Perusterveydenhuolto, ehkäisevä terveydenhuollon johtaja Pirjo-Riitta Liuksila ja palvelujohtaja Sirpa Kuronen:

Esityksen tausta

Turun kaupunginvaltuustolle tehtiin v. 2009 aloite, jossa toivottiin äitiys- ja lastenneuvolatoiminnan järjestämistä saman neuvolan yhteyteen. Tavoitteena oli, että, äitiys- ja lastenneuvola toimisivat samassa työpisteessä ja mielellään sama terveydenhoitaja hoitaisi perhettä raskauden alusta lapsen koulunkäynnin alkamiseen asti (Elina Rantanen ym. 16.11.2009 Dno 14362/2009). Asian käsittely on odottanut THL:n äitiysneuvolatyötä koskevaa uutta toimintaohjetta. THL:n Äitiysneuvolaopas julkaistiin tämän vuoden lokakuussa (THL opas 29,2013), Neuvolatyötä ohjataan myös Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja koulussa -menetelmäkäsikirjassa (THL 2011) ja Laajaa terveystarkastusta koskevassa oppaassa (THL opas 22, 2012), jotka ohjeistavat myös tarkastusten ajankohdista ja sisällöistä.

Asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (338/2011) on astunut kokonaisuudessaan voimaan 1.1.2011. Asetuksen tarkoituksena on ollut varmistaa, että lasten, nuorten ja perheiden terveysneuvonta ja terveystarkastukset ovat suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia.

Neuvolan työ tukee lapsen ja perheen terveyttä ja hyvinvointia

Neuvolatyön tavoitteena on edistää terveyttä, tehostaa varhaista tukea ja ehkäistä syrjäytymistä sekä parantaa alueellista tasa-arvoa ja kaventaa terveyseroja. Neuvolatoiminnalla tuetaan vanhemmaksi kasvamista ja parisuhdetta sekä perheen tukiverkostoa. Neuvolan terveystarkastuksilla selvitetään raskaana olevan naisen, sikiön, lapsen ja nuoren terveydentilaa, kasvua ja kehitystä sekä perheen hyvinvointia haastatteluilla, kliinisillä tutkimuksilla ja tarvittaessa muilla menetelmillä. Terveystarkastukset toteutetaan tarpeen mukaan moniammatillisesti. Tarkastusten sisältö määräytyy sikiön tai lapsen ikävaiheen ja yksilöllisen tarpeen mukaan. Terveystarkastuksissa pyritään toteamaan sikiön, odottavan äidin tai lapsen terveydentilassa olevat poikkeamat tai muu tuen tarve mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, arvioidaan jatkotutkimusten, tuen ja hoidon tarvetta sekä ohjataan tarvittaessa jatkohoitoon tai järjestetään tukitoimia.

Äitiysneuvolassa laajaan tarkastukseen kutsutaan molemmat puolisot ja lastenneuvolassa vanhemmat. Perheen hyvinvointia selvitetään haastattelujen avulla niiltä osin kuin sillä on olennaista merkitystä sikiön ja lapsen kasvuun ja kehitykseen.  Laajassa terveystarkastuksessa terveydenhoitaja ja lääkäri arvioivat yhteistyössä perheen ja tarvittaessa muiden ammattihenkilöiden kanssa raskaana olevan naisen ja sikiön sekä lapsen terveyden ja hyvinvoinnin lisäksi koko perheen hyvinvointia.

Miksi neuvolassa halutaan siirtyä yhdistettyyn työhön?

Neuvolan työtä koskeva asetus 338/2011 edellyttää äitiys- ja lastenneuvoloiden terveydenhoitajilta uudenlaista laajempaa perhekeskeistä työotetta, perhevalmennusta ja kotikäyntejä. Turun nykyinen pääasiallinen toimintamalli, jossa neuvola ja terveydenhoitaja vaihtuvat lapsen syntymän jälkeen, ei mahdollista raskausaikana syntyneen luottamuksellisen asiakassuhteen jatkumista. Kun perheellä on raskauden alusta lapsen kouluunmenoon asti sama terveydenhoitaja, antaa raskauden aikainen tutustuminen ja yhteistyö hyvän pohjan lastenneuvola-ajalle. Perheen ei tarvitse aloittaa uuden työntekijän kanssa alusta esim. vaikeiden asioiden esille ottoa. Yhdistetyssä työssä sama terveydenhoitaja hoitaa myös perheen vanhemmat alle kouluikäiset lapset.

THL:n uusi äitiysneuvolaohje ei ota kantaa neuvolatyön organisoimiseen kunnissa. Asetuksen mukaiseen perhekeskeiseen työtapaan on arviomme mukaan paremmat mahdollisuudet, kun sama työntekijä hoitaa neuvolakokonaisuuden. Yhdistetty työ mahdollistaa paremmin myös yhteistyön lastensuojelun kanssa, kun perhettä tukeva viranomaistyö voidaan perustaa pitkäkestoiseen asiakassuhteeseen ja perheen kokonaistilanteen tuntemiseen myös neuvolassa.  

Neuvoloiden työtilanne ja henkilökunnan osaaminen

Synnytysten määrä (n. 1850/vuosi) vaihtelee alueittain. Tämä on aiheuttanut haastetta äitiysneuvoloiden resursoinnissa. Nykyään Turussa äitiysneuvolan terveydenhoitaja piiriin syntyy noin 100-150 (THL:n suositus 76) lasta vuodessa  ja lastenneuvolan terveydenhoitaja vastaa vuoden aikana noin 360-420 (suositus 340) lapsen neuvolapalveluista. Äitiys- ja lastenneuvoloiden asiakasmäärässä on vaihtelua jopa kuukausittain ja yhdistetyllä toimintamallilla pystytään tasaamaan vastaanottojen ruuhkautumista.

Yhdistettyyn työhön siirtyminen vaikuttaa asiakasmääriin siten, että terveydenhoitajan neuvolapiirissä on noin 38 synnytykseen päättyvää raskautta ja 170 - 200 neuvolaikäistä lasta vuodessa. Mikäli sama työntekijä tekee äitiys- ja lastenneuvolaa, lisäresurssitarve suosituksiin nähden on 3 terveydenhoitajaa. Äitiys- ja lastenneuvolan toimiessa erillään resurssitarve suhteessa suosituksiin on 5 terveydenhoitajaa. Eriytetyssä neuvolatyössä joudutaan ohjeistuksen mukaan tekemään molemmissa kotikäynnit myös silloin kun perheen tilanne ei sitä erikseen vaadi ja myös uuden työntekijän perehtyminen lapsen ja perheen kokonaistilanteeseen vaatii työaikaa. Mikäli yhdistettyä työtä neuvoloissa voidaan laajentaa, lähemmäs THL:n suosituksen mukaisia asiakasmääriä päästään sisäisin järjestelyin, erillisen äitiys- ja lastenneuvolatyön jatkuessa nykyisessä laajuudessa henkilöresurssia tarvitaan lisää.

Sekä kätilön että terveydenhoitajan koulutusohjelmaan sisältyy opetusta toimia äitiysneuvolassa. Terveydenhoitajan koulutuksessa painottuu perusterveydenhuoltoon liittyvä äitiysneuvolatyö ja kätilökoulutuksessa painottuu toiminta synnytyssairaalassa ennen synnytystä, synnytyksen aikana ja vuodeosastolla synnytyksen jälkeen (Turun AMK opinto-opas 2013 – 2017, kätilö-, sairaanhoitaja- ja terveydenhoitajakoulutus). Perusterveydenhuollossa on rakennettu äitiys- ja lastenneuvolaan koulutuspaketit, joilla varmistetaan neuvolantyön osaaminen. Nuorille terveydenhoitajille on nimetty tutorhoitajat, joilta saa tukea käytännön ongelmiin työssä.

Kokemukset neuvolan yhdistetystä työstä

Turun terveydenhuollossa on toiminut vuodesta 2002 Runosmäessä terveydenhoitajien tekemänä yhdistetty äitiys- ja lastenneuvola. Mallin toteutusta on laajennettu joihinkin neuvolapiireihin vuosina 2006-2011. (Mäntymäki, Mullintie, Pansio, Hirvensalo, Maaria ja Paattinen). Asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä siihen, että terveydenhoitaja ei ole vaihtunut siirryttäessä äitiysneuvolasta lastenneuvolaan. Lisäksi jotkut asiakkaat ovat toivoneet, että saavat edelleen jatkaa samalla terveydenhoitajalla lapsen synnyttyä. Myös työntekijät ovat olleet tyytyväisiä kokonaisuuden hoitamiseen. Asioista, jotka ovat nousseet esille äitiysneuvolassa, on ollut luontevaa jatkaa lastenneuvolassa. Osa lääkäreistä työskentelee sekä äitiys- että lastenneuvolassa, jolloin myös työparityöskentelyn osalta on päästy joustavampaan toimintaan. Lähetteet TYKSiin eivät ole lisääntyneet yhdistettyä työtä tekevissä neuvoloissa. Kaikilta osin tämän kokonaisuuden toteuttaminen ei tule onnistumaan, koska Turussa on paljon pieniä alakouluja (38) ja terveydenhoitajaresurssit joudutaan jakamaan palvelemaan koko ehkäisevää terveydenhuoltoa. Tästä johtuen joidenkin hoitajien vastuualueeksi jää pelkkä äitiysneuvola ja he tekevät kiinteää yhteistyötä lastenneuvolaa ja alakoulua tekevän terveydenhoitajan kanssa.

Turun lapsi- ja nuorisotutkimuskeskuksen Hyvän kasvun avaimet -tutkimuksessa Miia Tuominen (väitöskirjatutkija, Turun AMK) on todennut, että yhdistetyn äitiys- ja lastenneuvolan asiakkaat saavat enemmän neuvolan terveydenhoitajan tekemiä kotikäyntejä erillisen äitiysneuvolan asiakkaisiin verrattuna. Tutkimuksesta on myös raportoitu yhdistetyn äitiys- ja lastenneuvolan käyttäjien olevan tyytyväisempiä palveluihin kuin erillisten neuvoloiden käyttäjät. Tuomisen tutkimustuloksia on hyödynnetty THL:n äitiysneuvolasuositusten valmistelussa.

Myöskään sairaanhoitopiiristä ei ole tullut valituksia, että äitiyspoliklinikalle olisi ohjautunut Turun eri neuvoloista raskaana olevia liian helposti tai että työntekijät olisivat saattaneet odottavan äidin ja syntymättömän lapsen vaaraan osaamattomuudellaan (19.4.2012,Turun neuvoloiden yhdennetty työ ylilääkäri S. Grenman, os yl. U Ekblad, yh M Kauppila). 

Esityksen vaikutukset

Asiakasvaikutukset

Neuvolan yhdistetty ei heikennä potilasturvallisuutta. Asiakastyötä voidaan tehdä eriytettyä työmallia perhekeskeisemmin. Neuvolan palvelujen saatavuus paranee hieman, koska kysynnän muutoksiin on helpompi reagoida. Asiakastyytyväisyys paranee.

Henkilöstövaikutukset

Yhdistetty työ mahdollistaa työkuorman tasaamisen ja henkilöstöresurssin tehokkaan käytön. Henkilökunnan koulutustarpeet on jo nykyisellään huomioitu. Yhdistettyä työtä tekevät terveydenhoitajat ovat olleet toimintatapaan tyytyväisiä.

Kustannusvaikutukset

Yhdistetyn työn laajentaminen voidaan toteuttaa kustannusneutraalisti. Äitiys- ja lastenneuvolan työn jatkuminen eriytettynä tuo paineita henkilöstölisäykseen ja palkkakustannuksen kasvuun.

Lisäksi toteamme, että äitiys- ja lastenneuvolan yhdistetty työ vastaa paremmin terveydenhuoltolakia (15 §) ja nykyistä neuvola-asetusta (338/2011), joissa korostetaan vanhemman ja perheen hyvinvoinnin tukemista, lapsen ja perheen erityisen tuen ja tutkimusten tarpeen varhaista tunnistamista ja tarvittaessa tutkimuksiin tai hoitoon ohjausta.

Ehdotamme, että sosiaali- ja terveyslautakunta merkitsee tiedoksi ehkäisevän terveydenhuollon yhdistetyn neuvolatyön laajentamisen.

Toimialajohtaja Riitta Liuksa 14.11.2013:

EhdotusSosiaali- ja terveyslautakunta merkitsee tiedoksi ehkäisevän terveydenhuollon yhdistetyn neuvolatyön laajentamisen.

PäätösSosiaali- ja terveyslautakunta palautti asian Karlssonin ehdotuksesta Rosenlöfin kannattamana yksimielisesti.