Terveyspalvelut, palvelualuejohtaja Katariina Korkeila ja avosairaanhoidon ylilääkäri Päivi-Leena Honkinen 16.3.2015:

Kaupunginvaltuusto on edellyttänyt uudistamisohjelma U2:n yhteydessä kaupungin terveyskeskuksen tuottavuuden parantamista (KV 25.8.2014, §123). Talousarvion hyväksymisen yhteydessä vuodelle 2015 kaupunginvaltuusto (KV 17.11.2014, §165) velvoitti hyvinvointitoimialaa valmistelemaan terveyskeskuspalvelun tarjoamisen mahdollisuutta ja kustannuksia yhdessä tai useammassa toimipisteessä arkisin klo 20 asti turkulaisten palvelun saatavuuden parantamiseksi. Kiireettömissä tapauksissa asukkaalla tulee olla valinnanvapaus terveysaseman suhteen.

Terveysasemien tuottavuuden parantamiseksi on toteutettu laaja terveysasemien palveluanalyysi, jonka tuloksena on tarkoitus kohdentaa palveluita oikeammin, parantaa palveluprosessin sujuvuutta ja tehostaa terveysasematoimintoja. Samalla kaupungin uudistamisohjelman puitteissa tarkastellaan terveysasemaverkon tarkoituksenmukaisuutta ja palveluiden toteuttamistapaa sekä tiivistetään yhteistyötä terveyspalveluiden eri tulosyksiköiden välillä.

Jonotilanne ja jonojen tasaamiseen tähtäävät toimenpiteet

Keskimääräiset jonotusajat kiireettömään lääkärinhoitoon ovat tällä hetkellä seuraavat (jonoseuranta 23.3.2015, T3-aika eli kolmas vapaa kiireetön aika):

Pansio 5 työpäivää
Maaria 15 työpäivää
Kirkkotie 16 työpäivää

Mäntymäki 18 työpäivää

Mullintie 20 työpäivää
Varissuo 29 työpäivää
Keskusta 33 työpäivää

Runosmäki 43 työpäivää.

Jonotusajat terveysasemien välillä ovat hyvin erilaisia, ja terveysasemien sisälläkin on isoja eroja eri lääkärien välillä. Jonotilastoissa paremmin pärjäävillä terveysasemilla väestön sosiodemografia on terveyden edistämiselle muita alueita suosiollisempi tai lääkäreissä on vain vähän vaihtuvuutta, mutta myös muut tekijät vaikuttavat asiaan. Esimerkiksi Mäntymäki 2 terveysasemalla on erityinen omahoitaja-toimintamalli paljon palveluita tarvitseville potilaille.

Terveysasemien puhelinpalvelujärjestelmän (TeleQ) uuden version koulutukset alkoivat maaliskuun alussa pääkäyttäjille ja loppukäyttäjille. Käyttöönotto tapahtuu vaiheittain maaliskuun 2015 aikana. Järjestelmän avulla puhelut voidaan ohjata nykyistä laajemmin valikkojen avulla ja yli terveysasemarajojen tapahtuva ajanvaraus helpottuu merkittävästi.

Taulukossa 1 on esitelty erilaisia suunniteltuja toimenpidevaihtoehtoja jonotusaikojen vähentämiseksi.

Taulukko 1. Toimenpidevaihtoehdot jonotusaikojen vähentämiseksi

Tuottavuuden lisäämiseen tähtäävät toimenpiteet

Terveysasemien palveluanalyysin avulla on saatu joukko toimenpiteitä, jotka vaikuttavat terveysasemille tulevaan kuormitukseen, terveysasemien toimintaprosesseihin tai palveluiden lopputulokseen.

1.Asemille tulevaan kuormitukseen vaikuttavat toimenpiteet:

Terveysasemille tulevan kuormituksen keskeisiä tekijöitä ovat ns. volyymituotteet. Niistä suurimpia ovat asemille tulevat yhteydenottopuhelut (24 000–28 000 yhteydenottoa joka kuukausi), akuuttivastaanottojen tarve (noin 60 % kaikista lääkärin vastaanotoista) sekä verenohennuslääke varfariinin käyttöön liittyvän INR-laboratorioseurannan aiheuttamat kontaktit. Näistä kaksi jälkimmäistä ovat suoraan yhteydessä ensimmäiseen, jossa puolestaan on ennakoitavissa olevaa kausi- ja viikonpäivävaihtelua. Runosmäen terveysasemalla tehtiin syyskuussa 2014 hoitajien puhelin- ja toimistotyön viikon mittainen käyttöseuranta. 16,9 % kaikista soitoista koski asioita, joita ei aiemmalla yhteydenottokerralla ollut saatu hoidettua, vaan asiassa piti soittaa uudestaan. Lisäksi havaittiin, että puhelimesta päivystykseen ohjattujen määrä oli merkittävästi lisääntynyt aiempaan vastaavaan seurantaan nähden: 32 päivystykseen ohjattua vuonna 2014, vastaavasti vain kolme vuonna 2012. Runosmäen pitkä vastaanottojono on tässä merkittävä osatekijä.

Aivan keskeinen palvelujen järjestämisen ongelma ja volyymituote terveysasemilla on kiireellisen vastaanoton suuri tarve. Tämä näkyy suurena yhteydenottojen ja toisaalta itse akuuttivastaanottojen määränä, mikä puolestaan aiheuttaa välillisesti pitkiä ei-kiireellisen vastaanoton jonoja, kun resursseja kohdennetaan akuuttikäynteihin.

Sähköisten palveluiden laajempi käyttöönotto etenee Pegasos-potilastietojärjestelmän uuden version käyttöönoton myötä. Uusi versio on tuonut ja tuomassa lisää elementtejä potilaille sähköisten terveyspalveluiden käyttöön: ajanvarauspalvelun lisäksi kotimittaustulosten ja eReseptin uusintapyyntöjen lähettäminen terveysasemalle, terveystietojen tarkastelu, sähköisten esitietolomakkeiden käyttö.

Sähköisen asioinnin laajenemista on valmisteltu myös valtakunnallisen Omahoito ja sähköiset arvopalvelut (ODA) –projektin avulla (ks. myös SOSTERLA 31.3.2015). Sähköistä asiointia kehittämällä on tulevaisuudessa mahdollista päästä merkittäviin kustannus- ja aikasäästöihin, mutta tämän edellytyksenä on, että potilaan itsensä syöttämät tiedot voidaan hyödyntää potilastietojärjestelmässä ilman, että välikädeksi tarvitaan terveydenhuollon ammattilaista.

Erikoissairaanhoidosta siirtyvät potilaat on yksi erityisryhmä, joka lisää terveysasemien kuormitusta erityisen hoitoisuuden kautta.

2.Asemien palveluprosessiin vaikuttavat toimenpiteet

Terveysasemien palveluprosesseissa on havaittu selkeitä parannuskohteita. Osaan kohteista voidaan vaikuttaa omilla verrattain yksinkertaisilla toimenpiteillä (ilmoittautuminen, reseptien uusintaprosessi ym.). Osaan vaaditaan selkeää keskitettyä koordinointia (esim. päiväohjelmien koordinointi), resurssien kohdentamista (esim. akuuttivastaanoton keskittäminen ja hoitajavetoisuus) tai isompaa pohjatyötä vaativaa suunnittelua ja koordinointia (monisairaan potilaan hoitomalli, ammattiryhmien työnjakomalli). Näistä suurin osa on jo käynnistetty tai suunnitteilla. Hoitajaresurssin suhteellinen niukkuus verrattuna lääkäriresurssiin aiheuttaa varsin suuria ongelmia muutosten aloittamiseen. Tarkoituksenmukainen työnjako vaatisikin resurssien tarkastelua myös osana uutta terveyspalveluiden organisaatiota. Esim. fysioterapeuttien tai psykiatristen hoitajien työpanos osana terveysaseman ensilinjan työtä voisi tuoda merkittävää kokonaisetua niin potilaan kuin taloudenkin näkökulmasta, ja näitä toimenpiteitä suunnitellaan osana U2-ohjelmaa sekä toimintoanalyysia.

Akuuttiaikojen saatavuutta on parannettu Varissuon terveysasemalla syyskuun alusta ensin kokeilulla, jossa irrotettiin kaksi hoitajaa ja yksi lääkäri hoitajavetoiselle akuuttivastaanotolle. Tämän seurauksena lääkärien ei-kiireellisten ajanvarausaikojen osuus kaikista ajoista kasvoi varsin nopeasti kokeilua edeltävästä 19 %:sta 24 %:iin, vaikka myös akuuttikäyntejä oli kokeilujaksolla selvästi sitä edeltävää ajanjaksoa enemmän. Sairaanhoitajan hoitamien potilaiden määrä kasvoi samojen ajanjaksojen välillä 73 %:lla. Ensimmäiset tulokset ovat olleet kaiken kaikkiaan hyvin rohkaisevia ja ovat näkyneet niin puhelintyön vähentyneinä ruuhkina kuin lääkärien vastaanotoillakin, kun hoitajien ei tarvitse kysyä lääkäreiltä ylimääräisten akuuttipotilaiden ottamista päiväohjelmaan. Tietoa työskentelymallin vaikutuksesta Varissuon terveysaseman alueella asuvien turkulaisten T-sairaalan yhteispäivystyksen käyttöön ei ole vielä saatu. Oletuksena on, että päivystykseen ohjautuu vähemmän potilaita, koska potilaita jouduttiin aiemmin ohjaamaan Varissuolta päivystykseen jo aamupäivästä alkaen. Akuuttimalliin ohjaaminen helpottaa myös hoidon tarpeen arviointia epäselvissä tapauksissa, kun akuuttipotilaille on aika tarjolla ilman välipuheluita.

Samanaikaisesti myös muissa vastaanoton prosesseissa tulee tehdä painokkaita muutoksia mm. yhteisen koordinoinnin ja käyntien tarpeenmukaisuuden arvioinnin suhteen. Prosessien uudistamista viedäänkin parhaillaan läpi jokaisessa terveysasematoimipisteessä, kussakin hieman eri muodossa benchmarking-hengessä.

Palveluanalyysissa on tarkasteltu myös henkilöstörakenteen tarkoituksenmukaisuutta. Nykyisen hoitajaresurssin turvin ei ole mahdollista toteuttaa kaikkia niitä toimenpiteitä, joiden nähdään lisäävän palveluiden oikeaa kohdentamista. Näyttää myös siltä, että tällä hetkellä lääkärit tekevät joitain hoitajien työnkuvaan kuuluvia asioita, joissa hoitaja (tai esim. fysioterapeutti) olisi selkeästi myös lääkäriä oikeampi ammattilainen. Siirtyminen uudenlaiseen prosessiin saattaakin vaatia alkupanostusta tietyllä kynnysresurssilla, jotta uusi toimintaprosessi saadaan käyntiin. Tämä kuitenkin edellyttää sitä, että uudet toimintamallit pystytään ylläpitämään käyttöönottovaiheen jälkeenkin, mihin tarvitaan jatkuvaa koordinointia. Jatkossa prosessin tehostumisen myötä on mahdollista kohdentaa resursseja uudelleen toimialan näkökulmasta tarkoituksenmukaisella tavalla ja esim. vapautuvien vakanssien jatkokäyttöä tarkastella uudelleen tarkoituksenmukaisen henkilöstörakenteen näkökulmasta. Eri ammattilaisten itsenäinen vastaanotto terveysasemalla sekä ryhmäohjaus tuo vastaavia lisätyökaluja.

PPPR-hanke (Kaste-rahoituksella toteutettu Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille) on edennyt tämän kevään aikana vaiheeseen, jossa hankkeen toimintatapoja jalkautetaan terveysasemille hankkeen työntekijöiden avulla osaksi normaalia toimintaa. Tähän toimintamalliin nojautuen terveyspalveluiden kehittämisprojekti ”Mielenterveys- ja päihdetyön perus- ja erityistason yhteensovittaminen ja moniammatillisten tiimien perustaminen suurien terveysasemien yhteyteen” aloittaa huhtikuussa 2015 työryhmätyöskentelyn, jonka tavoitteena on moniammatillisten tiimien muodostaminen nykyisestä henkilöstöstä terveysasemille.

Puheluita jaottelemalla ja ohjaamalla (esim. INR-puhelut INR-hoitajalle) siirretään suoraan muut kuin hoidon tarpeen arviopuhelut perushoitajille, jolloin sairaanhoitajan/terveydenhoitajan aikaa säästyy vastaanottotoimintaan.

3.Palveluiden lopputulokseen vaikuttavat toimenpiteet

Annettavien palveluiden lopputulokseen (potilaiden terveyshyöty, toiminnasta koituvat kustannukset) vaikuttavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi lähetteisiin tai muihin hoito- ja hoidon tarpeen ratkaisuihin kohdistuva tutorointi, tuotteistus (pDRG) ja kliinisen raportoinnin välineet (Pegasos ODS).

Tuotteistustyökalu pDRG:n hankintasopimus on tehty. Tarkoitus on sen avulla päästä lisäämään kustannustietoisuutta. Lisäksi koulutusta mm. laboratorio- ja kuvantamistutkimusten käytöstä on lisätty. Kliinisen raportoinnin välineen hankintapäätös on tehty (SOSTERLA 10.3.2015 §45), mutta työkalu on hyödynnettävissä vasta kun se saadaan tuotantoon.

Kustannustietoisuuden lisäämisen apuna suunnitellaan käytettäväksi myös tutorlääkäriä, joka käy läpi sairaala- ja muut tutkimuslähetteet yhdessä erityisesti uusien lääkärien kanssa. Tällaisen toimintamallin avulla on mahdollista saada merkittäviä säästöjä laboratorio- ja röntgenkustannuksista sekä sairaalalähetteiden määrässä. Oletuksena on, että tutorlääkäri säästää vähintään oman palkkansa verran tekemättä jääneiden tutkimusten hinnassa. Hoidon tarpeen arvioinnin tutorointitoiminta voi niin ikään säästää kustannuksia ja tehostaa merkittävästi toimintaa, kun puhelimessa tehtävät ratkaisut käydään lähiesimiehen (osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja) kanssa läpi ja yhdessä arvioidaan, miksi hoitaja teki kyseisen ratkaisun ja olisiko hän voinut tehdä jotain toisin.

Terveysasemien aukioloaika- ja toimipisteselvitys

Turussa on aikanaan kokeiltu klo 18 asti kerran viikossa olevaa aukioloa. Asiakkaat olivat pääsääntöisesti eläkeikäisiä, jotka olisivat päässeet vastaanotolle myös päiväsaikaan. Samantapaisia kokemuksia on muualtakin. Kokeiluja on lopetettu myös sen takia, että ilta-aikana potilaat olisivat halunneet tulla hoitamaan päivystysasioita, jotka sinne eivät kuuluneet. Esimerkiksi Helsingissä ja Espoossa, joissa tarjotaan iltavastaanottoa kiireettömissä asioissa, on huomattu, että samat potilaat hakeutuvat vain eri aikaan vastaanotoille eikä kysyntää ole ollut niin paljon kuin on luultu.

Lääkärien työaikaa on mahdollista virkaehtosopimuksen mukaisesti porrastaa siten, että työaikojen alkamis- ja päättymisajankohdat voivat vaihdella. Virkaehtosopimuksen mukaan ns. iltatyönä säännöllisellä työajalla voidaan tehdä ajanvarauspotilaiden vastaanottotoimintaa, mutta ei päivystyspotilaiden hoitoa. Päivystyspotilaita hoidettaessa työaika on päivystystyö. Päivystystä lääkärisopimuksen mukaan on edelleen sellainen toiminta, joka täyttää päivystyksen määritelmän (esim. terveyskeskusten ilta-aikainen päivystysvastaanotto klo 16–19 säännöllisen työajan ulkopuolella). Edellä olevasta on kuitenkin joustettu niin, että klo 16–18 on ollut mahdollista tarjota säännöllisenä työaikana (tai kliinisenä lisätyönä) tehtävää vastaanottotyötä rajoitetusti. Käytännössä tämän pitää olla yksittäisen lääkärin kohdalla enemmänkin satunnaista, ja ennen kaikkea vapaaehtoista. Satunnaisuus tarkoittaa korkeintaan kerran viikossa tapahtuvaa ”iltavastaanottoa” (esim. Helsingissä). Vapaaehtoisuus yksilötasolla on Lääkäriliiton mukaan oleellinen edellytys.

Eri vaihtoehtojen vertailua on esitetty taulukossa 2.

Taulukko 2. Iltatyön eri ratkaisumalleja

Iltavastaanotto vastaa tietyllä tavoin uutta terveysasemasivupistettä henkilöstöineen ja muine resursointeineen. Mikäli henkilöstö on pois päiväsaikaisesta työstä, mitoitusmuutos voi vähentää tuottavuutta. Henkilöstöresurssin hajauttaminen ei toiminnan näkökulmasta ole järkevää ilman selkeää resursointia iltaan. Kustannuksia voidaan vastaavasti vähentää päivystyksen käytöstä, vaikka iltavastaanoton ei ole järkevää eikä välttämättä turvallistakaan olla päivystyksen korvike.

Terveysasemaverkko rakentuu tällä hetkellä siten, että toimintaa tehdään kuudessa terveysasematoimipisteessä: Keskustan (ml. Maarian lähipalvelupiste), Mäntymäen, Kirkkotien, Runosmäen (ml. Mullin lähipalvelupiste) ja Varissuon terveysasemat sekä Pansion ulkoistettu terveysasema. Keskustan ja Mäntymäen toimipisteet ovat keskitettyjä isoja toimipisteitä. Kirkkotie, Runosmäki ja Varissuo palvelevat alueittensa väestöjä lähitoimipisteenä. Näistä Runosmäen terveysasematoimipiste on varsin uusi ja terveysasemakäyttöön rakennettu. Varissuon terveysasemalle on suunnitteilla mittavat perusparannukset kesän 2015 aikana. Kolmen pienemmän terveysaseman ja muiden lähipalvelupisteiden toiminta on nykyisellään kohtalaisen tehokasta, mutta etäämpänä keskustasta sijaitsevat toimipisteet ovat hallinnollisesti erillisiä, ja niitä keskittämällä olisi mahdollisesti saatavissa joitain synergiaetuja. Sosioekonomisesta ja sairastavuuden näkökulmasta etenkin Varissuon ja Runosmäen toimipisteiden on kuitenkin hyvä sijaita lähellä käyttäjiä, jotta heidät saavutetaan parhaalla mahdollisella tavalla. Keskittämällä saatettaisiinkin menettää lähipalvelupisteiden tuomia (terveys)etuja. Keskittämiseen soveltuvia tiloja ei tällä hetkellä ole tiedossa.

Johtopäätökset ja ehdotukset toimenpiteiksi

Ehdotamme, että terveysasemien jonotusaikojen tasaamiseksi ryhdytään taulukossa 1 kuvattuihin toimenpiteisiin. Tämän ja akuuttivastaanoton tarpeisiin kullekin terveysasemalle tulisi sijoittaa vähintään yksi hoitaja lisää, jolloin voidaan päästä toteuttamaan edellä kuvattuja prosesseja parantavia toimenpiteitä. Eläkkeelle siirtymisen ym. johdosta vapautuvia vakansseja ehdotetaan muutettavaksi vakanssimuutoksin sairaanhoitajan/terveydenhoitajan toimiksi, jotta työpanos olisi paremmin kohdistettavissa tämänhetkisiin todellisiin tarpeisiin. Toimenpiteen johdosta on mahdollista saada aikaan kustannussäästöä erityisesti päivystyksen käytöstä (taulukko 3).

Lisäksi ehdotamme, että terveysasemien aukioloajan laajennus klo 20:een toteutetaan tukipalvelu- ja työturvallisuussyistä yhdessä toimipisteessä siten, että toimintamalli noudattaa taulukon 2 vaihtoehtoja 3 tai 4. Tähän malliin tulee osoittaa erillinen resurssi, jotta päästäisiin toivottuun tuottavuuden lisääntymiseen. Klo 16–20 välisenä aikana hoidetaan vain kiireettömiä ajanvarauspotilaita, ja akuutit tilanteet hoidetaan päivystyksessä.

Lisäresursoinnin ”takaisinmaksu” alkaa oletettavasti lähes välittömästi: EPLL-päivystyksen käyttötarve kustannuksineen tulee vähenemään toimenpiteiden seurauksena. Jos lääkärivastaanoton osalta voidaan esimerkiksi sijaisten käyttöä vähentää lisäämällä hoitajavastaanoton kapasiteettia, on ratkaisu vähintäänkin kustannusneutraali ja toimintaa voidaan tehostaa merkittävästi reagoimalla nopeammin: ”tämän päivän työt hoidetaan tänään”.

Taulukko 3. Takaisinmaksutaulukko terveysasemien prosessimuutosten alkuinvestoinneista

Ehdotamme, että sosiaali- ja terveyslautakunta päättää merkitä tilanneraportin tiedokseen ja hyväksyy esitetyt toimenpide-ehdotukset.

Toimialajohtaja Riitta Liuksa 24.3.2015:

Ehdotus        Sosiaali- ja terveyslautakunta päättää merkitä tilanneraportin tiedokseen ja hyväksyy esitetyt toimenpide-ehdotukset.