Toimialajohtaja Riitta Liuksa 26.8.2020:

Sosiaali- ja terveysministeriö, valtiovarainministeriö ja sisäministeriö ovat pyytäneet 15.6.2020 lausuntoa hallituksen esitysluonnoksesta koskien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä koskevaa uudistusta. Lausuntoaikaa on 25.9.2020 asti. Lausunto on pyydetty annettavan sähköisesti vastaamalla lausuntopalvelut.fi –verkkosivuilla esitettyihin kysymyksiin.

Esitys Turun kaupungin lausunnosta on annettu vastaamalla annettuihin kysymyksiin.

Tausta

Marinin hallituksen valmistelema sote-uudistuksen tavoitteena on saattaa loppuun historiallisesti Suomen suurin hallinnollinen uudistus. Uudistuksen tavoitteena on edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia sekä varmistaa yhdenvertaiset, yhteentoimivat ja kustannusvaikuttavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko maassa. Marinin hallituksen sote-uudistuksessa lähtökohtana on, että sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirretään kunnilta itsehallinnollisille sote-maakunnille. Sote-maakunnille valitaan vaaleilla valitut valtuutetut. Sote-maakunnan demokratiamalli noudattaa pääsääntöisesti kuntademokratian periaatteita. Uudistuksen toteutuessa sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rahoitusvastuu siirtyy valtiolle.

Lakiluonnoksissa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu on tarkoitus siirtyä sote-maakunnille 1.1.2023. Hallituksen esitys laeista on tarkoitus lähettää eduskunnan käsiteltäväksi vuoden 2020 lopussa. Ensimmäiset vaalit on tarkoitus pitää 23.1.2022. Lakiluonnoksissa sote-uudistuksen valmistelun toimeenpanovastuu siirtyy kunnilta ja lakisääteisiltä sote-kuntayhtymiltä väliaikaiselle valmistelutoimielimelle vuoden 2021 aikana. Väliaikainen valmistelutoimielin muodostetaan asiantuntijaviranhaltijoista ja se on toimivaltainen siihen asti, kunnes sote-maakuntavaltuusto on valittu.

Marinin hallituksen esitysluonnos sote-uudistuksen lainsäädännöstä ei sisällä soten valinnanvapautta ja uudistuksesta on rajattu pois ainakin ensimmäisessä vaiheessa muu aluehallinnon uudistaminen. Maakunnan verotusoikeudesta päätetään myöhemmin erillisselvityksen jälkeen, joka valmistuu vuoden 2020 loppuun mennessä. Marinin hallituksen sote-uudistuksessa korostetaan julkisen järjestämisvastuun toteutumista ja tämän varmistamiseksi myös palvelutuotanto perustetaan vahvasti julkisen tuotannon varaan. Yksityinen tuotanto täydentää julkista tuotantoa. Soten tuotantomalli muistuttaa nykyistä julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon tuotantomallia. Erona nykyiseen tuotantomalliin on, että jatkossa kokonaisulkoistukset esitetään kiellettäväksi – myös takautuvasti.

Soten vapaaehtoiseen uudistamiseen on myönnetty valtionavustuksia kesäkuussa 2020. Varsinais-Suomi sai rahoitusta tulevaisuuden sote-keskus –hankkeelle n. 5,6 miljoonaa euroa ajalle 2020-2022 sekä soten rakennemuutosta edistävään kehittämiseen n. 9,7 miljoonaa euroa ajalle 2020-2021. Molempien hankkeiden rahoitus on osoitettu sosiaali- ja terveyspalvelujen sisällölliseen kehittämiseen. Kyseisillä valtioavustuksilla ei rahoiteta tulevan sote-maakunnan perustamiseen liittyvää hallinnollista valmistelua. Oheismateriaalina olevasta lausuntopyynnössä on linkit kaikkeen hallituksen esitysluonnoksen materiaaleihin.

Oheismateriaali 1Lausuntopyyntö

Lausunnon sisältö tiivistetysti

Vaikutukset palvelujärjestelmään

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena tulee olla terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, perustason palveluiden vahvistaminen ja vaikuttavuuden parantaminen.

Esitysluonnoksen logiikka on se, että valtion vahvalla ohjauksella ja yhdenmukaisilla toimintatavoilla terveys- ja hyvinvointierot pienenevät huolimatta palveluiden rahoituksen kasvun hillitsemisestä. Ohjauksen vahvistamisen vaikutusta terveyserojen kaventamiseen on vaikea arvioida varmuudella, mutta todennäköistä on, että yli kymmenen vuotta kestänyt järjestelmäuudistus ja sitä kautta kehittynyt palveluiden kehittämisvelka on suurempi syy hyvinvointierojen kasvulle kuin liian vähäinen valtion ohjaus.

Pääministeri Juha Sipilän hallituksen sote-uudistuksen kaaduttua monilla alueilla aloitettiin kuntien ja kuntayhtymien yhteinen kehittämistyö palveluketjujen toimivuuden ja palvelujen vaikuttavuuden parantamiseksi. Esimerkiksi Varsinais-Suomessa kehittämistyössä ei keskitytä hallintoon, vaan palveluihin ja toimintatapoihin. On odotettavissa, että tämänkaltaisella työllä saavutettaisiin verrattain nopeasti hyviä vaikutuksia. Nyt lausunnolla olevan esitysluonnoksen mukainen massiivinen hallinnollinen uudistus on omiaan vaarantamaan alueilla tehtävän kehitystyön. Hallinnollisen uudistuksen sijaan kansalaisten yhdenvertaisuus tulisi taata palvelujen sisältöä ohjaavin asetuksin ja muilla kansallisilla ohjeilla.

Turun kaupungissa, kuten muissakin kaupungeissa, sosiaali- ja terveyspalveluiden riippuvuussuhteet kaupungin muihin palveluihin, erityisesti sivistys- ja vapaa-aikatoimialojen palveluihin ovat hyvin vahvat. Esitysluonnoksesta ei käy ilmi, miten sosiaali- ja terveyspalveluiden irrottaminen hallinnollisesti toiseen, valtion vahvassa ohjauksessa olevaan organisaatioon parantaisi Turun kaupungin asukkaiden käytettävissä olevaa palvelukokonaisuutta. Kokonaisuutena ei voida sulkea pois riskiä siitä, että uudistus heikentäisi Turun kaupungin ja muiden kaupunkien asukkaiden asemaa palveluiden käyttäjinä.

Itsehallinto ja talous

Esitysluonnoksessa hyvin merkittävä osa paikallista itsehallintoa sekä talouden että toiminnan näkökulmasta siirretään pois kunnallisen itsehallinnon piiristä. Kuntien asukkaiden näkökulmasta paikallisdemokratia heikkenisi niissä kunnissa, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on yhä kunnalla.

Sote-maakuntien valtionohjaus tulee lakiluonnosten mukaan olemaan merkittävää. Sote-maakuntien demokratiaan perustuva itsehallinto on rajoitettua erityisesti talouden osalta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminnalle annetaan kansalliset talousrajoitteet ja mm. sote-maakuntien investointeja ohjataan tiukasti. Esitetyistä syistä on syytä kysyä, vaarantaako tiukka taloudellinen valtionohjaus demokratian toteutumisen. Kysymys on voi muodostua periaatteellisesti merkittäväksi tilanteessa, jossa valtion myöntämät resurssit eivät riitä turvaamaan sote-maakunnan palvelujen järjestämistehtäviä ja olemassaoloa.

Kustannusten kasvun hillinnän näkökulmasta sote-maakuntien vahva valtion taloudellinen ohjaus on perusteltua. Valtion taloudellisesta ohjauksesta seuraa kuitenkin aikaa myöten lisääntyvä poliittinen paine sote-maakuntien taloudellisen itsehallinnon vahvistamiseen ja sote-maakuntaveron tai vastaavan käyttöönottoon. Uuden verotustason käyttöönotto lisäisi väistämättä kansalaisten verotaakkaa. On oletettavaa, että verotaakan kasvusta seuraisi uutta sääntelyä, joka voisi johtaa kuntien taloudellisen autonomian heikentämiseen, käytännössä kunnan verotusoikeuden rajoittamiseen. Demokratian, paikallisen itsehallinnon ja läheisyysperiaatteen näkökulmista tällaista kehityskulkua on kaikissa oloissa ja kaikin keinoin syytä välttää.

Esitysluonnoksen keskeinen lähtökohta sosiaali- ja terveysministeriön, valtiovarainministeriön ja koko valtioneuvoston ohjauksen voimakkaasta vahvistamisesta on rakenteellisesti ristiriidassa itsehallinnon ja paikallisen demokratian toteutumisen kanssa, eikä lähtökohtaa muuttamatta esityksen kansanvaltaisuutta ole mahdollista vahvistaa.

Esitys vaikuttaa kuntien tulorahoitukseen, mutta velkaa/vierasta pääomaa ei muuteta. Tämä vaikuttaa merkittävästi kuntien taseasemaan. Kuntien lainasopimuksissa saattaa olla ehtoja, jotka saattavat uudistuksen myötä asettaa kunnille rahoitukseen liittyviä haasteita. Uudistuksen lähtökohtana tulisi olla sääntely, jossa tosiasiallisesti soten investointeihin käytetyt kuntien velat siirtyvät sote-maakunnalle.

Uudistuksen toimeenpanossa tavoitteena on, tulorahoitusaseman säilyttäminen mahdollisimman ennallaan. Lähtökohta on teoreettinen, ja sillä on vakavia vaikutuksia kuntien taloudelliseen asemaan. Uudistuksessa kunnista siirrettäisiin sote-maakunnasta pääsääntöisesti yli 50 %:n osuutta kunnan toiminnasta vastaavat sosiaali- ja terveyspalvelut olettaen, että tämä osuus olisi ikään kuin tasapainossa eikä olisi vaikuttanut kunnan mahdolliseen alijäämään. Kunnan velvollisuus tasapainoiseen taloudenpitoon ja muun muassa kertyneiden alijäämien kattamiseen ei uudistuksessa poistu, vaan mahdollinen ja yhä useammassa kunnassa ja kaupungissa ajankohtainen sopeutustarve kohdistuu voimakkaasti varhaiskasvatukseen ja perusopetukseen.

Lisäksi uudistuksessa oletetaan, että kuntaan jäävät toiminnot ja kustannukset ovat muuttuvia ja välittömästi sopeutettavissa. Uudistuksesta seuraa kuntiin uutta sopeutustarvetta, koska muutoksesta aiheutuu muutoskustannuksia eikä toimintaa ei tosiasiallisesti pystytä sopeuttamaan uutta tilannetta vastaavaksi.

Uudistuksen vaikutuksia ei ole arvioitu kovinkaan kattavasti kuntien jäljelle jäävän investointikyvyn näkökulmasta. Tästä huolimatta on selvää, että esitetyn uudistuksen taloudelliset vaikutukset kunnille tulevat olemaan merkittäviä. Uudistus sisältää riskejä, jotka toteutuessaan vaikuttavat negatiivisesti kuntien talouteen, kilpailukyvyn ja vetovoiman kehittämiseen sekä kuntiin jääviin palveluihin ja niiden toimivuuteen. Uudistuksen jälkeen valtionrahoituksen suhteellinen merkitys kaupungin tulorahoituksessa tulisi olemaan nykyistä suurempi, mikä lisäisi osaltaan rahoituksellista epävarmuutta sekä heikentäisi kunnallista itsehallintoa.

Myöskään uudistuksen kustannussäästövaikutuksia tai vaikutuksia tuottavuuteen tai talouteen ylipäätään ei ole esityksessä pystytty osoittamaan. Päinvastoin toivottujen vaikutusten, kuten säästöjen, saavuttaminen on esitysluonnoksenkin mukaan epävarmaa, etenkin lyhyellä aikavälillä. Lisäksi uudistuksen toteuttamisesta syntyisi merkittäviä muutoskustannuksia. Uudistuksesta aiheutuvat muutoskustannukset on korvattava kunnille täysimääräisesti ja ne on huomioitava pidemmällä aikavälillä kuin vain uudistuksen voimaantulovuonna. Samalla tulisi esitettyä paremmin huolehtia siitä, että uudistuksen läpiviemiseksi rahoitus on riittävää.

Sote-uudistuksen aikataulu

Sote-palvelujen järjestämisvastuun siirtyminen kunnilta ja kuntayhtymistä sote-maakunnille on esitetty lakiluonnoksessa toteutuvan 1.1.2023. Järjestämisvastuun siirto on mahdollista toteuttaa esitetyn aikataulun mukaisesti alueilla, joissa vastuu sote-palvelujen järjestämisestä on jo siirretty maakuntatasoisille sote-kuntayhtymille. Sen sijaan alueilla, joissa päävastuu sote-palvelujen järjestämisestä on yhä hajautetusti kunnilla ja kuntayhtymillä, uudistuksen toimeenpano ei tule onnistumaan esitetyssä aikataulussa. Varsinais-Suomessa sote-palvelujen järjestämisestä vastaa 31 erillistä organisaatiota ja järjestämisvastuun sekä myös julkisen oman tuotannon integroiminen yhteen lyhyellä aikavälillä muodostuu mahdottomaksi. Kesäkuussa 2020 myönnetyt valtionavustukset sote-uudistusta tukevaan vapaaehtoiseen alueellisen valmisteluun kohdentuu palvelujen sisäiseen kehittämiseen. Sote-maakunnan hallinnollinen valmistelu käynnistetään vasta, kun lainsäädännöstä on saatu riittävä selvyys. Sote-maakunnan hallinnolliseen valmisteluun ei ole myöskään toistaiseksi myönnetty erillistä määrärahaa. Lisäksi on odotettavaa, että kunnat eivät tule enää rahoittamaan omista budjeteistaan sote-maakunnan perustamiseen liittyvää valmistelua eikä muitakaan merkittäviä sote-investointeja mm. ict-järjestelmiin.

Hallinnollinen valmistelu voi tosiasiassa käynnistyä vasta, kun sote-uudistusta koskeva lainsäädäntö on hyväksytty eduskunnassa. Tilanne muodostuu aikataulullisesti haastavaksi. Tämän jälkeenkin aikatauluun liittyviä ongelmia tulee väliaikaisen valmistelutoimielimen toimivallan rajauksista ja mm. tarvittavien julkisten hankintojen toteuttamisen vaatimasta ajasta. Lakiluonnoksen mukaan väliaikainen valmistelutoimielin voi tehdä sopimuksia vain määräajaksi vuoden 2023 loppuun asti. Todellisuudessa sote-maakunnan perustamiseen liittyvät hankinnat ja sopimukset mm. tietojärjestelmien osalta edellyttävät valmistelu- ja hankinta-aikaa, tehtävien sopimusten pysyvyyttä ja ennen kaikkea riittävää rahoitusta.

Tiivistetysti voidaan todeta, että soten uudistamisen toimeenpanossa merkittäviä riskejä ovat 1. aikataulun kireys; 2.muutoksen läpiviemiseksi tarkoitetun rahoituksen riittämättömyys ja 3. muutosvaiheessa laadittavien sopimusten määräaikaisuus. Rahoituksen riittämättömyydellä tarkoitetaan tässä kohdin muutoskustannusten rahoitusta sekä kunnille että perustettavalla sote-maakunnalle.

Liite 1Lausuntoluonnos lausuntopyynnön kysymyksiin

Kokouksessa asiaa esittelee muutosjohtaja Antti Parpo.

Toimialajohtaja Riitta Liuksa 26.8.2020:

EhdotusSosiaali- ja terveyslautakunta käy lähetekeskustelun hallituksen esitysluonnoksesta eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta ja maakuntien perustamista koskevaksi lainsäädännöksi.

PäätösSosiaali- ja terveyslautakunta kävi asiasta lähetekeskustelun ja kiinnittää huomiota seuraaviin seikkoihin:

• Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus on välttämätön ihmisten yhdenvertaisten palveluiden turvaamiseksi. Uudistusta koskevat lakiesitykset tulee hyväksyä nykyisen eduskunnan toimesta.
• Julkisen sektorin vahva rooli uudistuksessa on keskeinen palveluiden turvaamisen ja verovarojen taloudellisen käytön kannalta. Ostopalveluiden osalta on tärkeää tehdä selkeät säädökset hankintojen vaatimuksista ja velvollisuuksista ja rajata julkiset hallintotehtävät näiden sopimusten ulkopuolelle, jottei ihmisten perusoikeudet ja oikeusturva vaarannu. Laissa tulisi määritellä maksimirajat palvelujen kokonaisuuden ja keskeisten palvelujen osasektorien ulkoistukselle. Vuokratyövoiman tulee ainoastaan täydentää sote-maakunnan omaa henkilöstöä, mutta päivystystä koskevat erillissäädökset ovat perusteltuja lääkäriresurssien turvaamiseksi.
• Nykyinen sotelakipaketti ei riitä poistamaan palveluiden eriarvoisuutta, vaan siihen tarvitaan esimerkiksi asiakasmaksujen ja omavastuiden alentamista, monikanavarahoitukseen liittyvien eriarvoisten rakenteiden korjaamista erityisesti sairausvakuutuksen ja työterveydenhuollon osalta
• Rahoitusta koskevissa säännöksissä tulee turvata sekä maakuntien edellytykset palvelujen nykyisten puutteiden korjaamiseen että sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen menettävien kuntien taloudelliset edellytykset huolehtia kunnille jäävistä tehtävistä. Uuden, maakunnallisen verotustason käyttöönotto on perusteltua maakuntien rahoituksen ja sen ennustettavuuden turvaamiseksi
• Sote-maakunnan velvoitteet kaksikielisistå palveluista tulisi huomioida valtion rahoituksen määräystekijänä ja painokertoimina