Tulosaluejohtaja Sari Ahonen, kotihoidon johtaja Tuija Hassinen-Laine, ympärivuorokautisen hoidon vs. johtaja Kirsi Kiviniemi, controller Riikka Kilpi:

Sosiaali- ja terveysministeriössä on valmisteltu muutosta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulainsäädäntöön. Muutosesitys koskee sosiaalihuoltolain 20 §: mukaisen kotipalvelun ja terveydenhuoltolain 25 §:n mukaisen kotisairaanhoidon sekä sosiaalihuoltolain 22 §:n mukaisia asumispalvelun asiakasmaksuja.

Kirjeellään 10.7.2014 sosiaali- ja terveysministeriö pyytää mm. Turun kaupungilta lausuntoa hallituksen esityksestä 31.8.2014 mennessä. Erityisesti ministeriö haluaa näkemyksiä siitä, tulisiko ateriapalvelumaksun enimmäismäärä säätää lailla, mihin palveluihin enimmäiskäyttövara tulisi kohdistaa sekä mikä vaikutus esitetyillä muutoksilla on kunnan asiakastulokertymään.

Liite 1Lausuntopyyntö

Liite 2Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulainsäädännön muutoksista

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut on pääsääntöisesti säädelty sosiaali- ja terveydenhuollon maksuasetuksessa. Poikkeuksen tästä muodostaa asumispalveluiden taksat, jotka ovat olleet lainsäädännön sisältämien yleissäännösten rajoissa vapaasti kunnan päätettävissä. Lisäksi kunnilla on ollut varsin suuri vapaus määritellä kotihoidon maksuja tietyissä maksuasetuksen määrittelemissä rajoissa. Edellä mainittu on johtanut siihen, että asiakasmaksuissa on merkittäviä kuntakohtaisia eroja.

Erittäin myönteisenä tuleekin nähdä se, että asumispalveluiden taksat yhdenmukaistuvat lainsäädännön myötä ja kansalaisten epätasa-arvoisuus tässä asiassa poistuu.

Useimmat kunnat ovat käyttäneet asumispalveluiden laskutuksen pohjana joko laitoshoidon maksuperusteita tai kotihoidon maksuperusteita. Turussa pääosa asumispalveluiden taksoista perustuu laitoshoidon laskutusjärjestelmään. Tällä on pyritty takaamaan asiakkaiden tasa-arvoinen kohtelu ympärivuorokautisen hoidon sisällä.

Valtakunnallinen tavoite laitoshoidon vähentämisestä ja kotihoidon lisäämisestä on johtanut siihen, että ikäihmiset hoidetaan kotona niin pitkään kuin mahdollista. Ympärivuorokautiseen hoitoon siirrytään vasta siinä vaiheessa kun käyntiperustainen palvelu ei riitä, vaan tarvitaan jatkuvaa hoitohenkilöstön läsnäolon ja huolenpidon tuottamaa turvaa.

Nykyinen tehostettu palveluasuminen on sekä asiakasprofiililtaan että palvelusisällöiltään varsin lähellä sosiaalihuoltolain mukaista laitoshoitoa. Tehostettu palveluasuminen on tullut korvaamaan laitoshoitoa ja asiakastarpeet ovat ympärivuorokautisen hoidon sisällä hyvin heterogeenisiä. Erottelevana tekijänä on käytännössä ainoastaan palvelujen kustannusvastuun jakautuminen asiakkaan ja kunnan välillä sekä asumistuen kohdentuminen pelkästään asumispalveluihin.

Erilaisten taksoitusjärjestelmien rakentaminen ympärivuorokautisen hoidon sisälle ei ole perusteltua eikä tue kuntalaisten tasa-arvoisen kohtelun periaatetta. Käytännössä asiakkaan ohjautuminen joko sosiaalihuoltolain mukaiseen laitoshoitoon tai asumispalveluun on jossain määrin sattumanvaraista ja riippuu esim. siitä, missä vapaita paikkoja on saatavilla.

Myös valtakunnalliset pyrkimykset yksiportaiseen palvelurakenteeseen siirtymisestä sekä avo- ja laitoshoidon rajan hävittämisestä tukevat sitä ajatusta, että laitoshoidon ja asumispalvelun taksat olisivat yhdenmukaisia. Edellytyksenä tälle olisi luonnollisesti se, että asumisen kustannukset tulisi erottaa myös laitoshoidosta ja asumistuet ulottaa laitoshoidon asiakkaisiin sekä yhdenmukaistaa näiden palveluiden sisältö lääkehoidon ja hoitotarvikkeiden osalta.

Ateriapalvelumaksun säätäminen asumispalveluihin on sinällään hyvä asia ja Turussa tähän on jo siirrytty. Ateriapalvelumaksun enimmäismäärän taso lakiluonnoksessa on kuitenkin varsin alhainen ja Turussa tulisi tällaisena voimaantullessaan aiheuttamaan merkittävän aleneman maksutulokertymään.

Vähimmäiskäyttövaraa koskevat säädökset on hyvä sisällyttää lakiin, mutta asumispalveluissa vähimmäiskäyttövaran taso on lakiluonnoksessa määritelty varsin korkeaksi ja tulisi niin ikään alentamaan maksukertymää Turussa. Koska tosiasiallisesti asumispalvelut sisältävät ylläpidon (kuten laitoshoito) on käyttövaran merkitys asiakkaalle vähäisempi kuin esim. kotihoidossa. Lisäksi tulisi myös pohtia tuleeko kaikille asiakasryhmille määritellä yhtenäinen vähimmäiskäyttövara vai olisiko perusteltua ajatella että esim. mielenterveyskuntoutujien tai nuorten vammaisten omatoimiosuutta olisi syytä tukea suuremmalla käyttövaralla. Vähimmäiskäyttövaran määrittely on myös varsin hankalaa kun maksujen perustana käytetään veronalaisia tuloja eikä nettotuloja. Nettotuloihin perustuva maksukyvyn määrittely vähentäisi myös turhaa hallinnollista työtä ja olisi yhdenmukaistaisi asiakaslaskutusta laitoshoidon laskutuksen kanssa.

Lakiesityksen mukaan vähäistä suuremmat lääkemenot tulee huomioida menoina maksuja määriteltäessä. Eri kuntien asumispalveluiden piirissä oleville asiakkaille saattaa syntyä eriarvoisuutta, kun määrittely jää tälle tasolle.

Säännöllisen kotihoidon osalta hallituksen esitys lähtee siitä, että jokaisesta toteutuneesta kotihoitotunnista laskutetaan erikseen. Nykyisin kunnilla on käytössä tunti- / käyntihaarukat, joiden sisällä asiakkaan palvelumäärä voi vaihdella ilman, että asiakkaan kuukausimaksu muuttuu. Palvelutarve asiakkaalla voi vaihdella paljonkin ja on ollut myönteistä, että palvelutarpeen muutoksiin on voitu reagoida joustavasti ilman, että tehdään uusia hallinnollisia päätöksiä ja tarkistetaan asiakasmaksuja.

Kotihoidon kuukausimaksu sisältää lakiesityksen mukaan kotisairaanhoitoon kuuluvan lääkejakelun ja kotipalveluihin sisältyvät tukipalvelut lukuun ottamatta ateriapalvelua, kuljetuspalvelua ja turvapalvelua. Myös näiltä osin kunnan maksukertymä siis pienenee. Epäselväksi luonnoksessa jää se, miten suhtaudutaan kodin ulkopuolella annettaviin palveluihin, kuten esim. kotihoitohenkilöstön antama saunotuspalveluun ja ulkoistettuun kauppapalveluun.

Kotihoidon asiakasmaksukertymään muutosten vaikutus on selvästi alentava. Lisäksi on syytä harkita, mikä byrokratiaa lisäävä vaikutus on sillä, että laskutus perustuu tarkkaan tuntimäärään eikä tuntihaarukoihin.

Voimassa oleva lainsäädäntö käsittelee erilailla sosiaali- ja terveyspalveluja maksukattoon sisältyvien palveluiden osalta, esim. lyhytaikaisten asumispalveluiden jääminen maksukaton ulkopuolelle on koettu varsin epäoikeudenmukaiseksi. Tämä epäkohta korjaantuu uudistuksen myötä. Maksukaton aleneminen nykyisestä vaikuttaa kuitenkin kielteisesti kunnan tulokertymään.

Lakiesityksen kokonaisvaikutukset tulokertymään koostuvat hyvin monesta eri tekijästä ja niiden tarkkaa euromääräistä vaikutusta on vaikea arvioida. Pääsääntöisesti kaikki muutokset vaikuttavat kuitenkin tulokertymään alentavasti. Kun mediaanieläkkeen mukaan lasketaan muutosten vaikutusta Turun kaupungissa nykyjärjestelmän tulokertymään, voidaan yhteisvaikutuksen arvioida Turussa olevan noin 3,5 miljoonaa euroa vuositasolla.

Hallituksen rakennepoliittisen ohjelman mukaan kuntien tulopohjaa tulisi vahvistaa ja velvoitteita vähentää. Kuntien nykyisessä taloudellisessa tilanteessa maksulainsäädännön muuttaminen esityksessä tarkoitetulla tavalla ei ole mahdollista. Esitys johtaa merkittävään tulokertymän alenemiseen. Jatkotyössä on huolehdittava siitä, että maksulainsäädännön uudistaminen ei vaikeuta entisestään kuntien taloudellista asemaa.

Toimialajohtaja Riitta Liuksa:

EhdotusSosiaali- ja terveyslautakunta päättää antaa yllä olevan lausunnon sosiaali- ja terveysministeriölle.

PäätösEhdotus hyväksyttiin.