Terveyspalvelut, palvelualuejohtaja Katariina Kauniskangas, ylilääkäri Kari Koskela, projektipäällikkö, ylihoitaja Terhi Painilainen 30.10.2020:

Osana Turun kaupungin sopeuttamissuunnitelmaa käynnistetty hyvinvointitoimialan sairaalapalveluiden kehittämisprojekti on esitelty sosiaali- ja terveyslautakunnalle 8.1.2020 § 7. Sairaalan kehittämisprojektin keskeisiä tavoitteita ovat siirtoviiveiden vähentäminen ja sairaalan toimintojen kehittäminen taloudellisen hyödyn tuottamiseksi. Kehittämistyön myötä mahdollistuu myös vuodepaikkojen merkittävä vähentäminen. Suunniteltu tavoiteaika toimille sopeuttamisohjelmassa oli vv. 2020-2023.

Sairaalan kehittämisprojektissa tähän saakka tehdyt potilasvirtoja ja sairaansijamääriä koskevat toimenpiteet (vaihe 1)

Sairaalan kehittämisprojektissa on työskennelty kohti asettamispäätöksessä määritettyjä tavoitteita neljässä eri osakokonaisuudessa: potilasvirrat, yhtenäiset toimintamallit, henkilöstö ja johtaminen.

Kehittäminen on alkuun painottunut potilasvirtojen osakokonaisuuteen, tavoitteena kuvaukset keskeisimmistä hoitoprosesseista ja niiden mukainen työnjaon kirkastaminen sairaalassa sekä yhdyspinnoilla muiden toimijoiden kanssa. Hoitoprosessityössä on kiinnitetty huomiota erityisesti virtaustehokkuuteen, toiminnan vakiointiin sekä vaikuttavaan, kokonaisvaltaiseen ja potilaan hoidon tarpeen mukaiseen hoitoon.

Potilasvirtojen tueksi sairaalan on luotu keskitetyn lähetekäsittelyn toimintamalli, millä tavoitellaan potilaan oikeaa ohjautumista hoidon tarpeen mukaiseen prosessiin, jolloin samalla vältytään sisäisiltä siirroilta. Keskitetyllä lähetekäsittelyä tavoitellaan parempaa sairaansijojen hallintaa ja lähetekäsittelyprosessiin sisältyvän hukan vähentymistä. Uusi lähetekäsittelyn toimintamalli perustuu kotiutusten ennakointiin osastoilla. Lähetteet käsitellään ja vapaat sairaansijat täytetään keskitetysti.

Kotiutuksen mekanismeja ja toimintamalleja on tarkasteltu ja kehitetty potilasvirtoihin liittyen sekä palvelurakenteen keventämiseksi. Tavoitteena on välttää sellaisia sairaalajaksoja tai hoitopäiviä, joiden sijasta hoito voidaan järjestää kotona esimerkiksi kotisairaalan tai kuntoutuskeskuksen turvin. Kotisairaalan kehittäminen etenee mm. siten, että suonensisäisten antibioottihoitojen järjestämiseksi on 2020 aikana otettu käyttöön antibioottipumput. Pumppuhoidolla kotisairaalakäynnit vähenevät, kun hoito voidaan toteuttaa kerran päivässä tehtävin käynnein. Potilaskohtaisten käyntien vähentyminen vapauttaa henkilöstöresurssia. Kotisairaalassa on lähdetty myös laajentamaan hoidettavia potilasryhmiä. Jotta kotisairaalan toimintaa voidaan kasvattaa, tulee resurssia voida lisätä (ks. suunnitelma jäljempänä).

Kehittämistyössä sairaalan keskeisimmiksi prosesseiksi on määritetty geriatrinen, medisiininen ja palliatiivinen hoitoprosessi. Geriatrinen prosessi sisältää yleisgeriatrisen potilaan, muistipotilaan, ortopedisen potilaan sekä neurogeriatrisen potilaan prosessit. Medisiiniseen prosessiin sisältyvät yleissisätautisen potilaan, sydänpotilaan, infektiopotilaan ja akuutin neurologisen potilaan hoitoprosessit. Palliatiivisen hoidon kehittäminen toteutuu tämän kehittämisprojektin ulkopuolella. Kehittämistyötä on tehty henkilöstön osallistamisen periaatteella, ja siksi kutakin hoitoprosessia ovat kehittäneet sairaalan asiantuntijat erillisissä alatyöryhmissä.

Kehittämistyön tuloksena sairaalassa on 1.10.2020 mennessä vähennetty vaiheen 1 mukaisesti 30 sairaansijaa (kuva 1). Esimerkiksi ortopedista hoitoprosessia on kehitetty lean-periaattein siten, että aiemmin erillisissä rakennuksissa toimineet kaksi osastoa on keskitetty Kaskenlinnan sairaalaan, ja toiselle osastolle on lisäksi käynnistetty ns. lonkkaliukumäki yhteistyössä VSSHP:n kanssa. Prosessinäkökulman mukaisesti lonkkamurtumapotilaalle määritettiin tässä yhteydessä myös jatkokuntoutusprosessi, joka jatkuu sairaalajakson jälkeen joko kuntoutuskeskuksen tai kotihoidon toimintana. Ortopedisessä prosessissa sairaansijoja on vähennetty yhteensä seitsemän (7).

Muistipotilaan prosessin kehittäminen on edennyt siten, että muistikuntoutusosasto Runosmäessä ajettiin sijaintiin liittyvien haasteiden takia alas, ja muistipotilaan hoito on sen sijaan järjestetty kaupunginsairaalan rakennuksessa, jossa geriatrinen vuodeosasto on muuntunut muistipotilaan sairaalahoidosta vastaavaksi yksiköksi. Jatkossa myös tiloja tullaan muokkaamaan muistipotilaan toimintakykyä tukeviksi. Sairaansijoja on vähennetty yhdeksän (9).

Kotihoitoa tukeva kuntoutusosasto on muuttanut muiden geriatristen yksiköiden yhteyteen kaupunginsairaalan rakennukseen 1. Prosessin toiminnallista kehittämistä jatketaan yhdessä muiden geriatrisen hoitoprosessin toimijoiden kanssa. Muuton yhteydessä on vähennetty neljä (4) sairaansijaa.

Infektio-osasto käynnistyi jo keväällä uutena toimintana ja osana covid-pandemiaan varautumista. Infektio-osaston toiminta sairaalassa jatkuu pysyvästi, koska infektiopotilaat ovat sairaalan keskeinen potilasryhmä, ja hoidon laatua tukevat osaamisen syventäminen ja keskittäminen sekä hoitoa tukevat tilat. Tila on alkujaan suunniteltu eristysosastoksi, jossa tilat mahdollistavat potilaiden kohortoinnin sekä ilmaeristyksen toteuttamisen. Sairaansijoja on vähennetty yhdeksän (9).

Yksi (1) sairaansija on lisäksi vähennetty neurologiselta osastolta tiloista johtuvista syistä.

Kuva 1. Sairaalan osastot kehittämisprojektin vaiheessa 1: potilaspaikat, hoitajamäärät ja mitoitukset 1.2.2020 ja 1.10.2020.

Sairaansijojen vähentyessä on jo lokakuuhun 2020 mennessä jätetty käyttämättä muutamia avoimia sekä tilapäisiä vakansseja. Muistikuntoutusosastolta vapautunutta resurssia on siirretty kotisairaalaan (2), geriatriselle poliklinikalle sekä muistipotilaita hoitaville osastoille. Siirroilla on vahvistettu covid-valmiutta sekä turvattu vaikeasti käytösoireisten muistisairaiden hoitoa. Mahdollisuuksien mukaan on myös sijaisten käyttöä vähennetty.

Suunnitelma vuoden 2020 loppuun mennessä tehtävistä sairaansijamuutoksista (vaihe 2)

Potilasvirtojen kehittämistyön myötä sairaalatoiminnassa on siirrytty organisaationäkökulmasta hoitoprosessinäkökulmaan. Palvelun jaottelu hoitoprosesseittain perustuu potilaan hoidon tarpeeseen. Hoitoprosesseittain vakioidut hoitokäytännöt lisäävät hoidon laatua ja vähentävät hukkaa prosessin sisällä. Kun hoito prosessiajattelun mukaisesti perustuu potilaan hoidon tarpeeseen, kaikki yksittäisen potilaan tarvitsema tutkimus, hoito ja kuntoutus järjestetään samassa yksikössä hoidon pilkkomisen sijaan. Hoidon tarpeen mukaisessa prosessissa henkilöstön määrä, osaaminen, toimintamallit sekä tilat ja laitteet tukevat potilaan laadukasta hoitoa.

Suunnitelman vaiheessa 2 sairaalasta vähennetään 20 sairaansijaa aiemmin jo vähennettyjen 30 sairaansijan lisäksi. Muutos on esitetty kuvassa 2.

Kuva 2. Sairaalan osastot kehittämisprojektin vaiheessa 2: potilaspaikat, hoitajamäärät ja mitoitukset 1.10.2020 ja 1.1.2021 (suunnitelma).

Vaiheessa 2 sairaansijoja vähennetään tasaisemmin eri yksiköistä, jolloin samalla pystytään kirkastamaan sairaalan sisäistä prosessien välistä työnjakoa. Käytännössä tämä tarkoitta sitä, ettei yhdellä osastolla jatkossa hoidettaisi useita eri potilasryhmiä, vaan toiminnassa keskitytään tunnistetun prosessin ja potilasryhmän mukaiseen osaamiseen ja hoitokäytänteisiin. Osastopaikkojen yhteissumma säilyy, mutta prosessikohtaisesti lukuja tarkennetaan vielä esim. kunkin potilasryhmän hoidon järjestämisen tai tilojen käytettävyyden näkökulmasta. Siirtyminen organisaationäkökulmasta hoitoprosessinäkökulmaan on esitetty kuvassa 3.

Kuva 3. Organisaationäkökulmasta hoitoprosessinäkökulmaan.

Potilasvirtojen ohella sairaalan kehittämisen projektissa on työskennelty sairaalan yhtenäisten vaikuttavien toimintamallien määrittelyssä ja jalkauttamisessa, kun aikaisemmin toiminnot ovat olleet organisatorisen rakenteen mukaisesti eriäviä (akuutti ja kuntouttava osastoryhmä).

Henkilöstöresurssissa tapahtuva muutos vaiheissa 1 ja 2

Hoitoon osallistuvan henkilöstön määrän muutosta on kuvattu kuvissa 1 ja 2. Jotta virtaustehokkuus eli potilasvaihto osastoilla saataisiin optimaaliseksi, vapautuvalla resurssilla on vahvistettu niitä sairaalan toimintoja, jotka aiemmin on resursoitu liian niukasti. Sairaansijojen vähennyksen myötä tulee hoitojaksojen olla aiempaa lyhyempiä, jotta pienemmällä sairaansijamäärällä pystyttäisiin hoitamaan kutakuinkin sama määrä potilaita. Henkilöstömuutos osastoittain tarkentuu vielä, mutta kokonaisuudessaan hoitoon osallistuvaa henkilöstöä vapautuu 18,5 vakanssin verran. Näistä vakansseja jätetään kokonaan käyttämättä viiden (5) tilapäisen sairaanhoitajan verran.

Muulla vapautuvalla resurssilla (13,5 vakanssia) suunnitellaan vahvistettavan palvelun tuottamisen näkökulmasta kriittisiä toimintoja:

Virtaustehokkuuden lisäämiseksi neljä (4) tyhjää hoitajan toimea lakkautettaisiin ja vastaavasti perustettaisiin 2 erikoislääkärin virkaa. Tarve on kriittinen, sillä nykyisellä erikoislääkäreiden määrällä lääketieteellisen hoidon koordinointi ja päätöksenteko ei ole ollut riittävää, mikä on pitkittänyt hoitojaksojen kestoa, mutta myös aiheuttanut ylikuormitusta toimijoille.

Vapautuvalla resurssilla vahvistetaan kotisairaalan henkilöstöä, mikä on edellytys sairaalahoidon siirtämiseksi kotiin.

Samoin muistipoliklinikkaa ja kotiutumistoimintaa vahvistetaan sairaalahoidon tarpeen vähentämiseksi.

Tärkeää on lisäksi vahvistaa sairaalan varahenkilöstöä, sillä vakinainen varahenkilöstö turvaa sairaalan toimintaa äkillisissä henkilöstön poissaoloissa. Isompi varahenkilöstöpooli lisäisi potilasturvallisuutta, koska osaamisen vaateet sairaalaympäristössä ovat suuret, eikä sijaisten osaaminen ole läheskään aina riittävää.

Tilojen käytön muutokset

Potilasvirtojen kehittäminen nivoutuu vahvasti olemassa oleviin tiloihin. Turun kaupunginsairaala on rakennuksena vanha, eivätkä tilat tue tämän päivän sairaalahoidon vaatimuksia. Nykyiset potilashuoneet ovat ahtaita; toimistotilaa, kuntoutustilaa sekä tilaa liikkumiselle ja apuvälineille on liian vähän. Sairaansijojen vähentäminen tasaisesti usealla osastolla tuo tiloihin väljyyttä ja mahdollistaa tilojen paremman toimivuuden sekä parantaa infektioturvallisuutta. Toisaalta henkilöstömitoitus jää pienemmillä osastoilla kolmivuorotyön takia jonkin verran suuremmaksi.

Osana tilaketjutusta sairaala on luopunut kokonaan vanhan kirurgisen sairaalan 3 ja 4 kerrosten käytöstä. Vanhan kirurgisen sairaalan tilat eivät ole tukeneet potilasturvallisuutta (lattian korkeuserot), minkä lisäksi kerrokseen on mahtunut enimmillään 17 sairaansijaa. Näistä tiloista ortopedinen kuntoutusosasto siirtyi Kaskenlinnan sairaalan tiloihin, jotka olivat vapautuneet kotihoitoa tukevan kuntoutusosaston siirryttyä kaupunginsairaalan päärakennukseen. Tämä puolestaan mahdollistui, kun geriatrinen akuuttiosasto 26 siirtyi Kaskenlinnan sairaalaan infektio-osastoksi. Tilat infektio-osastolle olivat vapautuneet, kun Kaskenlinnan kuntoutuskeskus siirtyi Mäntymäen sairaala-alueen rakennukseen 16. Tehdyt toiminnalliset tilamuutokset näkyvät myös kuvissa 1 ja 2.

Nykyisiin tiloihin perustuu myös tässä esitetty suunnitelma 50 sairaansijan vähentämiseksi. Jos paikkoja ei olisi vähennetty tasaisesti eri osastoilta, vaan olisi luovuttu yhden ylimääräisen osaston käytöstä (esimerkiksi kotihoitoa tukevasta kuntoutusosastosta), jäljelle jääneet osastot olisi potilashoidon toteuttamiseksi jouduttu täyttämään ylipaikkoja myöten täyteen. Tällöin ei olisi pystytty parantamaan tilojen käytettävyyttä, vaan päinvastoin käytettävyys olisi heikentynyt. Tässä vaihtoehdossa ei olisi myöskään vapautunut yhtään enempää henkilöstöresurssia kuin nyt valitussa suunnitelmassa.

Taloudelliset vaikutukset

Suurimmat taloudelliset vaikutukset (taulukko 1) viidenkymmenen sairaansijan vähenemisestä muodostuvat potilashoidon kulujen vähenemisenä. Kun lasketaan kulut sen mukaisesti, minkä verran prosesseista tulee vähenemään hoitopäiviä, ja tämä kerrotaan v. 2019 toteutuneilla hoitopäiväkohtaisilla kuluilla pois lukien henkilöstökulut ja muut kulut (vuokra ja muut toimintakulut), saadaan summaksi –1 200 000 euroa.

Henkilöstökuluista saatava säästö, –720 000 euroa, on laskettu sairaalan osastoilta vähenevän henkilöstön määrän mukaisesti. Henkilöstökulujen väheneminen on osin laskennallista, koska osa henkilöstöstä siirretään tukemaan muita kuin osastotoimintoja. Näilläkin pystytään vähentämään muuta henkilöstön, ostopalveluiden tai VSSHP:n osastohoidon tarvetta, joten vaikutukset voivat kohdentua myös muualle kuin suoraan sairaalan omiin kuluihin. Lisäksi säästöä tulee vanhan kirurgisen sairaalan 3 ja 4 kerroksen vuokrien osalta, yhteensä –216 000 euroa. Tilat siirtyvät terveyspalveluiden muuhun käyttöön (kuntoutuskeskus, lääkinnällinen kuntoutus ja avoterveydenhuollon palvelut).

Näin laskettuna kustannusvaikutus 50 sairaansijan vähenemisestä on yhteensä
–2 136 000 euroa (taulukko 2). Sen sijaan hoitopäiväkohtaiset kustannukset tulevat kasvamaan, kun hoito on tähänastista intensiivisempää ja vaikuttavampaa, ja siksi myös henkilöstömitoitukset ovat suuremmat. Lisäksi tavoitteena on, että siirtoviiveet saadaan loppumaan, mikä edellyttää muidenkin hyvinvointitoimialan sopeuttamisohjelman toimenpiteiden onnistumista.

Taulukko 1. Toteutuneet hoitopäiväkohtaiset kulut 2019, pois lukien henkilöstökulut ja muut kulut (vuokrat ja muut toimintakulut)

Taulukko 2. Kustannusvaikutukset yhteensä per vuosi

Sairaalan kehittämisen projektin eteneminen ja toimenpiteiden yhteys muihin sopeuttamisohjelman toimenpiteisiin

Sopeuttamisohjelman mukaisten sairaansija- ja henkilöstömuutosten jälkeen sairaalan kehittämisprojektissa jatketaan edelleen palvelurakenteen keventämiseen tähtääviä toimia ja prosessien sisäistä kehittämistä. Henkilöstön osalta jatketaan optimaalisen resurssoinnin kehittämistä muuttuvissa tilanteissa, osaamisen ja työhyvinvoinnin edistämistä. Sairaalan yhtenäistämisen tavoitteen mukaisesti hiotaan palvelujen kokonaisuuden uudelleen järjestäytymistä: osastoryhmistä tulee luopua ja samalla hakea uutta palvelukokonaisuutta parhaiten tukeva organisaatio ja johtamismalli. Johtamista tullaan vahvistamaan kohti osallistavaa ja valmentavaa johtamiskulttuuria, jossa jatkuva kehittäminen perustuu seurantamittaristolla saatavaan tietoon.

Edellytys muutoksen onnistumiselle on, että sairaalan toimintoihin kriittisesti liittyvät muut sopeuttamisohjelman toimet toteutuvat. Näistä mainittakoon esimerkiksi lääketieteellisesti valmiiden potilaiden oikea-aikainen siirtyminen vanhuspalveluihin tai riittävä määrä toipilaspaikkoja, jotta sairaalahoitoon ei päätyisi jatkossa potilaita esimerkiksi sosiaalisista syistä.

Esitämme, että sosiaali- ja terveyslautakunta merkitsee tiedoksi sairaalan kehittämisprojektin tilannekatsauksen ja hyväksyy sairaalapalveluiden vuodepaikkojen vähentämisen kaupungin sopeuttamisohjelman mukaisesti.