Hyvinvoinnin palvelukokonaisuus, johdon tuki, asiantuntijalääkäri Katariina Kauniskangas, terveyspalvelut, ylilääkäri Päivi-Leena Honkinen, ylihoitaja Jaana Piispanen 24.3.2022:

Lounais-Suomen aluehallintovirasto (LSAVI) on 10.3.2022 tekemällään päätöksellä (LSAVI/1414/05.07.04/2021) määrännyt Turun kaupungin toteuttamaan terveydenhuoltolain 51 §:n edellyttämän välittömän yhteydensaannin terveyskeskukseen sekä hoidon tarpeen arvioinnin terveydenhuoltolain 51 §:n edellyttämällä tavalla viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas ottaa yhteyden terveyskeskukseen, jollei arviota ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana. Toiminta tulee saattaa lainmukaiseksi mahdollisimman pian, kuitenkin viimeistään 15.6.2022 mennessä. Turun kaupungin tulee toimittaa aluehallintovirastolle selvitys yhteydensaannin ja hoidon tarpeen arvioinnin toteutumisen tilanteesta 30.6.2022 mennessä. Mikäli palveluita ei edelleenkään ole saatettu lain vaatimalle tasolle, tulee aluehallintovirasto antamaan Turun kaupungille uuden määräyksen, jota tehostetaan uhkasakolla.

Sosiaali- ja terveyslautakunta päätti 16.3.2022 § 135 merkitä aluehallintoviraston päätöksen tiedoksi ja edellytti, että terveysasemien hoitoonpääsyn parantamisen toimenpidesuunnitelman riittävyyttä ja vaikuttavuutta arvioidaan uudelleen suhteessa aluehallintoviraston asettamaan aikarajaan. Jotta laiton tilanne saadaan korjattua mahdollisimman nopeasti, lautakunta edellytti, että sille tuodaan heti seuraavaan kokoukseen hyväksyttäväksi uusia toimenpiteitä, joita on suunniteltu yhdessä käytännön terveysasematyötä tekevän henkilöstön kanssa. Lisäksi kaikkiin terveysasemille tuleviin puheluihin tulee vastata kiinnittämällä erityistä huomiota puhelinpalvelun käytössä olevaan resurssiin.

Terveysasemien hoitoonpääsyn parantamiseksi on käynnissä toimenpidesuunnitelma (SOSTERLA 29.9.2021 § 346, KH 5.10.2021 § 455), jolle on varattu rahoitus vuoden 2022 talousarviossa (KV 15.11.2021 § 258). Toimenpidesuunnitelman toteutumista on raportoitu sosiaali- ja terveyslautakunnassa vähintään kuukausittain, viimeksi 3.3.2022 § 106. Tuolloin todettiin, että lokakuun 2021 alusta käynnistynyt toimenpideohjelma on edennyt lähes kaikilta osin tavoitteiden mukaisesti, mutta saatavuuden tavoitteessa on kuitenkin jääty jälkeen tavoitellusta, erityisesti terveysasemille tulevien puheluiden osalta, vaikka siinäkin tilanteessa on tapahtunut paranemista aiempaan nähden. Esittelytekstissä todettiinkin, että tulisi vakavasti harkita edelleen hoidon tarpeen arviointipuheluiden ostopalvelutoiminnan jatkamisen lisäksi sen lisäämistä. Samoin palvelusetelistä todettiin, että sen käyttö ei ole toteutunut vielä odotetusti ja että asia tuodaan tarvittaessa erilliseen päätöksentekoon.

Koska erityisesti saatavuuden parantamiseen tähtäävät vastaanottokäyntien hankinnat eivät ole toteutuneet suunnitelman mukaisilla määrillä, tämä vaikuttaa myös hoidon tarpeen arviointipuheluiden läpimenoaikoihin, vaikka samaan aikaan oman toiminnan toimenpiteitä onkin voitu edistää tavoitteiden mukaisesti. Alla on avattu terveysasemakäynnin prosessia ja pullonkauloja, joihin tulee nyt pureutua tehostetusti, jotta LSAVI:n asettamaan aikarajaan päästään.

Kuvio 1. Terveysasemakäynnin prosessi yksinkertaistettuna

1.Yhteydenotto: Vaihtoehtoisia tapoja ovat puhelinyhteys TeleQ-takaisinsoittojärjestelmällä, sähköinen Omaolo-oirearvio, sähköinen yhteydenottolomake, paikan päällä terveysasemalla tapahtuva yhteydenotto. Puhelut jakautuvat tällä hetkellä neljään puhelujonoon: kiireelliset, ei-kiireelliset, korona- ja rokotuspuhelut, näistä kaksi viimeistä otettu käyttöön v. 2020-21.

2.Hoidon tarpeen arvio (HTA): Terveysaseman sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja poimii puhelun TeleQ-jonosta tai muun yhteydenottotavan jonosta ja arvioi hoidon tarpeen. Terveydenhuoltolain 51 § (1326/2010) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön on arvioitava hoidon tarve viimeistään kolmantena päivänä yhteyden saamisesta terveyskeskukseen.

3.Ajanvaraus: Jos hoitaja toteaa hoidon tarpeen, hän hakee ajanvarauslistoilta potilaan hoidon tarvetta vastaavan ajan esimerkiksi lääkärille, hoitajalle, fysioterapeutille tai tiimille, ja puhelimessa sovitun lisäksi varmistaa ajanvarauksen potilaalle lähetettävällä tekstiviestillä.

4.Vastaanotto: Vastaanotto toteutuu fyysisenä vastaanottokäyntinä tai etävastaanottokäyntinä tarpeen ja kapasiteetin mukaisesti. Taudinmääritys, tarvittavat hoitotoimenpiteet, jatkohoitosuunnitelma ym. tehdään vastaanotolla tai sen jälkeen tehtävien lisäselvitysten (esim. laboratoriokokeiden) perusteella.

5.Kirjaukset: Vastaanottokäynnin kirjaukset tehdään lakisääteisesti viiden vuorokauden sisällä käynnistä. Kirjausten sisältö on osittain rakenteinen. Käynnit tilastoidaan kansallisesti sovitulla tavalla. Tarvittavat lähetteet, lausunnot ym. laaditaan tarvittavassa aikataulussa.

Näihin vastaanottokäynnin prosessin osiin on eri syistä muodostunut pullonkauloja.

1.Vastaanottoaikojen määrään muodostuu pullonkaula, jos lääkärien tai hoitajien vakansseissa ei ole riittävästi tekijöitä tai jos vakansseja ei ole riittävästi hoidon tarpeeseen nähden. Lääkärien osalta tilanne on ollut ongelmallinen jo vuosia (vaikeusaste on vaihdellut). Hoitajavastaanottojen pullonkaula on ongelmana tuoreempi.

2.Hoidon tarpeen arvion TeleQ-jonoon on aiemmassa normaalitilanteessa tullut kuukaudessa noin 25 000 puhelua, joihin vastaamiseen on normaalitilanteessa resursoitu noin 25 hoitajaa. Pullonkaula syntyi koronapandemian myötä, kun korona- ja rokotuspuhelujen määrä ylitti merkittävästi HTA-hoitajien kapasiteetin. Kun samaan aikaan hoitajia tarvittiin koronan jäljitykseen, hoitoon, rokotuksiin, vastaanotoille jne., ja hoitajien saatavuus alkoi merkittävästi heikentyä julkiselle sektorille epäotollisen kuuman työmarkkinatilanteen takia, tilanne muuttui huomattavan vaikeaksi.

3.Lisäksi pullonkaulana voidaan pitää myös sitä, että puhelinpalvelu TeleQ:n järjestelmään ei voi soittaa uudelleen, jos samasta numerosta aiemmin tullut puhelu on ns. sisällä järjestelmässä. Tämä ominaisuus mahdollistaa sen, että asiakkaiden ei tarvitse soittaa toistuvasti päästäkseen hoidon tarpeen arvioon ja estää sen, että puhelujono tukkiutuisi toistuvasti soittavista, mutta puheluun vastaamisen pitkittyessä aiheuttaa hoitoonpääsyongelman. Jos kaikkiin puheluihin ei ehditä reagoimaan, hoitamattomia puheluita on poistettu jonosta siksi, että asiakas voisi soittaa uudelleen (esim. jos tilanne on muuttunut akuutimmaksi). Tämä pullonkaula kuitenkin poistuu, jos hoidon tarpeen arvioinnin pullonkaula hoituu.

Hoitoonpääsyn parantamisen toimenpideohjelmalla on tavoiteltu nimenomaan pullonkaulojen poistumista.

Vastaanottoaikojen määrän ja saatavuuden parantuminen on ollut jo kaupungin sopeuttamisohjelmassa: toimenpiteessä 17, terveysasemien toimintamalliuudistus, on toteutettu Turun tiimimallin käyttöönottoa turvaamaan hoidon jatkuvuus, kiireettömien aikojen saatavuus, lisäämään työhyvinvointia ja terveyshyötyä, vähentämään hukkaa prosesseissa ym. Jotta toimintamalliuudistusta olisi mahdollista toteuttaa koronan vaikeutettua toimintaedellytyksiä, käynnistettiin terveysasemien hoitoonpääsyn toimenpideohjelman saatavuuden parantamisen osio, joka sisältää vastaanottokäyntien hankinnan ensin ostopalveluna ja sen jatkoksi palvelusetelillä, sekä terveysasemien lääkemääräysten käsittelyn etäpalveluna. Näistä viimeksi mainittu on toteutunut tavoitellun mukaisesti, joten siinä ei ole tässä vaiheessa tarvetta muutoksiin. Sen sijaan tehostamisen tarvetta on vastaanottokäyntien hankinnassa, joka ei ole toteutunut suunnitellussa määrin.

Yksityisellä palveluntuottajalla sopimuspohjaisena ostopalveluna toteutettavien vastaanottokäyntien vaihtoehtoa rajaavat voimassa olevan terveysasemakäyntien jononpurkusopimuksen määrälliset rajoitukset (jotka asetettiin päivälääkäripalveluiden kilpailutuksessa ennen koronapandemiaa) sekä toisaalta hankintalaki: laajempi jatkohankinta tulisi kilpailutettavaksi, joten ostopalvelun jatkoksi on valittu vastaanottokäyntien hankinta palvelusetelillä. Palveluntuottajat voivat rekisteröityä palvelusetelituottajiksi, jos sääntökirjan edellytykset täyttyvät. Palveluseteli mahdollistaa asiakkaan valinnanvapauden palveluntuottajan suhteen, jos rekisteröityneitä palveluntuottajia on useampia. Terveysasemakäyntien palvelusetelitoiminta ei kuitenkaan ole käynnistynyt, sillä ainoa rekisteröitynyt palveluntuottaja ei ole pystynyt aloittamaan palvelusetelitoimintaa. Tämän vuoksi alueen palveluntuottajia on kuultu markkinavuoropuhelussa. Palvelusetelin sääntökirjaan esitetäänkin päivityksiä, joilla palveluntuottajien rekisteröityminen ja toiminnan aloittaminen tulisi tämänhetkisen sääntökirjan mukaisia ehtoja helpommaksi. Palvelusetelin sääntökirjan päivitys on erillisenä päätöksentekoasiana (SOSTERLA 6.4.2022 §).

Hoidon tarpeen arviointia tekevien hoitajien volyymin lisääminen olisi keskeinen ratkaisu hoidon tarpeen arvioinnin pullonkaulan poistamiseksi. Jos hoitajia siirretään puhelimeen terveysasemien vastaanotoilta, vastaanottojen saatavuus heikkenee. Koska saatavuus on jo valmiiksi heikentynyt, tämän vaihtoehdon mahdollisuudet ovat hyvin rajalliset. Hoitajien siirtäminen omista muista palveluista ei myöskään tuo ratkaisua: myös muualla terveyspalveluissa ja muilla palvelualueilla hoitajien työvoimatilanne on yhtä vaikea kuin terveysasemilla; rokotushoitajien henkilövuokrasopimuksen sisältönä on rokottaminen, ei hoidon tarpeen arvio. Nykyistä työvoiman saatavuus- ja työvoimapoliittista tilannetta ajatellen on hyvin epätodennäköistä, että aluehallintoviraston vaatimassa aikataulussa pystyttäisiin rekrytoimaan riittävä määrä hoitajia omaan toimintaan määräaikaisilla sopimuksilla, kun palkkaan ei olisi mahdollista tehdä muita houkuttimia kuin muillakaan samaa työtä tekevillä nyt on.

Tämän takia terveysasemien hoitoonpääsyn parantamisen toimenpideohjelman yhteyden saamisen parantamisen osion tehostaminen on mahdollista lisähankinnoilla. Minikilpailutukseen perustuvan puhelinpalveluiden hankinnan sopimus on nyt voimassa 30.6.2022 saakka. Sopimus ei ole käytössä vielä aivan täysimittaisesti, joten nykyisen palveluntuottajan kanssa on käyty neuvotteluja puhelumäärän lisäämisestä, jolloin puhelut saataisiin hoidettua nykyistä nopeammin. Puhelinneuvontapalvelun jatkolle on jo myönnetty 1.7.2022 alkaen kilpailutuslupa (SOSTERLA 3.3.2022 § 115). Koska kyseinen hankinta ei ole ollut riittävä toimenpide, käynnissä olevan sopimuksen rinnalle valmistelussa on nyt myös Kaiku24-asiakasohjauspalvelun käyttöönotto inhouse-aseman perusteella. Tämä valmistelu tuodaan erilliseen päätöksentekoon.

Puhelinpalvelujen hankinnan lisäksi omalta henkilökunnalta on pyydetty ideoita puhelinpalvelun ratkaisemiseksi ja asia on säännöllisesti esillä lähijohtajien vetämissä osastokokouksissa. Mahdollisuuksien mukaan on käytetty myös vapaaehtoisia ylitöitä puhelujen purkamiseksi viikonlopputyönä, mutta ylitöiden käytettävyys on hyvin rajallista henkilöstön jaksamisen näkökulmasta. Myös käynnissä olevat työtaistelutoimet vaikuttavat tämän vaihtoehdon käytettävyyteen. Vaikea koronatilanne ja sen aiheuttamat sairauspoissaolot ovat tällä hetkellä iso ongelma (esim. viikolla 12 noin 20 % hoitohenkilöstöstä yhtäaikaisesti poissa), mutta tämän tilanteen oletetaan helpottavan kevään mittaan, jolloin henkilöstöä riittää paremmin myös puhelintyöhön.

Valmistelussa ovat myös puhelinjärjestelmään uudelleen soittamisen teknisen mahdollisuuden selvittely järjestelmätoimittajan kanssa sekä Omaolon avointen oirearvioiden siirtäminen hoidettavaksi digitaaliselle hoitaja-lääkärityöparille.

Edellä kuvattuja käynnissä olevien toimenpiteiden tehostamisen ja uusien toimenpiteiden vaikutuksia seurataan lautakunnalle esitettävien tilanneraporttien yhteydessä sekä aluehallintovirastolle myöhemmin annettavassa vastauksessa.

Sosiaali- ja terveysjohtaja Riitta Liuksa 25.3.2022:

Ehdotus        Sosiaali- ja terveyslautakunta päättää merkitä tilannekatsauksen tiedoksi.