Asiantuntijalääkäri Katariina Kauniskangas, palvelualuejohtaja Jane Marttila, ylilääkäri Taru Falenius, ylilääkäri Paula Viikari 20.1.2022:
Taustaa
Terveyspalveluiden organisaatio edellyttää uudistamista, jotta johtamisjärjestelmä tukee palvelualueen uudistumista ja sopeuttamisohjelman toimenpiteiden systemaattista eteenpäin viemistä. Uudistuksella tavoitellaan nykyistä parempaa hoitoon pääsyä, perustason palveluiden vahvistamista sekä parempaa työhyvinvointia työntekijöille. Terveyspalveluissa päätettiin toteuttaa kaksivaiheinen vuosina 2021 ja 2022 toteutettava organisaatiouudistus, jolla palvelualue siirtyy toiminnan uudistamista tukevaan johtamisjärjestelmään (Sosterla 16.12.2020 § 487). Terveyskeskuskonseptin uudistuksessa visiona on ollut, että Turun kaupungin terveysasematoiminnot ja terveyspalveluiden muut avohoidon palvelut tuotettaisiin perustason sotekeskuksissa sekä erillisissä erityistason sotekeskuksissa.
Geriatriset ja kuntouttavat palvelut –vastuualueen perustaminen oli ensimmäinen askel ikääntyneiden ja kuntouttavien palvelujen erityistason sotekeskuksen perustamisessa. Tämä toimenpide vastaa sotekeskuksen tavoitteeseen geriatrisen kuntoutuksen ja toimintakyvyn parantamiseen liittyvien prosessien tuottamisesta. Vastuualue aloitti toimintansa vuoden 2021 alussa, ja kokonaisuutta suunniteltiin kuntoutuksen palvelujärjestelmän kehittämistä koskevassa projektissa. Uudistuksessa yhdistettiin omaksi vastuualueekseen Kaskenlinnan kuntoutuskeskuksen, kuntoutustiimin sekä lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut (lukuun ottamatta lasten ja nuorten palveluita). Rakenteita on kehitetty uudistamalla organisoitumista, johtamista sekä prosesseja. Kokonaan uudenlaisena toimintana vastuualueelle perustettiin kolme moniammatillista kuntoutuskeskusta, jotka vastaavat moniammatillisesta sekä ikääntyneiden geriatrisesta kuntoutuksesta yhdenluukun periaatteen mukaisesti. Ks. jäljempänä kohta 3, Kuntoutuspalvelut.
Geriatriset, kuntouttavat ja erikoisalapalvelut –kokonaisuuteen keskittyvän projektin tavoitteena on ollut jatkaa kuntoutuksen palvelujärjestelmän kehittämisprojektissa aloitettua työtä ja viedä maaliin erityistason sotekeskuksen muiden palveluiden ja prosessien rakentaminen ja kehittäminen. Tavoitteena on ollut tunnistaa ne palvelut, jotka tukevat toisiaan ja joissa on sisällöllisiä yhteneväisyyksiä (ja päällekkäisyyksiä), sekä koota nämä palvelut yhteen eheäksi kokonaisuudeksi. Tarkoituksena on sujuvoittaa palvelupolkuja, vähentää hukkaa sekä yhtenäistää prosesseja, ja näiden kautta mahdollistaa oikea-aikainen hoitoon pääsy ikääntyneiden erityistason sotekeskuspalveluissa.
Projektissa tavoiteltavat edut:
•Hoitopolut yksinkertaistuvat: oikea-aikainen hoito oikeassa paikassa
•Työnjako kirkastuu ja päällekkäiset palvelut poistuvat
•Toimitilat tukevat toimintaa
•Yhteispäivystyksen ja erikoissairaanhoidon käyttö vähenee
•Palvelujen painopiste siirtyy erikoissairaanhoidosta perustasolle ja ehkäisevään työhön
•Konsultaatiot helpottuvat
•Moniammatillinen toimintatapa parantaa diagnostiikan ja hoidon laatua
•Eri yksiköiden välillä on selkeät yhteistyökanavat kehittämisen ja johtamisen näkökulmasta, ja tiimimalli terveysasemilla toteutuu
Projektin asettamis- ja käynnistämisvaiheessa todettiin, että erityistason sotekeskuksessa tulisi kuntoutuspalvelujen lisäksi toimia asumisen tuen yksikkö kotihoidon ja asumisen palvelujen tueksi, geriatrinen avohoidon keskus sekä perustason sotekeskuksen konsultaatiotuki (ks. Terveysasemien toimintamallin ja sotekeskuskonseptin uudistamisen ohjausprojektin asettaminen ja ohjausprojektin johtoryhmän nimeäminen 7.10.2020 dnro 10956-2020). Nykyisistä palveluista geriatrisen avohoidon voidaan katsoa sisältävän kotihoidon ja ympärivuorokautisen hoidon lääkärituen, muistipoliklinikkatoiminnan ja muistikoordinaatiotoiminnan. Nämä palvelukokonaisuudet ovat selkeä osa ikääntyneiden erityistason avohoidon palvelukokonaisuutta; palveluiden tavoitteet ovat yhtenevät ja niillä on sisällöllisiä yhteneväisyyksiä, myös kuntoutuskeskustoiminnan kanssa. Ikäneuvolan sijoittumisen suhteen todettiin tarvittavan tarkastelua. Lisäksi todettiin, että tarvitaan tarkastelua ja analyysia muiden erikoisalapalvelujen sijoittumisesta tuleviin palvelurakenteisiin.
Eteneminen
Projekti vaiheistettiin siten, että ensimmäisessä vaiheessa ohjausryhmä raamitti erityistason sotekeskuksen palveluja, tunnisti ratkaisuja vaativat asiat ja toimenpiteet, minkä jälkeen koottiin tarvittavat alatyöryhmät jatkotyöstämisen mahdollistamiseksi. Alatyöryhmissä on työstetty tietojohtamisen kokonaisuutta, geriatrisia palveluja, kuntoutuksen kokonaisuutta sekä polikliinisissa palveluissa tuotettujen erikoisalapalvelujen sijoittumista palvelurakenteisiin.
1. Erikoisalapalvelut
Terveyspalveluiden organisaatiouudistuksen mukaisesti polikliinisten palveluiden tulosyksikön toiminnan suunniteltiin päättyvän v. 2021 lopussa, kun lasten ja nuorten terveyspalvelut aloittaa toimintansa (Sosterla 16.12.2020 § 487). Rakenneuudistus on edellyttänyt polikliinisten palveluiden vastuualueeseen kuuluneiden kahden erikoisalapoliklinikan, silmätautien sekä korva, -nenä- ja kurkkutautien poliklinikoiden jatkon suunnittelua.
Työryhmätyöskentelyn tuloksena päädyttiin esittämään silmätautien liikkeenluovutuksen selvittämistä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirille (Sosterla 28.4.2021 § 159). Kaupunginhallitus antoi puoltavan päätöksen esiselvityksen aloittamiseen 10.5.2021 (§ 224). Liittyen sekä silmälääkäreiden pidempiaikaiseen rekrytointiongelmaan että tarpeeseen uudelleen organisoida terveyspalvelujen toimintaa selvityksen yhteydessä todettiin, että toiminnan ja talouden kannalta on tarkoituksenmukaista yhdistää Turun kaupungin silmätautien poliklinikan toiminta Tyks silmäklinikan kanssa. Sosiaali- ja terveyslautakunta päätti esittää kaupunginhallitukselle hyvinvoinnin palvelukokonaisuuden silmätautien poliklinikan liikkeen luovutusta Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirille 1.1.2022 alkaen (Sosterla 10.11.2021 § 404).
Korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikan osalta liikkeenluovutusta ei nähty perusteltuna, ja työryhmä päätyi tarkastelemaan poliklinikan sijoittumista terveyspalveluiden palvelualueen rakenteisiin. Työryhmässä ei nähty perusteltuna liittymistä geriatristen ja kuntouttavien palvelujen yksikköön eikä myöskään avoterveydenhuollon palveluihin. Työryhmä ja ohjausryhmä päätyivät esittämään korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikan sijoittumista sairaalapalveluiden vastuualueelle, joihin jää vastaavaa polikliinista toimintaa (Hyvinvoinnin palvelukokonaisuuden hallinnon järjestämispäätös, dnro 6924-2021, sosterla 15.12.2021 § 497).
Geriatriset ja kuntouttavat palvelut -vastuualueen oli tarvittaessa tarkoitus laajentua Geriatriset, kuntouttavat ja erikoisalapalvelut -vastuualueeksi v. 2022 alusta (Sosterla 16.12.2020 § 487). Työskentelyn tuloksena erikoisalapalveluja ei nähty kuitenkaan perusteltuina liittää osaksi geriatrisia ja kuntouttavia palveluita. Geriatriset ja kuntouttavat palvelut –vastuualue jatkaa näin ollen nykyisellä nimellään ja palvelukokonaisuus keskittyy kuntouttaviin palveluihin sekä määriteltyihin ikääntyneiden sotekeskuspalveluihin.
2. Geriatriset palvelut: Muistitalo-kokonaisuus
Geriatriset palvelut -työryhmän tehtävinä on ollut suunnitella ikääntyneille suunnattuja eritystason sotekeskuksen palveluja. Ohjausryhmä on linjannut työryhmätyöskentelyn raamiksi, että sotekeskuksessa tulisi toimia kuntoutuspalvelujen lisäksi geriatrinen avohoidon keskus, johon nykyisistä palveluista voitaisiin katsoa sisältyvän kotihoidon ja ympärivuorokautisen hoidon lääkärituki, muistipoliklinikkatoiminta sekä muistikoordinaatiotoiminta. Palveluilla on sisällöllisiä yhteneväisyyksiä ja niiden tavoitteet ovat yhtenevät myös kuntoutuskeskustoiminnan kanssa. Työskentelyssä on haettu ratkaisuehdotusta erityisesti asiakassegmentointiin, rakenteisiin, prosesseihin, toimintaa tukeviin tiloihin sekä palvelujen yhdyspintojen yhteistyömalliin, jolla varmistetaan mahdollisimman asiakaslähtöinen palvelupolku.
Vuoden 2021 aikana työryhmä on keskittynyt erityisesti muistiasiakkaan palvelukokonaisuuteen. Hyvinvoinnin palvelualueella muistipotilaan palveluprosessi on ollut moniportainen ja hoitopolku pitkä tutkimuksiin hakeutumisesta diagnoosin saamiseen. Palvelu ei ole myöskään vastannut kaikilta osin käypähoitosuosituksia. Resurssi on ollut pitkään riittämätön, mikä on todettu useissa aiemmissa muistipotilaan palveluprosesseja kehittävissä projekteissa vuosien ajan. Esimerkiksi muistikoordinaattorit pystyvät tekemään uusista CERAD-testauksista vain noin puolet, eikä resurssi riitä jo diagnosoitujen potilaiden hoidon koordinointiin ja seurantaan. Myös muistipoliklinikan resurssi on ollut riittämätön, jonot pitkät, eikä palvelutarpeeseen ole voitu vastata riittävästi tai järjestää hoitosuositusten mukaista seurantaa. Resurssivaje on syventynyt vuosien ajan entisestään väestön ikääntyessä ja muistisairaiden määrän kasvaessa. Tämä kehitys jatkuu edelleen (taulukko 1).
Taulukko 1. Muistisairauden esiintyvyyden ennuste
Projektiryhmä on työskentelyssään hakenut tilanteeseen ratkaisua työstämällä uudenlaista palveluprosessia ja –kokonaisuutta. Lisäksi projektiryhmä totesi, ettei vuosia jatkuneeseen ja jatkuvasti vaikeutuvaan resurssipulaan voida kokonaan löytää ratkaisua prosesseja leanaamalla ja päätyi siksi esittämään henkilöstösuunnitelmaan kolmea lisävakanssia muistipotilaan palveluprosessiin. Työskentelyn tuloksena on syntynyt ohjausryhmän hyväksymä esitys Muistitalosta, joka yhdistää eri hoidonportaat saman sateenvarjon alle. Kokonaisuudella tavoitellaan asiakaslähtöisyyden sekä laadun parantumista, kun eri hoidonportailla työskentelevät tahot toimivat saumattomasti yhdessä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhdistävässä hybridimallissa.
Palvelukokonaisuus
Muistitalossa toimivat muistipotilaiden diagnostiikkaa ja hoitoa tekevät lääkärit, muistihoitajat sekä muistikoordinaattorit. Muistitalossa muistipotilaan diagnostiikkaan ja hoitoon osallistuva henkilökunta toimii samassa yksikössä koko hoitoprosessin osalta kun toiminta keskitetään yhteisiin tiloihin ja yhteen yksikköön. Lääkäreiden työpanos muistitalokokonaisuuteen tulee hoidon eri portailta riippuen siitä, minkä tasoista diagnostiikkaa ja hoitoa tarvitaan: sairaalasta (erikoissairaanhoito ja vaativa muistidiagnostiikka), geriatrisista ja kuntouttavista palveluista (erityistason sotekeskuspalvelut ja perustason muistidiagnostiikka) sekä avoterveydenhuollosta (perusterveydenhuolto), jolloin mahdollistetaan moniammatillinen sujuva yhteistyö ja konsultaatiomahdollisuudet koko hoitoprosessiin. Asiakkaalle prosessi näyttäytyy yhtenäisenä palvelukokonaisuutena pilkotun hoitoprosessin sijaan. Organisatorisesti Muistitalo sijoittuu geriatrisiin ja kuntouttaviin palveluihin, ja johtaminen ja vastuu prosessista on geriatrisilla ja kuntouttavilla palveluilla. Professori vastaa opetuksen suunnittelusta ja järjestämisestä.
Työskentelymallin työstäminen jatkuu henkilökunnan kehittämistyöpajoissa kevään 2022 aikana. Tavoitteena on sujuva ja oikea-aikainen palveluun ohjautuminen, portaaton palvelukokonaisuus, hyvä moniammatillinen tiimityö ja sujuva yhteistyö eri yhdyspintojen kanssa. Tavoitteena on, että asiakas saa alkututkimukset, diagnostiikan, hoidon ja seurannan samasta paikasta, ja hoitoprosessin aikaisista sisäisistä lähetteistä ja odotusajoista voidaan luopua.
Kuva 1. Erikoissairaanhoidon (ESH) ja perusterveydenhuollon (PTH) yhdistävä integraatiomalli.
Henkilöstö
Muistipotilaan palveluprosessiin kohdennettu resurssi on ollut pitkään riittämätön, ks. edellä. Muistipoliklinikalla on työskennellyt 1-2 lääkäriä sekä 1-2 muistihoitajaa. Muistikoordinaattorien vakansseja on 6, joista täytettynä on ollut 5 vakanssia. Resurssivaje on syventynyt vuosien ajan entisestään väestön ikääntyessä ja muistisairaiden määrän kasvaessa. Tämä kehitys tulee jatkumaan edelleen. Edellisessä projektissa (Muistisairaan henkilön hoito- ja palvelukokonaisuuden kehittäminen Turussa, nro 10634-2017) arvioitiin väestöpohjaan ja vertaiskehittämiseen perustuen Muistitaloon tarvittaviksi resursseiksi viisi lääkäriä, viisi muistihoitajaa sekä 10 muistikoordinaattoria.
Projektiryhmä on työskentelyssään hakenut resurssivajeeseen ratkaisua työstämällä uudenlaista palveluprosessia ja –kokonaisuutta. Projektiryhmä kuitenkin totesi, ettei vuosia jatkuneeseen ja jatkuvasti vaikeutuvaan resurssipulaan voida kokonaan löytää ratkaisua prosesseja leanaamalla ja päätyi esittämään geriatriset ja kuntouttavat palvelut -vastuualueen henkilöstösuunnitelmaan kolme lisävakanssia (1 lääkäri ja 2 muistihoitajaa), jotka kohdentuvat Muistitaloon. Tämän lisäksi Muistitaloon siirtyy 2 nykyistä muistihoitajan vakanssia sairaalapalveluista. Muistikoordinaattorien vakanssit (6) ovat jo siirtyneet sovitusti 1.1.2022 vanhus- ja vammaispalveluiden palvelualueelta terveyspalveluiden geriatrisiin ja kuntouttaviin palveluihin. Muistikoordinaattorien vakansseista on tällä hetkellä täytettynä 5. Muistikoordinaattorit tulevat työskentelemään Muistitalossa. Lääkäreiden osalta on päädytty hybridimalliin, jossa eri vastuualueilta ja hoidonportailta tulevat lääkärit toimivat Muistitalossa yhdessä, vakanssien kuitenkaan siirtymättä. Muistitalossa työskentelee sairaalapalveluista kaksi lääkäriä (yksi erikoislääkäri ja yksi erikoistuva lääkäri), geriatrisista ja kuntouttavista palveluista yksi uudessa henkilöstösuunnitelmassa esitetty erikoislääkäri sekä avoterveydenhuollosta eri yleislääkäreitä tarvittavalla työpanoksella. Tämän lisäksi kuntoutuskeskusten lääkärit voivat osallistua mahdollisuuksien mukaan Muistitalon toimintaan. Muistitalon esimiestyön ja sihteerityön osalta haetaan edelleen ratkaisua sisäisinä siirtoina.
Tilat
Yhteistoimintamallin toteuttamiseksi ensiarvoisen tärkeänä on nähty, että Muistitalolle löydetään yhtenäinen tila, jossa yhteisessä prosessissa työskentelevät ammattilaiset voivat työskennellä lähellä toisiaan. Näin mahdollistetaan sujuvat konsultaatiot ja moniammatillinen toimintatapa. Haasteena tilojen löytymiselle on ollut suuri palvelukokonaisuus ja siihen liittyvä suuri tilantarve. Projektin aikana on tehty kattavaa tilakartoitusta terveyspalveluissa.
Sairaalapalveluissa jouduttiin henkilökuntatilanteen vuoksi keväällä sulkemaan kaksi osastoa, joista toinen (geriatrinen osasto 2) saatiin avattua 4.10.2021, toisen osaston (geriatrinen osasto 3) avaaminen ei toistaiseksi ole ollut mahdollista.
Keskustelujen jälkeen on päädytty siihen, että Muistitalon toiminta käynnistetään sisätautisairaalan 4. kerroksessa. Pysyvämmän tilaratkaisun etsiminen jatkuu. Tiloissa säilytetään valmius käynnistää henkilökuntaresurssin salliessa vuodeosastotoiminta nopealla aikataululla. Tiloissa aloitti vuodenvaihteessa 75-vuotisneuvola (neljä huonetta) (dnro 15152-2019, Sosterla 24.11.2021 § 433).
3. Kuntoutuspalvelut
Geriatriset ja kuntouttavat palvelut –vastuualueen perustaminen oli ensimmäinen askel ikääntyneiden ja kuntouttavien palvelujen erityistason sotekeskuksen perustamisessa. Vastuualue aloitti toimintansa vuoden 2021 alussa ja kokonaisuutta suunniteltiin kuntoutuksen palvelujärjestelmän kehittämistä koskevassa projektissa, ks. edellä. Kuntoutuksen palveluja ja prosesseja on kehitetty erityisesti siten, että iäkkäiden sekä moniammatillista kuntoutusta tarvitsevien asiakkaiden kuntoutuspalvelut järjestyvät yhden luukun periaatteella aiemmin pirstaleisten ja ketjutettujen palvelujen sijaan.
Kehittämistyön tuloksena perustettiin kolme kuntoutuskeskusta, jotka tuottavat moniammatillista kuntoutusta sekä ikääntyneiden kuntoutuspalvelut geriatrisen kuntoutuksen periaatteiden mukaisesti. Näin kuntoutustarpeen taustalla oleviin seikkoihin päästään pureutumaan moniammatillisesti, ja kuntoutuksesta tulee vaikuttavampaa. Monialaisuuden lisäksi tavoiteltiin sitä, että tavoitteellisten kuntoutusaksojen määrää saadaan kasvatettua ja toistuvaa arviointia ja palvelujen ketjuttamista vähennettyä. Ohjautumisen helpottaminen ja kuntoutustarpeen tunnistamisen parantaminen olivat keskiössä. Keskukset tuottavat ryhmäkuntoutusta, yksilökuntoutusta sekä geriatrista arviointia, ja keskukset tuottavat kaikki asiakkaiden tarvitsemat palvelut tavoitteen mukaiseen monimuotoiseen interventioon saman prosessin aikana. Tulokset ovat olleet hyviä. Monialaisten kuntoutusjaksojen määrä on vuonna 2021 2,5 kertaistunut vuoteen 2020 verrattuna ja hoitoon pääsy on oikea-aikaista. Kuntoutuskeskukset ottavat asiakkaisiin yhteyttä muutaman päivän sisällä lähetteen saapumisesta, ja jakso on pääsääntöisesti pystytty aloittamaan viikon sisällä. Sisäiset lähetteet ja toistuva arviointi ovat vähentyneet, eikä kuntoutujien palveluja enää ketjuteta entiseen tapaan. Asiakaspalaute on hyvää. Kokonaisuudessaan vastuualueen asiakkaiden määrä on v. 2021 kasvanut 884 asiakkaalla vuoteen 2020 lääkinnällisen kuntoutuksen asiakkaisiin verrattuna. Painopiste on siirtynyt samalla avokuntoutukseen, kun sairaalakuntoutuksen asiakasmäärät ovat vähentyneet ja vastaanotolla ja kotiympäristössä toteutettu kuntoutus on kasvanut.
Syksyllä 2021 geriatriset, kuntouttavat ja erikoisalapalvelut –projektissa on jatkettu kuntoutuspalvelujen kehittämistä pureutumalla avokuntoutuspalvelujen ja terveysasemien terapiavastaanottojen toimintaan. Työskentely tapahtuu avokuntoutuspalvelujen alatyöryhmässä. Työryhmän tavoitteina on mm. kuntoutuksen palvelutarpeen arvioinnin, palveluohjauksen, ohjautumisen, akuuttivastaanottojen ja suoravastaanottotoiminnan kehittäminen. Lisäksi tarkoituksena on tarkastella asiakassegmentointia sekä yhteistyömalleja sidosryhmien kanssa. Tavoitteena on edelleen jonojen lyhentäminen sekä hoitoon pääsyn nopeuttaminen prosesseja hiomalla. Avokuntoutuspalvelut osallistuvat myös THL:n Hyvä vastaanotto -valmennukseen, joka tukee osaltaan projektin etenemistä kohti tavoitteita. Tämän työskentelyn kautta jonotusaikaa kuvaavat T3-luvut ovat jo lähteneet laskuun. Malleja prosesseihin haetaan myös vertaiskehittämisen kautta. Vallitseva pandemiatilanne on vaikeuttanut ja hidastanut työryhmän työskentelyä merkittävästi.
Sosiaali- ja terveysjohtaja Riitta Liuksa 31.1.2022:
Ehdotus Sosiaali- ja terveyslautakunta merkitsee Geriatriset, kuntouttavat ja erikoisalapalvelut -projektin tilannekatsauksen tiedoksi.