää järjestää palvelutuotannon toisin kuin ennen, saattaa vastuukunnan tehtäväksi jäädä henkilöstön ja toimitilojen sopeuttaminen uuteen tilanteeseen. Tilannetta helpottaisi tilaajan ja tuottajan erottaminen. Tätä linjausta ei kuitenkaan nykyisessä mallissa ole tehty.

Tämä vaihtoehto pitäisi selvittää, koska sen käyttöönotto todennäköisesti vähentäisi vastuukuntamallin ongelmakohtia.

Turun kaupunki pitää vastuukuntamallia sinänsä hyvänä. Malli mahdollistaa suurempien kokonaisuuksien ja palveluketjujen hallinnan. Sote-palvelurakennemalliuudistuksen yksi päätavoitteista on sekä horisontaalisen että vertikaalisen integraation parantaminen. Tämän tavoitteen saavuttamista vastuukuntamalli tukee vahvasti sosiaali-, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokonaisuudessa. Lisäksi operatiivisessa ja ammatillisessa johtamisessa helpottuu sote-palveluiden kytkeminen muihin hyvinvointipalveluihin kuten liikunta-, kulttuuri- ja nuorisopalveluihin.

Vastuukuntamallin avulla voidaan tuottavuutta parantaa mm hallinnon ja tukipalveluiden kokoamisella, eikä uusia palvelukerroksia tarvitse rakentaa erikseen.

Palvelutuotanto

Yksityiskohtaan menevänä kommenttina on todettava, että väliraportin sivulla 17 järjestämisvastuun sisältöä määriteltäessä lähtökohta on kovin omatuotantopainotteinen.  Siinä todetaan mm. ”... Lisäksi sote-alue voi täydentää omaa palvelutuotantoa ostopalveluilla ja palveluseteleillä.”

Järjestämislain valmistelussa tulisi katsoa pitkälle tulevaisuuteen ja ottaa ensinnäkin paremmin huomioon jo nyt käytössä oleva monituottajamalli eikä asettaa muuta palvelutuotantoa vain täydentävään asemaan. Lisäksi tulevaisuuden varalle tulisi jättää mahdollisuus uusiin ratkaisuihin, joita mm muissa Pohjoismaissa on jo käytössä.

Rahoitusmalli

Rahoitusmalliksi väliraportissa on lähtökohtaisesti otettu sote-alueen kuntien mahdollisuus sopia keskenään rahoituksen periaatteista. Mikäli kunnat eivät kuitenkaan pääse sopimukseen, on ns perälautamalliksi sovittu, että sote-alueella käytetään väestön ikärakenteella ja sairastavuudella painotettua kapitaatiomallia. Perustason kunnat taas eräiden palveluiden osalta osallistuisivat hankkimiinsa palveluiden rahoittamiseen suoriteperusteisesti ja laskutus perustuisi tuotantokustannuksiin.

Rahoitusmallista päätettäessä tulee tarkkaan harkita oikeudenmukaisten rahoitusperiaatteiden käyttöönottoa niin, ettei esim. niillä ohjata palvelujen käyttöä väärään suuntaan. Suoriteperusteisen laskutuksen käyttöönotto on hankalaa ja vaatii paljon työtä. Toisaalta tuotantokustannusten selvittäminen ja laskutuksen läpinäkyvyys on välttämätöntä ja tarpeellista selvittää jo asiakkaiden valinnanvapaudesta syntyvien laskutustarpeiden takia.

Erva

Sote-ervojen keskeiset tehtävät liittyvät väliraportin mukaan sote-alueiden toiminnan koordinaatioon ja ohjaukseen sekä niihin liittyviin tukitoimintoihin. Ervoilla ei kuitenkaan ole järjestämisvastuuta, vaan koordinaatio toteutettaisiin järjestämissopimuksin. Ervojen tehtävät on tarkoitus säätää lailla ja ervat olisivat kuntayhtymiä. Kansallisen tason ohjausta ja ervojen ohjausta varten taas tulisi lisäksi muodostaa toimivaltainen yksikkö valtionhallintoon. Uusien hallinnollisten kerrosten muodostumista palvelurakenneuudistuksessa tulee välttää, joten viiden ervan tarpeellisuutta tulee tarkoin harkita. STM:n alaisuuteen perustettava yksi toimija saattaisi olla riittävä hoitamaan ervoille esitettyjä tehtäviä. Koulutuksen, tutkimuksen ja opetuksen järjestely tulee kuitenkin erikseen valmistella.

Yhteenveto

Yhteenvetona Turun kaupunki toteaa, että Turun kaupunki puoltaa vastuukuntamallin käyttöönottoa, mikäli

- vastuukunnalla on oikeus päättää omasta perustason sosiaali- ja terveydenhuollosta,

- vastuukunta ei yksin kanna riskejä esim kunnallisen palvelutuotannon sopeuttamisesta uusissa tilanteissa,

- vastuukunnalla on oikeus omaan henkilöstöpolitiikkaan mm tilanteissa, joissa henkilöstöä on siirtynyt vastuukunnan palkkalistoille,

- vastuukunnalla on otto-oikeus sote-alueen monijäsenisen toimielimen päätöksiin erikseen määriteltävissä tilanteissa.

Jo tällä hetkellä tulevat vastuukunnat vastaavat suuresta osasta järjestettävistä sote-palveluista, joten

niitä ei tule siirtää mihinkään uuteen perustettavaan hallintorakenteeseen, koska siten ei saataisi parannettua tuottavuutta, johtamista eikä palvelujen laatua, vaan vaarannettaisiin koko peruspalvelujen kokonaisuuden toimivuus.

Nykymallissa demokratian toimivuus on hyvä. Mikäli palveluita siirretään pois uusiin hallintorakenteisiin, vähentäisi se demokraattista ohjausvaltaa.

Lisäksi tulisi selvittää järjestämisen ja tuottamisen erottaminen selvästi toisistaan, siten että sote-alueella vastuukunnalla on järjestämisvastuu, mutta tuotannontekijät jäävät peruskuntaan. Tällöin todennäköisesti vältettäisiin monet vastuukuntaan liittyvät ongelmat ja esim. sairaalat voisivat toimia tuotantoyksikköinä.   

Mikäli vastuukunnan omaa asemaa ja samalla sen kantokykyyn vaikuttavia tekijöitä ei oteta riittävästi huomioon ja turvata, Turun kaupunki pitää parempana vaihtoehtona nykymallin säilyttämistä. Kuntayhtymiä koskevaa monelta osin vanhentunutta lainsäädäntöä tulee uusia siten, että omistajajäsenkunnat voivat nykyistä paremmin huolehtia erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteensovittamisesta sekä niihin liittyvistä tukipalveluista niin, että päätökset nykyistä selkeämmin vastaisivat omistajakuntien toiveita. Omistajaohjaus tulee turvata erityisesti investointien suunnittelussa ja päätöksenteossa sekä yleisestikin päätöksenteossa poistamalla äänileikkuri, koska äänileikkuri ei edistä demokraattista vastuunkantoa.

Lisäksi Turun kaupunki toteaa, että uutta Sote-palveluiden järjestämisvastuuta koskevaa lainsäädäntöä ei tule liikaa sitoa tämänhetkiseen tilanteeseen esim tuotantotapojen osalta vaan kirjoittaa laki puitelakina, joka mahdollistaa monituottajamallin sekä mahdolliset tulevat uudentyyppiset ratkaisut.