Vanhusten asumispalveluiden jonojen purkaminen

Seurantaraportti ja ehdotus uusista toimenpiteistä

Asiantuntijalääkäri Hilkka Virtanen, johtava sosiaalityöntekijä Raili Hietanen, erityisasiantuntija Karoliina Luukkainen ja controller Jutta Nieminen 3.1.2017:

Sosiaali- ja terveyslautakunnalle valmisteltiin vuoden 2015 lopulla kattava selvitys vanhusten asumispalveluiden jonotilanteesta. Selvitys sisälsi muun muassa olemassa olevan näytön sairaalahoidon pitkittymisestä, suositukset pitkäaikaishoidon määrästä ja kestosta, katsauksen asumispalveluiden ja sairaalahoidon paikkatilanteesta ja jonojen kehityksestä, analyysin turkulaisten vanhusten kunnosta pitkäaikaishoitoon tullessaan sekä suunnitelman ja toimenpiteet asumispalvelujonojen purkamisesta. Sosiaali- ja terveyslautakunta merkitsi 10.11.2015 § 217 selvityksen ja toimenpidesuunnitelman tiedokseen.

Toimialajohtaja perusti päätöksellään 19.10.2016 § 24 vanhusten asumispalveluiden jonojen purkamisen seurantatyöryhmän. Päätöksessä työryhmän toimeksiantoon lukeutui kaksi kokonaisuutta: 1) seurantaraportin laatiminen vuonna 2015 valmistuneesta toimenpideohjelmasta ja 2) mahdollisten uusien toimenpide-ehdotusten laatiminen jonotilanteen helpottamiseksi. Työryhmän esityksen on valmistuttava 30.12.2016 mennessä.

1.Vanhusten asumispalveluiden jonot ja paikkamäärät syksyllä 2016

Vuoden 2016 aikana pitkäaikaishoidon jono on ollut selvästi korkeammalla tasolla kuin edeltävänä vuonna. Ympärivuorokautiseen hoitoon jonottajien keskiarvo on ollut 1.1.–30.9.2016 yli 35 % suurempi verrattuna edeltävän vuoden vastaavaan ajankohtaan. Alkuvuodesta syyskuun loppuun mennessä jonottajia on koko ajan ollut keskimäärin 127. Myös yli 3 kk jonottaneiden määrä on kasvanut huolestuttavan paljon toukokuusta 2016 eteenpäin (tammi-huhtikuun ka 12 ja touko-syyskuun ka 27). Operatiivisessa sopimuksessa tavoitteeksi vuodelle 2016 oli asetettu jonon pysyminen alle 90 jonottajan tasolla.

Toimialuejohtaja määräsi 19.10.2016 ostamaan 30 uutta palveluasumispaikkaa. Tämän johdosta asumispalvelujonot lyhenivät jonkin verran loppuvuoden aikana. Eniten toimenpide näkyi yli 3 kk jonottaneiden määrän vähenemisenä.

Kuvio 1: vanhusten asumispalveluihin jonottajat

Tarkasteltaessa sitä, mihin asiakkaat ovat jonottaneet – huomataan, että esimerkiksi elokuussa ainoastaan noin 23 % jonottajista jonotti muualle kuin tehostettuun palveluasumiseen (kuvio 2). Pitkäaikaissairaanhoitoon jonottavien osuus kaikista jonottajista oli 15 %. Jonottamisen kohdetta tutkittaessa huomataan, että suurin vajaus on nimenomaan tehostetun palveluasumisen paikkatarjonnassa.

Kuvio 2: asiakasmäärät eri jonoissa

Kuviossa 3 on esitetty Turun kaupungin järjestämät ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon paikat vuodesta 2013 vuoden 2016 lokakuuhun. Ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon paikat ovat vähentyneet ostopalveluissa tarkastelujaksolla yhteensä 47 asiakaspaikalla. Vuoden 2012 jälkeen laitoshoidon ostopalvelupaikoille ei ole enää sijoitettu asiakkaita, eikä vähentyneitä laitoshoidon paikkoja ole korvattu täysimääräisesti tehostetun palveluasumisen paikoilla. Ostopalveluita suurempi pitkäaikaishoidon paikkojen lasku on tapahtunut Kaskenlinnan pitkäaikaisen sairaalahoidon paikoissa, joista on tarkastelujaksolla vähentynyt yhteensä 93 asiakaspaikkaa. Tavoitteena on paikkamäärän lasku edelleen 24 pitkäaikaisen sairaalahoidon sairaansijaan. Paikkamäärän merkittävä lasku Kaskenlinnassa selittyy Kaskenlinnan sairaalan toiminnallisilla muutoksilla, joissa pitkäaikaisen sairaalahoidon paikkoja on muutettu kotisaattohoitoa tukevaksi osastoksi, kotihoitoa tukevaksi kuntoutusosastoksi sekä Kaskenlinnan kuntoutuskeskukseksi. Paikoista 27 siirtyi muuton yhteydessä Mäntykoteihin (Ylimaaria ja Räntämäki) ja näkyy vastaavana paikkamäärän lisäyksenä omassa ympärivuorokautisessa pitkäaikaishoidossa.

Kuvio 3. Turun kaupungin ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon paikat vuosina 2013–10/2016.

Excel-taulukko

Vanhuspalvelujen rakennemuutoksen ja Kaskenlinnan toimintaympäristön muutosten vaikutuksia kaupungin resurssien käyttöön on toistaiseksi vaikea arvioida. Esimerkiksi Kaskenlinnan sairaalahoidon painopisteen siirtyminen pitkäaikaissairaalahoidosta kuntoutukseen edellyttää pidempää seuranta-aikaa tuloksien arvioimiseksi. Muualla Suomessa vastaavanlainen muutos on pidemmän ajan kuluessa parantanut iäkkäiden kotona selviytymistä, vähentänyt ulkopuolisen avun tarvetta kotona ja myöhentänyt ympärivuorokautisen hoidon tarvetta. Iäkkäiden paremman elämänlaadun lisäksi tällä on saavutettu myös merkittäviä kustannussäästöjä. Tunnetuin esimerkki lienee Eksotessa saadut tulokset.

Kokonaisuutena vanhuspalvelujen ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon ostopalvelujen nettokustannukset ovat laskeneet asteittain vuoden 2013 tilinpäätöksestä vuoden 2016 tilinpäätökseen verrattuna noin - 3,6 M€. Lasku selittyy laitoshoidon ostopalvelupaikkojen alasajolla ja vain osittaisella korvaamisella tehostetun palveluasumisen paikoilla. Toisaalta osa tehostetun palveluasumisen ostopalveluasiakkaiden kustannuksista (esimerkiksi lääkäripalvelut) kohdentuvat terveyspalveluihin, mikä puolestaan vähentää vuosittaista ”kustannussäästöä”.

Kaskenlinnan sairaalan toiminnalliset muutokset ovat vähentäneet tarkastelujaksolla 2014–2016 ympärivuorokautiseen pitkäaikaishoitoon kohdennettuja resursseja vuositasolla arviolta 4,5 M€:lla (netto). Pitkäaikaissairaanhoidon paikkojen muutos kotisaattohoitoa tukevaksi kuntoutusosastoksi on vienyt resursseja pitkäaikaishoidosta (1,5 M€, netto), mutta vastaavasti vähentänyt saattohoidon ja kotisaattohoidon ostopalveluja vuositasolla noin 0,6 M€ (netto). Osa resursseista siirtyi vanhuspalveluihin Mäntykodin yksiköihin, ja loput selittyvät kotihoitoa tukevan kuntoutusosaston sekä kuntoutuskeskuksen perustamisella.

Edellä tarkastellut kustannusvaikutukset kattavat vain osan asiakkaille kohdennetuista resursseista, eivätkä ota huomioon esimerkiksi paikkojen määrän vähenemisen vaikutuksia asiakkaiden saamiin kotihoidon, sairaalaosastohoidon tai päivystyksen kustannuksiin.

Kuvio 4 näyttää keskimääräisen palveluasumisen jonotusajan vuonna 2016 ja taulukko 1 SAS-arviointipyynnön tekijän. Kuviossa 4. marras- ja joulukuussa näkyy loppuvuonna ostettujen 30 lisäpaikan vaikutus jonotusaikaan. Kuviossa on huomioitu myös kotikuntalain mukaiset muuttajat sekä yksityisissä palvelutaloissa jonottavien asiakkaiden jonotusajat.

Kuvio 4: keskimääräinen jonotusaika

Taulukko 1: SAS-arviointipyynnön tekijä

2.Jonottamisen kustannukset

Turussa on käytetty vanhuspalveluiden rakenteeseen liittyvien tavoitteiden asettamisessa taustalla mm. valtakunnallista laatusuositusta. Valtionhallinnon ja ministeriöiden linjausten ja lainsäädännön kautta kotihoidon roolia on viime vuosina korostettu ensisijaisena hoitomuotona. Hyvinvointitoimialalla laadittiin osana kaupungin tietojohtamisen koulutusohjelmaa selvitystyö, jossa tarkasteltiin vanhuspalveluiden asiakkaiden hoidon kokonaiskustannuksia eri hoitomuodoissa (kuvio 5).

Kuvio 5. Vanhuspalveluiden asiakkuuden kokonaisvuosikustannukset pääasiallisen hoitomuodon mukaan jaoteltuna

Excel-taulukko

Palveluasumiseen pääsyn kriteerit ovat Turussa erittäin tiukat. Siten palveluasumista kotona jonottavat tarvitsevat tiiviin kotihoidon lisäksi usein paljon muita tukipalveluita. Monilla on jonotusaikanaan myös käyntejä yhteispäivystyksessä sekä sairaalahoitojaksoja. Kuvion 5 kallein pääasiallisen hoitomuodon ryhmä on kotihoito palveluluokassa 5, koska näillä asiakkailla on kotihoidon lisäksi huomattavasti sairaalaosastohoitoa, päivystyskäyntejä, tilapäishoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta. Palveluasumista kotona odottavista monet kuuluvat tähän ryhmään. Pitkäaikaishoitoon sijoitettujen asiakkaiden palveluiden käyttöä ennen sijoitusta tarkastellaan tarkemmin alkuvuonna 2017.

3.Suunniteltujen toimenpiteiden seuranta

10.11.2015 § 217 selvityksessä työryhmä esitti suunnitelman jonojen purkamisesta jakautuen pitkäntähtäimen ja välittömästi toteutettaviin toimenpiteisiin. Taulukossa 2. on kuvattuna esitetyt toimenpiteet ja arvio siitä, missä toteutusvaiheessa toimenpiteet tällä hetkellä ovat (punainen väri= toimenpiteet toteutumatta, keltainen väri = toimenpiteet käynnistyneet, mutta kesken, vihreä väri = toimenpiteet toteutettu). Arvion pohjaksi työryhmä pyysi myös palvelualuejohtajien Sari Ahosen ja Katariina Korkeilan näkemykset.

Seurannan heikkous on, ettei toimenpiteille alun perin asetettu toteutumismittareita tavoitteineen.

Taulukko 2. Vuoden 2015 toimenpiteiden seuranta.

4.Johtopäätökset ja jatkotoimenpiteet

Palveluasumisen tulisi järjestyä välittömästi, kun perusteellinen moniammatillinen SAS-arviointi on tehty. OPS-tavoitteina vuodelle 2016 on ollut jonottajien määrä keskimäärin <90 ja jonotusajan pituus palvelutakuun mukainen < 3 kk. Kiireellisimpiä tapauksia lukuun ottamatta keskimääräinen jonotusaika on venynyt lähelle 3 kuukautta vuoden 2016 syksyn aikana (kuvio 4) ja jonotusaika on tammi-lokakuussa venynyt 39 %:lla asiakkaista yli hoitotakuun. Yli 3 kuukautta jonottaneista osa on ollut kotikuntalain perusteella jonoon tulleita, osa yksityisistä palvelutaloista kaupungin palveluasumiseen jonottavia ja osa omasta halustaan vain tiettyyn hoitopaikkaan jonottavia asiakkaita. Iso joukko turkulaisia on joutunut odottamaan joko omassa kodissaan tai sairaalaosastolla yli 3 kuukautta. Jonotilastoissa tulisi seurata myös sijoitettujen asiakkaiden jonotusaikoja, jolloin saataisiin tarkka tieto kokonaisjonotusajasta poikkileikkausjonotilanteen lisäksi.

Pitkä jonotusaika on tarkoittanut odottajalle turvattomuutta ja huonoa elämänlaatua. Palvelujen järjestäjälle se on tarkoittanut merkittäviä lisäkustannuksia, kun intensiivisen kotihoidon lisäksi odottajilla on usein runsaasti ollut muita palveluita, esimerkiksi käyntejä päivystyksessä ja runsasta sairaalahoitopalvelujen käyttöä (ks. kuvio 5). Sairaansijoja ei ole riittävästi vapautunut niitä sairautensa hoitoon ja kuntoutukseen tarvitseville, kun iso osa jonottajista on viettänyt joko koko odotusaikansa tai osan siitä sairaalahoidossa. Tarpeenmukaisen sairaalahoidon järjestymisen viive ja tästä johtuva Tyksistä jatkohoitoa odottavien siirtoviive on edelleen lisännyt kustannuksia.

Työryhmä esittää, että palveluasumisen odotusajan tavoitteeksi tulisi asettaa 3 viikon järjestelyaika moniammatillisen SAS-arvion valmistuttua. Parempi palvelujen kohdentaminen säästää menoja oikeudenmukaisesti myös hallituksen kärkihankkeen mukaan.

3 viikon järjestelyajan tärkeimmät edellytykset ovat:

1.Riittävien ennaltaehkäisevien palveluiden saaminen silloin, kun ihmisen palvelutarve on vasta pieni. Kuvio 6 kuvastaa THL:n keräämän RAI-toimintakyky mittaritiedon pohjalta sen, kuinka kotihoidon asiakkaista isolla osalla ei ole ollut kognitio-ongelmia ja itsenäinen arkisuoriutuminen on ollut hyvällä tasolla. Nykyisessä palvelurakenteessa vastataan siis kotihoidon palveluilla myös sellaisiin tarpeisiin, jotka eivät säännöllistä kotihoidon palvelua vaatisi. Kotihoidon palvelurakennetta on uudistettava siten, että alkupäähän luodaan kokonaan uusi palvelumuoto, jossa esim. teknologian avulla vastataan ihmisten turvattomuuden ja yksinäisyyden kokemuksista kumpuaviin palvelutarpeisiin. Joillakin yksityisillä palveluntuottajilla tämän kaltainen palvelu on jo osana valikoimaa. Samalla voidaan vahvistaa omaisten ja läheisten kytkemistä osaksi ikäihmisten palveluketjua.

Maakunnallisen keskitetyn palvelutarpeen arviointihankkeen (Kompassi) yhtenä tavoitteena on ohjata asiakkaita käyttämään kolmannen sektorin palveluita ennen säännöllisen kotihoidon asiakkuutta.

Kuvio 6. RAI-arvioitujen toimintakyky kotiin saatavien palvelujen ensiarviossa (koko maassa)

2.Kotihoidon oikea kohdentuminen asiakkaille. Tämä edellyttää keskitetyn kotihoidon tarpeen arviomallin laajentamista koko kaupungin alueelle. Maakunnallinen keskitetty palvelutarpeenarviointi ja palveluohjaus kuuluvat osana I&O-kärkihankkeeseen.

3.SAS-arviota tulee aina hyvissä ajoin edeltää asiakkaan geriatrinen moniammatillinen arvio, missä kuntoutumisedellytykset ja kodin apuvälineiden tarve on tarkkaan arvioitu. Apuvälineet sisältävät myös tekniset apuvälineet. Arviovastuu on kotihoidon moniammatillisella tiimillä. Arvion jälkeen tulee dokumentoidusti toteuttaa hoito- ja kuntoutussuunnitelman mukainen kuntoutus ja muu kotona selviytymisen tukeminen. SAS-arvio palveluasumisen tarpeesta on asiakkaan palvelupolulla liian myöhäinen ajankohta kuntoutumistarpeen arvioon.

Kuvio 7. osoittaa RAI-arvion perusteella asiakkaiden toimintakyvyn ympärivuorokautisen hoidon ensiarviossa. Itsenäisen ja heikentyneen arkisuoriutumisen ryhmissä on asiakkaita, joilla ei ole kognitio-ongelmia. Tämän perusteella voisi olettaa, että oikein kohdennetulla kuntoutuksella olisi ollut mahdollista vielä pidentää kotona asumista ennen ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymistä.

Kuvio 7: RAI-arvioitujen toimintakyky ympärivuorokautisen hoidon ensiarviossa (koko maassa)

4.Kuntoutuksen valikkoon tulee uutena palvelumuotona sisällyttää kuntouttava lyhytaikaishoito ja sitä tukevat kotiin kohdennetut palvelut. Kaskenlinnan kuntoutuskeskus tarjoaa tehostettua monialaista kuntoutusta. Sen toiminta tulee vakiinnuttaa osaksi palveluketjua ja laajentaa uusiin potilasryhmiin, joiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta on näyttöön perustuvaa tietoa. Kotihoidon pitkäkestoisen ylläpitävän kuntoutuksen tulee saada riittävät fysio- ja toimintaterapeuttiresurssit, jotta asiakkaiden toimintakykyä ja itsenäistä selviytymistä kotona tuetaan tehokkaasti.

5.SAS-arvioinnin laatua tulee kehittää. Arvioijien tulee käyttää keskenään samoja standardoituja mittareita, jotta arviot ovat keskenään vertailukelpoisia ja siten oikeudenmukaisia. RAI/Maple-mittaristoa käytetään laajasti myös muualla Suomessa, mikä mahdollistaa valtakunnallisesti vertailukelpoisen tiedon.

6.Palveluasumiskapasiteettia pitää olla arvioituun tarpeeseen nähden riittävästi käytössä siten, että palveluasuminen sitä välittömästi tarvitseville järjestyy 3 viikon järjestelyajan puitteissa.

Kuviossa 8 on esitetty paikkamäärien lisäyksen vaikutus jonotusaikaan. Kyseessä on laskennallinen malli, jossa vapautuvien paikkojen määrää on arvioitu viimeisen vuoden aikana vapautuneiden paikkojen kuukausittaisella keskiarvolla. Paikkamäärän kasvaessa oletetaan, että myös vapautuneiden paikkojen määrä kasvaa samassa suhteessa, jolloin asiakkaiden jonotusaika lyhenee. Lähtökohtina ovat marraskuussa käytössä olleet ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon kapasiteetti sekä SAS-arvioitujen jonottajien määrä. Laskelmassa on huomioitu ainoastaan ne yksiköt, joihin sijoitetaan asiakkaita SAS-arvioinnin kautta; Kaskenlinna ja ostopalvelujen laitoshoito on jätetty huomioimatta. Yli 75-vuotiaiden väestöosuuden kasvu aiheuttaisi vuoden 2017 aikana arviolta 10 palveluasumispaikan lisätarpeen. Tässä vaiheessa ennustetaan, että Kaskenlinnan tehostettu kuntoutus myöhentää palveluasumisen tarvetta siten, että 10 paikan lisätarve ei toteudu.

Kuvio 8. Paikkamäärien lisäyksen vaikutus jonotusaikaan

Excel-taulukko

Jos tavoite asetetaan 3 viikon järjestelyjonoon, tulisi lisäpaikkoja ostaa marraskuun tilanteeseen nähden noin 50. Tämä vastaa noin 1770 ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon kokonaiskapasiteettia, mikä sisältää vanhuspalvelujen oman palvelutuotannon pitkäaikaissairaanhoidon, vanhainkotihoidon ja tehostetun palveluasumisen paikat sekä ostopalvelujen tehostetun palveluasumisen ostopalvelu- sekä palvelusetelipaikat.

Palveluasumisen tarve, jonka indikaattorina laskennassa on käytetty ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon jonoon asetettujen määrää, vaihtelee huomattavasti kuukausittain. Uusien jonoon asetettujen määrän keskiarvo viimeisen vuoden seuranta-ajalta on ollut 45,7. Samaan aikaan vapautuneiden palveluasumispaikkojen kuukausittainen keskiarvo on ollut 44,1 (ilman lisäostoja). Lukujen perusteella voisi laskennallisesti olettaa, että tarve ja kapasiteetti eivät ole kovin kaukana toisistaan. Ongelmana on kuitenkin eri syistä vuosien aikana muodostunut pitkä jono. Siksi uudet tarvitsijat asetetaan jonoon viimeisiksi ja odotusaika on venynyt syksyllä 2016 lähelle kolmea kuukautta. Laskennallinen malli perustelisi tässä vaiheessa asumispalvelupaikkojen lisäystä noin 50:llä. Edellisen vuoden aikaisen tarpeen ja kapasiteetin kohtalaisen tasapainon perusteella voisi olettaa, että jonon pois hoitamisen jälkeen pidemmällä tähtäimellä palveluasumiskapasiteettia voitaisiin vähentää – varsinkin kun kuntoutuksen kehittämisestä ja muista ennalta ehkäisevistä toimenpiteistä aletaan saada tuloksia.

7.Perhehoito tulee ottaa mukaan palveluasumisvalikkoon. Muualla Suomessa perhehoidosta on saatu hyviä kokemuksia erityisesti muistisairaiden vanhusten pitkäaikaishoidossa. Perhehoidon kehittäminen kuuluu valtakunnallisen I & O kärkihankkeen tavoitteisiin.

8.Palveluseteli: Nykytilanne on seuraava: Kun asiakkaalle tehdään myönteinen päätös ympärivuorokautisen hoidon tarpeesta ja hän valitsee palvelusetelin, tiedot kirjataan jonotietoihin. Palveluseteli myönnetään käyttöön, kun asiakkaan vuoro on saada ympärivuorokautinen hoitopaikkaa. Palvelusetelin käytön periaatteet ja kriteerit tulee jatkossa yhtenäistää koko maakunnan alueella.

9.Sekä oman että ostopalveluna hankitun palveluasumisen laatua tulee kehittää siten, että asiakkaat voivat kokea palveluasumisen negatiivisia mielikuvia herättävän laitoshoidon sijaan omaksi tämän elämänvaiheen kodikseen. Asiakkaita tulee kohdella arvokkaasti ja heidän itsemääräämisoikeuttaan kunnioittaen. Asumispalvelun tulee sisältää asiakkaan toiveen ja tarpeen mukaisesti monipuolisia fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia kuntouttavia elementtejä. Asiakkaan palvelusuunnitelmassa tulee lähtökohtaisesti ottaa tarkasteluun mahdollisuus vielä palata itsenäisempään asumiseen, mikäli asumispalvelu merkittävästi parantaa asiakkaan hyvinvointia ja itsenäisempää selviytymiskykyä. Tällaisesta toimintatavasta on rohkaisevia kokemuksia esimerkiksi Espoosta.

10.Palveluasumisen tarpeen ennenaikaisuutta ehkäisevien ja palveluasumisjonoja lyhentävien toimenpiteiden vaikuttavuutta tulee seurata säännöllisesti sovituin mittarein. Toteutumisesta ja poikkeamista tulee raportoida muun toiminnan ja talouden seurannan yhteydessä hyvinvointitoimialan johtoryhmälle -> sosiaali- ja terveyslautakunnalle. Jonojen seurantaan lisätään palveluasumiseen sijoitettujen asiakkaiden keskimääräiset jonotusajat.

Taulukkoon 3. on koottu ne 10.11.2015 § 217 sosiaali- ja terveyslautakunnalle esitetyt toimenpiteet asumispalvelujonojen purkamiseksi, jotka eivät seuranta-aikana ole toteutuneet tyydyttävällä tavalla. Siksi työryhmä ehdottaa niiden jatkamista ja tehostamista. Taulukon viimeiseen sarakkeeseen on koottu työryhmän ehdottomat seurantamittarit tavoitteineen ja seurantatiheyksineen. Taulukossa 4. esitetään työryhmän ehdottomat uudet toimenpiteet, niiden seurantamittarit, tavoitteet ja ehdotettu seurantatiheys.

Taulukko 3. 2015 esitettyjen toimenpiteiden jatkaminen seurantamittareineen

Taulukko 4. Uudet toimenpiteet seurantamittareineen asumispalvelujonojen purkamiseksi