Ehkäisevän terveydenhuollon johtaja Tuula Cornu ja ylilääkäri Hannele Kallio, controller Jyrki Sundman ja palvelualuejohtaja Sirpa Kuronen 17.9.2018:

Kaupunginvaltuusto on pyytänyt selvitystä maksuttoman ehkäisyn toteuttamisesta Turun kaupungissa.

Terveydenhuoltolain (2011) mukaan kunnan on järjestettävä alueensa asukkaille ehkäisyneuvontaa ja muita seksuaali- ja lisääntymisterveyttä edistäviä palveluja. Ehkäisykäynneistä ei veloiteta asiakasmaksua. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelma 2014-2020 esittää, että kunnat tai kuntayhtymät tarjoavat alle 20-vuotiaille heidän valitsemansa ehkäisyn maksutta. Lisäksi maksutta tarjottaisiin raskauden keskeytyksen yhteydessä ja synnytyksen jälkeen valittu ehkäisymenetelmä. Valinnassa tulee suosia erityisesti pitkäaikaisia ehkäisymenetelmiä (kapselit, kierukka). Palvelukäytännöissä on huomioitava myös pojat ja miehet. Toimintaohjelma suosittelee ehkäisyneuvontapalvelujen keskittämistä paikkaan, jonka työntekijöillä on tarvittava erityisosaaminen. (THL, Opas 33/2014)

Ehkäisyneuvonta on osa seksuaalineuvontaa. Raskauden ehkäisyneuvontaan kuuluu aina kokonaisvaltainen seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen, kuten seksuaalisuutta ja parisuhdetta koskeva neuvonta, myönteisen seksuaalisuuden edistäminen, hedelmällisyyden ylläpito ja ehkäisy, seksitautien torjunta, seksuaalisuutta loukkaavan väkivallan ehkäisy, seksuaalisen suuntautumisen ja sukupuolen moninaisuuden kehityksen tukeminen ja muu seksuaalisuuteen liittyvä neuvonta.

https://thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-ja-perheet/peruspalvelut/aitiys_ja_lastenneuvola/ehkaisy-ja-seksuaalineuvonta

Useissa kaupungeissa on viime vuosina laajennettu maksutonta ehkäisyä toimintaohjelman suuntaisesti. Malleja on erilaisia. Esim Helsingin kaupunki on päättänyt, että kierukka tai ehkäisykapseli tarjotaan aina alle 25-vuotiaalle maksutta, ehkäisypillerit ja –renkaat alle 25-vuotiaalle vuodeksi maksutta. Lisäksi maksuton kierukka tai ehkäisykapseli tarjotaan aina raskaudenkeskeytyksen jälkeen sekä päihdehuollon asiakkaille.

Vantaalla kunta kustantaa ensimmäisen pitkäaikaisen ehkäisimen kertaluonteisena etuna, lisäksi raskauden keskeytyksen jälkeen ja päihdehuollon asiakkaille. Alle 20-vuotiaat saavat lisäksi ehkäisyn veloituksetta vastaanottokäynnillä laaditun hoitosuunnitelman mukaisesti. Ehkäisyvalmistetta lääketieteellisistä syistä vaihtavat saavat kolmen kuukauden aloituspakkauksen ilmaiseksi. Myös kondomeja ja jälkiehkäisyä on saatavissa.

Turun tilanne

Tällä hetkellä Turussa saa elämän ensimmäistä ehkäisyä aloittaessa ehkäisypillerit tai ehkäisyrenkaan maksutta 3kk ajaksi. Valita voi myös maksuttoman kuparikierukan. Kondomeja ja jälkiehkäisytabletteja on saatavissa maksutta. Ehkäisyneuvolassa lääketieteen opiskelijoiden kierukanasennusopetuksen yhteydessä asiakas on saanut hormonikierukan maksutta. Näitä kierukoita on asennettu vuosittain noin 200. Ehkäisyneuvontaa toteutetaan Lasten- ja nuorten poliklinikan nuorisopoliklinikalla, ehkäisyneuvolassa, koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa sekä terveysasemilla. Terveysneuvontapiste Millissä suonensisäisten huumeiden käyttäjille on tarjottu maksutta ehkäisykapseli. Ehkäisimiä on asennettu 20-30 vuosittain.

Taustaa

Vuoden 2017 kouluterveyskyselyn mukaan turkulaisista peruskoululaisista oli ollut yhdynnässä 19,2 prosenttia (koko maa 18,8 %), lukiolaisista 40,4 prosenttia (koko maa 38,1%) ja ammattikoululaisista 64,3 prosenttia (koko maa 59,7 %). Kyselyyn vastanneista turkulaisista nuorista mitään ehkäisyä ei viimeisimmässä yhdynnässään ollut käyttänyt peruskoululaisista 12,8 prosenttia, lukiolaisista 3,1 prosenttia ja ammattikoululaisista 6,8 prosenttia. Kouluterveystutkimuksen mukaan peruskoululaiset käyttivät ehkäisykeinona yleisimmin kondomia. Ammattiin opiskelevilla tytöillä yleisin ehkäisymenetelmä oli hormonaalinen ehkäisy, ja se yleistyi siirryttäessä alemmalta luokka-asteelta ylemmälle ja peruskoulusta toiselle asteelle.

THL:n tilastojen mukaan Suomessa tehtiin vuonna 2017 noin 9 360 raskaudenkeskeytystä eli 8,2 keskeytystä tuhatta hedelmällisyysikäistä (15–49-vuotiasta) naista kohti. Keskeytysten kokonaismäärä oli vuonna 2017 matalin vuoden 1970 raskaudenkeskeytyksiä koskevan lainsäädännön voimaantulon jälkeen. Erityisesti alle 20-vuotiaiden keskeytysten määrä on vähentynyt viime vuosina merkittävästi. Sama trendi on nähtävissä myös turkulaisessa väestössä.

Eniten keskeytyksiä tehtiin yhä 20–24-vuotiaille (14,7/1000 vastaavanikäistä naista). Keskeytysten määrä on viime vuosina laskenut myös tässä ikäryhmässä (- 4,1 % vuodesta 2016) ja oli vuonna 2017 alimmillaan kahteen vuosikymmeneen. Tätä vanhempien ikäryhmien keskeytysluvut ovat pysyneet melko vakaana. 

Vuonna 2017 useampi kuin joka kolmas (38 %) raskaudenkeskeytyksistä tehtiin naisille, joille oli tehty keskeytys jo aiemmin. Alle 20-vuotiaista 10 prosentille oli tehty aikaisempi keskeytys. Nuorilla tämä osuus on viime vuosina laskenut hieman. Naisista, joiden raskaus keskeytettiin vuonna 2017, 9,6 prosenttia oli synnyttänyt kahden vuoden sisällä ja 7,6 prosentille oli tehty aikaisempi raskaudenkeskeytys vuosina 2016–2017. 

Raskaudenkeskeytykset tuhatta vastaavan ikäistä naista kohti 1975–2017

https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/seksuaali-ja-lisaantymisterveys/raskaudenkeskeytykset/raskaudenkeskeytykset

Raskaudenkeskeytysten kustannukset

Vuosina 2014-2017 Turun perusterveydenhuollossa oli vuosittain keskimäärin n. 260 raskauden keskeytykseen liittyvää käyntiä. Turkulaisille naisille on tehty 2010- luvulla noin 380 raskaudenkeskeytystä vuodessa, joten noin sata keskeytyspotilasta on vuosittain ohjautunut TYKS:iin muualta kuin Turun kaupungin palveluista. Samoin kuin muualla Suomessa myös Turussa alle 20- vuotiaiden raskaudenkeskeytykset ovat selvästi vähentyneet 2000-luvulla (tällä hetkellä noin 50 keskeytystä/vuosi) ja eniten keskeytyksiä tehdään 20 - 24 –vuotiaille.( 33%). Huolestuttava on pieni ryhmä, joille tehdään toistuvia raskaudenkeskeytyksiä. Kaikkein nuorimmissa (14-16v) ikäluokissa keskeytyksiä on tehty vain yksittäisiä.

•Turkulaisten nuorten raskaudet (alle 25-vuotiaat) / 1 000 15 - 24-vuotiasta naista

•Turkulaisten raskaudenkeskeytykset / 1 000 15 - 49-vuotiasta naista

•Turkulaisten raskaudenkeskeytykset alle 25-vuotiailla / 1 000 15 - 24-vuotiasta naista

•https://www.sotkanet.fi/sotkanet/fi/kaavio?indicator=s84utS5yta6IsNY1NE-01jVPszZMzgQA&region=szYzBQA=&year=sy6rsE7S0zUEAA==&gender=f;t&t=line

Raskaudenkeskeytyksen kokonaishinta muodostuu perusterveydenhuollon käynnistä ja laboratoriotutkimuksista sekä VSSHP:n laskutuksesta. Lääkkeellisen, komplisoitumattoman raskaudenkeskeytyksen hinta on yhteensä 530 €, joka sisältää perusterveydenhuollon hoitaja- ja lääkärikäynnin sekä laboratoriokustannukset (236 €) ja TYKS:n vaativan poliklinikkakäynnin sekä laboratoriotutkimukset (294 €). Suurimmalla osalla keskeytys tapahtuu lääkkeillä eikä jatkokäyntejä tarvita. Osalle saattaa kuitenkin tulla komplikaatioita, jolloin vaaditaan uusi poliklinikkakäynti TYKS:aan, mikä nostaa kokonaishinnan 795 euroon. Mikäli tämän jälkeen vaaditaan kaavinta, niin lopullinen hinta on 1215 €.

Turussa VSSHP:n tilaston mukaan oli vuosina 2012- 2016 keskimäärin 384 keskeytystä vuosittain, jolloin vuosikustannukset olivat keskimäärin 203 520 € halvimman kustannusvaihtoehdon mukaan (komplisoitumaton lääkkeellinen raskaudenkeskeytys). Todellinen summa on jonkin verran korkeampi, koska osa potilaista tarvitsee lisäkäyntejä sairaalaan.

Raskauden ehkäisyn kustannukset

Turussa asui vuonna 2017 15 613 14-24 -vuotiasta naista ja 13 962 miestä. Arvioidaan, että puolet 14−24-vuotiaista naisista on seksuaalisesti aktiivisia (n= 7800). Vuoden pilleriehkäisyn lääkekustannukset olisivat noin 50 euroa/henkilö. Tällöin 14 -24 -vuotiaiden turkulaisten maksuttoman pilleriehkäisyn kustannukset ovat n. 390 300 € vuodessa. Lisäksi kustannuksiin on lisättävä ehkäisyn aloitus- ja kontrollikäynnit terveydenhoitajalla/lääkärillä. Kustannus on 78,50 -129 € / käynti.

Vastaavasti alle 20-vuotiaiden osalta (14-19v turkulaisia tyttöjä/naisia 5142) ehkäisypillereiden pelkkä lääkekustannus olisi noin 125 000 € vuodessa.

Hormonikierukan hinta on 107 €. Lisäksi kustannuksia tulee toimenpiteestä ja siinä avustamisesta, joten kokonaiskustannus on n. 314,50 €. Hormonikierukan ehkäisyteho on noin 5 vuotta, jolloin vuosihinnaksi tulee 63 €. Vuosikustannukset ovat suurin piirtein samat kuin pilleriehkäisyssä, mutta paremman ehkäisytehon vuoksi keskeytyksiä ei tehtäisi käyttäjille juuri ollenkaan.

Ehkäisykapselin hinta on n. 81 €, jolloin vastaanottokäynteineen kokonaiskustannus on n.288,50 €. Ehkäisykapselin ehkäisyteho on noin kolme vuotta, jolloin vuosikustannus on 96 €. Sekä kierukka- että kapseliehkäisy aiheuttaa osalle potilaista vaivoja, joiden takia on varauduttava asennuksen jälkeen myös lisäkäyntien mahdollisuuteen.

On myös huomioitava, että ehkäisykäynteihin on varattava riittävästi aikaa neuvontaa varten ja Helsingistä saadun tiedon mukaan ehkäisypalveluihin tuleva puhelumäärä on voimakkaasti lisääntynyt.

Tällä hetkellä Turussa asennetaan vuosittain keskimäärin 1150 kierukkaa ja n. 200 ihonalaista ehkäisykapselia perusterveydenhuollossa. Pitkäaikaisen ehkäisyn käyttö on lisääntymässä ja mikäli kierukoita ja kapseliehkäisyä siirrytään tarjoamaan maksutta, halukkuus näiden käyttöön varmasti lisääntyy.

Kondomiehkäisyn hinta on 20 cnt/kpl ja niitä tulisi olla helposti saatavilla etenkin paikoissa, missä nuoret asioivat. Kondomi on ainoa ehkäisyväline, joka ehkäisee myös seksitauteja. Jakopisteitä tulisi olla myös muualla kuin terveydenhuollon toimipisteissä. Raskaudenehkäisyyn tulee aina sisältyä yleistä seksuaaliterveyteen liittyvää ohjausta ja neuvontaa. Yksi tavoite maksuttoman ehkäisyn tarjoamisessa onkin kohderyhmän tiiviimpi tavoittaminen, jolloin seksuaalineuvontaa voidaan tehostaa.

Maksuttoman ehkäisyn muissa kustannuksissa on lisäksi huomioitava mm.:

-lisähenkilöstön tarve (lisääntyvä vastaanottojen ja puhelujen määrä, toimenpiteessä avustaminen, välinehuolto)

-tilatarve

-välineet ja hoitomateriaali

-välinehuolto

-kalusto

-koulutus

Olemme selvittäneet kahta eri vaihtoehtoa maksuttoman ehkäisyn toteuttamiseen. Vaihtoehto 1 noudattaa lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelman suositusta, jossa maksuton ehkäisy toteutetaan alle 20-vuotiaille. Lisäksi siinä on huomioitu ei-toivottujen raskauksien riskiryhmissä olevat. Toisessa vaihtoehdossa ikäryhmä on nostettu 24 vuoteen, mutta jätetty synnyttäneet maksuttomuuden ulkopuolelle, mikäli he ovat yli 25-vuotiaita.

Kokonaiskustannuksia on erittäin vaikea luotettavasti arvioida. Säästöä tavoitellaan aborttikustannusten vähenemisenä, mutta käsityksemme mukaan ehkäisyvälineiden ja toiminnan organisoinnin kustannukset tulevat reilusti ylittämään tästä saatavan rahallisen säästön. Etuna voidaan odottaa ei-toivottuihin raskauksiin ja abortteihin liittyvän inhimillisen kärsimyksen vähenemistä sekä nuorten ja nuorten aikuisten seksuaaliterveyden paranemista.

Kondomien jakoa tulee edelleen tehostaa, koska sen avulla pystytään ehkäisemään seksitauteja. Lisäksi jälkiehkäisyä tulee edelleen olla saatavilla maksutta.

Molempiin ehdotettuihin vaihtoehtoihin liittyy vielä paljon suunnittelua vaativia yksityiskohtia, joten mikäli maksutonta ehkäisyä laajennetaan nykyisestä, sen aloittamiseen tarvitaan riittävä siirtymäaika toiminnan suunnittelua ja käynnistämistä varten.

Vaihtoehto 1:

Maksutta tarjotaan

•ensimmäistä ehkäisyä aloitettaessa ehkäisypillerit ja –renkaat alle 20-vuotiaille vuodeksi

•kierukka tai ehkäisykapseli aina alle 20-vuotiaille

•kierukka tai ehkäisykapseli raskauden keskeytyksen jälkeen sekä päihdehuollon asiakkaille.

•synnytyksen jälkeen yhden vuoden sisällä maksuton kierukka tai ehkäisykapseli.

Alle 15-19-vuotiaiden naisten määrä Turussa vuonna 2017 oli 4437 Tämän ikäiset opiskelevat yläkoulussa tai toisen asteen oppilaitoksissa. tällä hetkellä nuorten suosituin ehkäisyväline on kondomi tai e-pillerit. Pitkäaikaisen ehkäisyn (kierukka, kapselit) osuutta käyttöä pyritään lisäämään myös nuorimpien ikäryhmien ehkäisynä. Ehkäisymenetelmä valitaan yksilöllisesti ja oletettavasti e-pillerit edelleen tulevat olemaan käytetyin menetelmä ensimmäistä ehkäisyä aloitettaessa.

Raskaudenkeskeytyksen tehneet ja synnyttäneet sekä päihdehuollon asiakkaat ovat riskiryhmiä ei-toivotuissa raskauksissa ja aborttien suhteen. Kun pyritään raskaudenkeskeytysten vähentämiseen, juuri näihin ryhmiin kannattaa panostaa. Turussa on noin 1800 synnytystä vuodessa. On vaikeaa arvioida, kuinka moni synnyttäneistä haluaa pidempiaikaista ehkäisyä, mutta maksuttomuus varmasti tukee ehkäisyn aloitusta jälkitarkastuksen yhteydessä tai pian sen jälkeen.

Päihdehuollon asiakkaista terveysneuvontapiste Millissä asioivat ovat jo nyt olleet oikeutettuja maksuttomaan ehkäisykapseliin

Vaihtoehto 2:

Maksutta tarjotaan

•Ensimmäistä ehkäisyä aloitettaessa ehkäisypillerit ja –renkaat vuodeksi alle 25-vuotiaille

•Kierukka tai ehkäisykapseli aina alle 25-vuotiaille

•Kierukka tai ehkäisykapseli raskauden keskeytyksen jälkeen sekä päihdehuollon asiakkaille

15- 25-vuotiaiden turkulaisten naisten määrä oli vuonna 2017 14 908. Näistä ikäluokka 20-24-v. on 10 471, joka on suhteessa merkittävästi suurempi kuin 15-19 –vuotiaiden ryhmä. Yliopisto- ja korkeakoulukaupunkina tämä ikäryhmä sisältää merkittävän määrän opiskelijoita.

Opiskelijoille tarjottavien terveydenhuoltopalveluiden piiriin kuuluu lisäksi joukko opiskelijoita, joiden kotipaikkakunta on jokin muu kuin Turku. Terveydenhuoltolain mukaan kunnan perusterveydenhuollon on järjestettävä opiskeluterveydenhuollon palvelut alueellaan sijaitsevien lukioiden, ammatillista peruskoulutusta antavien oppilaitosten sekä korkeakoulujen ja yliopistojen opiskelijoille riippumatta heidän kotipaikastaan. Opiskeluterveydenhuolto sisältää myös seksuaaliterveyden edistämisen palvelut, joita voidaan antaa opiskeluterveydenhuollossa tai muualla. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) järjestää yliopisto-opiskelijoiden terveydenhuoltopalvelut. Mikäli maksuton ehkäisy kattaa myös tämän ikäluokan, on varauduttava siihen, että YTHS:n palveluja käyttävät yliopisto-opiskelijat siirtyvät ehkäisyasioissa Turun kaupungin palvelujen pariin.

Arvio kustannuksista

Vaihtoehto 1:n (ikäryhmällä 15-19 v. vuotiaat, lisäksi synnytyksen ja abortin jälkeen kierukka tai kapseli, sekä päihteidenkäyttäjät) kustannuksiksi arvioidaan 175 000 – 225 000 €/vuosi riippuen (ehkäisyvälineet, kontrollikäynnit ja lisähenkilöstö). Kustannus on riippuvainen palvelun kysyntäaktiivisuudesta (25 % -50% ikäryhmään kuuluvista nuorista naisista).

Vaihtoehto 2:n (ikäryhmällä 20-24 - vuotiaat, lisäksi abortin jälkeen kierukka tai kapseli, sekä päihteidenkäyttäjät) kustannukseksi arvioidaan 350 000-400 000 €/vuosi kuten edellä.

Laskelmien perusteena olleiden kustannusten lisäksi on syytä olettaa syntyvän myös muita kustannuksia (esim. Helsingissä ilmennyt puhelujen määrän kasvu, joka vaatii lisäresurssia), joita on vaikea arvioida ennen kuin käynnistynyt.

Mahdolliseen toiminnan käynnistämiseen vaadittava määräraha ei sisälly perhe- ja sosiaalipalvelujen vuodelle 2019 suunniteltuun talousarvioon.

Toimialajohtaja Riitta Liuksa 17.9.2018:

Ehdotus        Sosiaali- ja terveyslautakunta merkitsee tiedoksi selvityksen maksuttoman ehkäisyn järjestämisestä Turussa alle 25-vuotiaille.